L'accès aux soins et la qualité du système de santé

Le droit à la protection de la santé

Le droit à la protection de la santé est reconnu par le Préambule de la Constitution de 1946.

Le premier droit de la personne malade est de pouvoir accéder aux soins que son état nécessite, quels que soient ses revenus ; ce sont les principes d'égal accès aux soins et de libre accès aux soins garantis aux usagers par le système de protection sociale mis en place en 1945 et fondé sur la solidarité. Tous les acteurs de santé - les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes de prévention ou de soins, les autorités sanitaires - doivent employer tous les moyens à leur disposition pour le mettre en œuvre au bénéfice de toute personne.

© La Documentation française. Photo : Leonardo Antoniadis

Ainsi, le Code de la santé publique impose aux établissements assurant le service public hospitalier d'être en mesure d'accueillir les patients de jour et de nuit, éventuellement en urgence, ou d'assurer leur admission dans un autre établissement de santé.

La loi du 4 mars 2002 a inscrit ce droit dans un chapitre préliminaire du Code de la santé publique.

Par ailleurs, d'après un décret du 26 avril 2002, les condamnés dont "il est établi qu'ils sont atteints d'une pathologie engageant le pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention" peuvent voir leur peine suspendue.

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Le droit de recevoir les soins les plus appropriés, le droit à la sécurité sanitaire et à la continuité des soins

Le droit d'accéder aux soins les plus appropriés à l'état de la personne implique la recherche systématique du meilleur traitement dont l'efficacité est reconnue par rapport aux risques encourus, tout en rappelant l'obligation de sécurité qui s'impose à tout fournisseur de produit. L'accès doit tenir compte des circonstances, notamment d'urgence, et concerne les thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue.
Le Code de déontologie médicale indique : "Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée".
Les établissements de santé doivent veiller à la continuité des soins.

Le Code de santé publique donne une valeur légale au principe de proportionnalité entre le bénéfice et le risque thérapeutiques. "Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, faire courir [au malade] des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté".

Le droit au respect de la dignité

Le droit au respect de la personne et de son intimité est inscrit dans le titre VII de la charte du patient hospitalisé de 1995 qui précise que : "Le respect de l'intimité du patient doit être préservé lors des soins, des toilettes, des consultations et des visites médicales, des traitements pré et post-opératoires, des radiographies, des brancardages et à tout moment de son séjour hospitalier. La personne hospitalisée est traitée avec égards et ne doit pas souffrir de propos et d'attitudes équivoques de la part du personnel".

Dans les situations de fin de vie ou de traitements particulièrement lourds par exemple, la vigilance s'impose particulièrement pour des personnes vulnérables, affaiblies par la maladie. L'article 2 du Code de déontologie médicale précise ainsi que : "Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort".

Le Code de la santé publique conforte ce droit à la dignité auquel le Conseil constitutionnel a reconnu une valeur constitutionnelle (décision n° 94-343/344 DC du 27 juillet 1994 - Loi relative au respect du corps humain et loi relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal)

Ce droit au respect de la dignité passe aussi par la réaffirmation du droit au traitement de la douleur. Jusqu'à récemment, la prise en compte de la douleur paraissait insuffisante en France, tandis que la Grande-Bretagne par exemple, fait figure de précurseur en la matière. La douleur des tout-petits et des personnes en fin de vie n'était pas toujours prise en compte.
Un plan triennal de lutte contre la douleur a été mis en place en 1998. En 2001, une centaine de structures de lutte contre la douleur chronique rebelle ont été créées, mais la moitié des départements ne disposent encore d'aucune consultation douleur. L'accès aux antalgiques a été facilité et la formation des professionnels de santé renforcée.
Un nouveau programme pluriannuel (2002-2005), doté d'un budget de 11,13 millions d'euros est en cours. Il est centré sur la prévention et le traitement de la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie, une meilleure prise en charge de la douleur de l'enfant, la reconnaissance et le traitement de la douleur.

Plusieurs textes font référence au droit au traitement de la douleur :
- ainsi, la prise en charge de la douleur est une des missions des établissements de santé : "les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent (...)" (article L 1112-4 du Code de la santé publique) ;
- la charte du patient hospitalisé de 1995, titre II : "Au cours de ces traitements et ces soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent et intégrer ces moyens dans son projet d'établissement (...). L'évolution des connaissances scientifiques et techniques permet d'apporter, dans la quasi-totalité des cas, une réponse aux douleurs, qu'elles soient chroniques ou non, qu'elles soient ressenties par des enfants, des adultes ou des personnes en fin de vie" ;
- l'article 37 du Code de déontologie médicale précise : "en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique" (la version de 1979 évoquait seulement l'apaisement de la douleur).
- la circulaire n° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë dans les services hospitaliers et notamment dans les services d'urgence, en privilégiant le travail d'équipe.

