Les objectifs de la réforme porteraient notamment sur une meilleure couverture des besoins à domicile, sur une prise en charge plus juste en établissement et plus équitable sur le territoire ainsi que sur un meilleur partage entre la solidarité nationale et les contributions privées. Dans l'article "Quelle réforme pour le cinquième risque ?" paru dans Regards sur l'actualité n°366 (décembre 2010 La Documentation française), Stéphane le Bouler détaille les orientations que pourrait prendre une réforme sur la dépendance :

Maintien à domicile …

« La réforme de la prise en charge de la dépendance doit permettre aujourd'hui de progresser dans plusieurs directions en ce qui concerne l'aide à domicile :

- L'homogénéisation des pratiques d'évaluation individualisée des besoins et de construction des plans d'aide est un objectif important. Les enseignements développés au fil des ans et dans le domaine de la PCH (Prestation de compensation du handicap, ndlR) doivent être ici capitalisés, le rôle de l'opérateur national est essentiel ;
 - Certains besoins mal couverts dans le régime APA actuel doivent être spécifiquement reconnus : c'est le cas des personnes isolées et des malades d'Alzheimer.
 -Les aides techniques et l'adaptation du logement aux contraintes de la perte d'autonomie doivent être mieux reconnues. » [...]

…ou bien placement en établissement

Infirmière réconfortant un malade à l'Hôpital Cochin à Paris

Infirmière réconfortant un malade à l'Hôpital Cochin à Paris.

Photo : Leonardo Antoniadis © La Documentation française

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« Donner la priorité à un soutien à domicile de qualité ne doit pas conduire à négliger la qualité et l'équité de la prise en charge en établissement. [...] La réforme devrait être l'occasion d'opérer une opportune mise à plat, dans le sens de la simplification et de la justice :

  •  en poursuivant la rénovation de la tarification des établissements pour mieux reconnaître la charge en soins d'une part et définir un périmètre de prise en charge conventionnelle par la Sécurité sociale, fusionnant les anciennes sections dépendance et hébergement d'autre part ;
  •  en créant une allocation d'hébergement en établissement, fusionnant des ressources dispersées jusque-là (APA en établissement, aide sociale à l'hébergement (ASH), allocations logement, aides fiscales), de façon à mieux ajuster les tarifs aux ressources des personnes hébergées ;
  •  en mettant en place un dispositif robuste de régulation des tarifs conventionnels pratiqués en établissement, par exemple sous l'égide du tarificateur départemental – le Conseil général -, intéressé à la surveillance des restes à charge sur l'essentiel du parc d'établissements. » [...]

« Si le partage solidarité nationale/solidarité départementale est l'objectif d'âpres discussions quant à la répartition des charges, le cofinancement ne semblait pas contesté. Il est possible que la loi HPST (loi Hôpital, patients, santé, territoire, ndlR), la réforme territoriale en discussion, la réforme de la fiscalité locale mais surtout les projets de réforme qui pourraient mettre à terme l'APA en extinction, changent la donne.
 Les réformes à venir doivent donc concourir à réduire ces disparités territoriales (interrégionales, interdépartementales ou infradépartementales). »

Recours à l'assurance privée.

Distribution de repas aux personnes âgées

Distribution de repas aux personnes âgées.

Photo : Dany Vienney © La Documentation française

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Par ailleurs, si l'on s'interroge sur l'articulation entre financements public et privé, il est utile de rappeler que la prise en charge familiale est quantitativement très importante en France : à domicile, plus de 8 personnes dépendantes sur 10 reçoivent, de leur entourage familial, une aide pour la réalisation des activités quotidiennes. Toutefois, si l'aide familiale est moins coûteuse pour les budgets publics que l'aide professionnelle subventionnée qui s'y substitue, la solidarité familiale ne peut pas constituer la seule alternative au financement public de la prise en charge, car elle ne permet pas d'assurer contre le risque de dépendance. En effet, plus de 10 % des personnes âgées sont sans entourage familial au moment où la dépendance survient. Comme le développent Agnès Gramain, professeur de sciences économiques, BETA (CNRS, Nancy Universités) et Jérôme Wittwer, professeur de sciences économiques (LEDA (Université Paris-Dauphine) dans leur article "Prise en charge des personnes âgées dépendantes : quels enjeux économiques ? " paru dans le même numéro de la revue Regards sur l'actualité, le recours à l'assurance privée doit être envisagée :

« Contrairement à la solidarité familiale, le recours aux assureurs privés offre, a priori, une véritable alternative assurantielle au financement public des coûts induits par la dépendance. [...]
 Deux schémas très différents peuvent être envisagés. Tout d'abord, instituer une obligation de s'assurer contre la dépendance auprès des assureurs privés, comme c'est le cas pour l'assurance automobile en France. Les caractéristiques du risque de dépendance impliqueraient alors une forte intervention publique : à tout le moins, fixation d'un contrat d'assurance type et péréquation des primes, comme pour le risque maladie en Suisse ou aux Pays Bas. [...]

La seconde option consisterait à confier aux assureurs privés un rôle facultatif, en complément d'un financement public. Cette seconde option a en général un inconvénient majeur : elle confronte les assureurs privés au phénomène de sélection adverse. Les données empiriques disponibles montrent néanmoins que les personnes qui choisissent de s'assurer, lorsque l'assurance est facultative, ont un risque plus faible que la moyenne. »

Mis à jour le 19/05/2011

 

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