1 - L’allongement de l’espérance de vie

Soins à domicile pour une personne âgée

Soins à domicile pour une personne âgée.

Photo : Samuel Bollendorff/L'Oeil Public © La Documentation française

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Plus de 16 000 Français dépassent en 2007 le seuil des 100 ans ; ils pourraient être 120 000 en 2050, dont une forte majorité de femmes... Aujourd’hui, l’espérance de vie à la naissance (ou durée de vie moyenne) est de 77 ans pour les hommes et de 84 ans pour les femmes, et elle augmente de deux ou trois mois par an.

Autres chiffres : pour une population totale de près de 63 millions de personnes, on compte en France environ 13 millions de grands-parents, 2 millions d’arrière-grands-parents et 30 000 arrière-arrière-grands-parents.

En 1950, l’espérance de vie moyenne dans les pays développés se situait autour de 66 ans. Comment expliquer un tel allongement de la durée de vie ? Sans doute parce que dans ces mêmes pays « riches » on se nourrit mieux qu’autrefois, que l’hygiène y est meilleure et que les maladies infectieuses ont fortement reculé, touchant aujourd’hui plutôt les jeunes enfants que les personnes âgées, bien mieux soignées que par le passé.

Vieillissement de la population

Le pourcentage des personnes du troisième âge (60 ans et plus) dans la population en 2007 est de l’ordre de 22 %. Vers 2050, la France pourrait compter (selon les démographes) environ 20 millions de personnes de plus de 60 ans, dont la moitié de 75 ans et plus, soit près du tiers de la population d’alors. L’âge médian (l’âge au-dessous duquel se trouve la moitié de la population) passerait de 37,6 à 45,2 ans, phénomène commun à tous les pays développés.

Bouleversement du paysage familial

On ne passera sans doute pas d’une société à deux générations à une société à quatre générations car l’écart entre celles-ci s’accroît ; on devient aujourd’hui bien plus souvent grand-parent vers 60 ans, voire plus, qu’à 50. Les familles, en revanche, sont plus complètes et plus homogènes (faible proportion d’enfants orphelins, âge moyen plus élevé au décès d’un parent, etc.). D’un point de vue économique, on constate une augmentation importante de l’âge à l’héritage (on hérite de son père en moyenne à 41 ans, pour 28 ans au XIXe siècle), ce qui contribue aux difficultés d’établissement des jeunes générations.

L'avenir des retraites en question

Dans le système français de retraites par répartition, il doit y avoir en principe un équilibre entre les recettes, alimentées par les cotisations des personnes qui travaillent, et les dépenses constituées par les pensions de retraite. Cet équilibre est fortement menacé : en 2005, il n'y avait plus en France que 195 cotisants pour 100 retraités, du fait d'un ensemble de facteurs dont le chômage, la faible activité des femmes avant les années 1970, l'âge de la retraite à 60 ans, l'entrée tardive des jeunes dans la vie active, etc. Dans les 25 ans à venir la situation risque de s'aggraver, si ces différents facteurs sont toujours réunis, et la France pourrait avoir alors deux retraités pour trois actifs...

Le coût de la santé des personnes âgées

Le vieillissement de la population provoque inéluctablement l'augmentation de la consommation de soins et de médicaments, donc de dépenses de santé. Selon certaines hypothèses, il y aurait entre 2000 et 2050 une croissance de 40 % de la dépense de santé due uniquement au vieillissement et le budget de la santé finirait par représenter le tiers du PIB... Ce qui signifierait sans doute la fin de l'État-providence. D'un point de vue médical, il semble donc urgent de développer les recherches qui permettraient de prévenir, voire d'empêcher, une telle croissance des coûts liés à une durée de vie plus longue.

2 - Natalité : l’exception française

Maternité de Versailles (Yvelines)

Maternité de Versailles (Yvelines).

Photo : Samuel Bollendorff/L'Oeil Public © La Documentation française

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En 2006, la France devient le premier pays d’Europe en matière de fécondité, devançant l’Irlande pour la première fois. Avec un taux de fécondité de 2 enfants par femme, la France retrouve une situation proche des années 1960, après une longue parenthèse durant laquelle le simple renouvellement des générations n’était plus assuré. Un creux avait d’ailleurs été atteint au milieu des années 1990 avec un taux de 1,65.