L'article L 1110-5 nouveau du Code de la santé publique affirme le droit à une prise en charge de la douleur "en toutes circonstances".

Le droit des personnes malades d'accéder à des soins palliatifs participe aussi du respect de la dignité. C'est un véritable droit de la personne ayant recours au service public hospitalier que reconnaissent plusieurs textes :
- le Code de la santé publique, les établissements de santé assurant le service public hospitalier "dispensent aux patients les soins préventifs, curatifs et palliatifs que requiert leur état (...)";
- la charte du patient hospitalisé, titre II, prévoit que "lorsque des personnes sont parvenues au terme de leur existence, elles reçoivent des soins d'accompagnement qui répondent à leurs besoins spécifiques";
- la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs dispose que  : "Toute personne malade dont l'état le requiert a droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement" (Code de la santé publique). Des bénévoles, formés à l'accompagnement, peuvent apporter leur concours à l'équipe de soins, sous condition de l'accord du malade et de ses proches et de ne pas interférer avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux.

Le Code de santé publique affirme que "Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort".

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La protection contre les discriminations

Les établissements de santé qui assurent le service public hospitalier accueillent toutes les personnes, quels que soient leur origine, leur sexe, leur situation de famille, leur âge, leur état de santé, leur handicap, leurs opinions politiques, syndicales, philosophiques ou religieuses, leur nationalité (y compris les étrangers en situation irrégulière).
La non-discrimination concerne l'accès à la santé, à la prévention et aux soins.
Selon le Code de déontologie médicale, "Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard (...)".

Le principe de non-discrimination est inscrit dans le chapitre préliminaire du Code de santé publique : "Aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins".
Le principe est élargi aux caractéristiques génétiques par le Code civil : "Nul ne peut faire l'objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques". Des risques nouveaux de discrimination et d'atteintes aux droits de la personne tenant aux progrès de la génétique existent, avec les progrès de la médecine prédictive par exemple. Ces discriminations sont désormais punies par le Code pénal.

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Le respect de la vie privée et le secret médical

Le respect de la vie privée : un malade hospitalisé peut demander à ce que sa présence ne soit pas divulguée ; les toxicomanes se présentant spontanément dans un établissement hospitalier pour y être traités peuvent demander l'anonymat ; lors d'un accouchement, la mère peut demander que le secret de son admission et de son identité soient préservés (art. 341-1 du Code civil).
La chambre d'hôpital est assimilable à un domicile privé. L'accès des journalistes à l'hôpital n'est possible qu'avec l'accord du directeur qui doit veiller au respect de la vie privée de tout patient et de son intimité (voir aussi titre VIII de la charte du patient hospitalisé).

Le respect du secret médical (protection des données personnelles) ne peut être écarté que dans les cas prévus par la loi. Le secret médical n'est pas opposable au patient (circulaire du 6 mai 1995). Il ne cesse pas à la mort du malade. Les établissements de santé doivent garantir la confidentialité des informations qu'ils détiennent sur leurs patients.

Le Code de la santé publique consacre le droit du malade à décider de l'usage des informations le concernant (il peut donc s'opposer à leur transmission) et n'autorise que de rares cas de partage du secret médical. Les conditions dans lesquelles les informations médicales peuvent être transmises à des tiers sont rigoureusement encadrées et des sanctions prévues.
La loi prend en compte les problèmes nouveaux posés par le développement des échanges électroniques de données personnelles de santé entre professionnels (traitement informatique des données, développement de l'internet, etc.).
Par ailleurs, en cas de maladie grave et pour favoriser l'accompagnement du malade, la loi reconnaît la nécessité d'une information des proches ou de la personne de confiance désignée par le malade, sous réserve qu'il ne s'y oppose pas.

Certains mineurs, en rupture familiale ou dans des situations de crainte ou de violence, en ne voulant pas révéler leur état de santé à leurs parents (par exemple en cas de séropositivité, de toxicomanie ...), peuvent refuser des traitements dont ils ont besoin. Le Code de la santé publique prévoit, par dérogation au Code civil, que le médecin pourra intervenir sans l'autorisation parentale pour sauvegarder la santé du mineur.

Le droit de recevoir les soins les plus appropriés, le droit à la sécurité sanitaire et à la continuité des soins

Le droit d'accéder aux soins les plus appropriés à l'état de la personne implique la recherche systématique du meilleur traitement dont l'efficacité est reconnue par rapport aux risques encourus, tout en rappelant l'obligation de sécurité qui s'impose à tout fournisseur de produit. L'accès doit tenir compte des circonstances, notamment d'urgence, et concerne les thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue.
Le Code de déontologie médicale indique : "Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée".
Les établissements de santé doivent veiller à la continuité des soin.

Le Code de santé publique donne une valeur légale au principe de proportionnalité entre le bénéfice et le risque thérapeutiques. "Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, faire courir [au malade] des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté".

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