Certes, partout en Europe, on observe une reprise de la fécondité mais celle-ci demeure toujours à des niveaux très faibles dans des pays comme la Pologne (1,23 enfant par femme), l’Italie (1,33) ou l’Allemagne (1,37), pays où les femmes doivent bien souvent choisir entre activité professionnelle et maternité.

Une double exception française

En réalité, il s’agit d’une double exception pour la France en Europe car au maintien d’une forte fécondité s’ajoute une importante activité professionnelle des femmes. La France se caractérise en effet par des taux de fécondité élevés et une forte implication des femmes dans la vie active avec un taux d’activité de 80 % pour les femmes de 25 à 49 ans. De plus, cette conciliation entre maternité et activité s’opère sans un recours massif au travail à temps partiel comme au Royaume-Uni ou aux Pays-Bas (où 75 % des femmes actives sont à temps partiel). Il est vrai que les taux d’activité diminuent en France avec le nombre d’enfants (60 % avec deux enfants et 37 % avec plus de trois enfants).

L’emploi n’empêche pas d’avoir des enfants, il est même possible qu’il crée les conditions favorables, économiques notamment, pour une meilleure fécondité, d’autant que la France mène depuis longtemps une politique familiale originale qui se décline sur plusieurs fronts : développement important des crèches qui, avec 320 000 places en 2005, n’accueillent encore qu’un enfant sur dix ; accueil de tous les enfants en classes maternelles à 3 ans, voire dès 2 ans ; prestations familiales versées aux parents ; avantages fiscaux liés à la présence d’enfants, avec le quotient familial ; revalorisation des métiers de la petite enfance avec les assistantes maternelles ; développement des congés parentaux.

Un nouveau baby-boom ?

Le baby-boom, c'est-à-dire l'augmentation importante de la natalité comme l'ont connue les pays industrialisés entre 1945 et 1975, serait-il de retour ? La France, avec 830 000 naissances en 2006 (contre 530 000 décès) est le pays d'Europe où il naît le plus d'enfants et l'un des rares pays où l'augmentation de la population n'est pas assurée par l'immigration. Si la population française était aussi nombreuse en 1945 qu'en 1900 (autour de 41 millions d'habitants), elle comprend en 2006 plus de 64 millions de Français.

Mais il ne faut pas se réjouir trop tôt de l’importance de ces naissances car elle s’explique surtout par le fait que les mères appartiennent aux générations nombreuses du baby-boom. Or les femmes en âge d’avoir des enfants dans les trente prochaines années sont déjà nées et elles sont moins nombreuses que leurs mères. Ainsi, autour de 2050, les naissances et les décès devraient s’équilibrer.

La formidable vitalité démographique de la France est pourtant un atout même s’il convient de réfléchir aux conditions d’accueil de 10 millions d’habitants supplémentaires en France dans les trente années à venir.

3 - La santé

Une intervention cardiaque à l’hôpital de Rennes (Ille-et-Vilaine)

Une intervention cardiaque à l’hôpital de Rennes (Ille-et-Vilaine).

Photo : Philippe Graffion/Photologo © La Documentation française

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Les principaux indicateurs mesurant l'état sanitaire d'une population permettent d'affirmer que la France dispose de l'un des meilleurs système de santé au monde. Ainsi le taux de mortalité infantile est-il passé de 51,9 décès pour mille en 1950 à 6 décès pour mille en 1994 pour tomber à 4,1 pour mille en 2004. L'espérance de vie continue de progresser pour les hommes comme pour les femmes, s'allongeant de dix ans au cours des quarante-cinq dernières années pour atteindre 77 ans pour les hommes et 84 ans pour les femmes.

Ces performances du système français de santé s’expliquent par la reconnaissance progressive d’un droit véritable à la santé pour tous dont le coût croissant va imposer des arbitrages difficiles.

Un droit...

La Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs » (préambule de la Constitution de 1946). L'accès aux services de santé a connu un progrès décisif avec la création de la Sécurité sociale pour les travailleurs par une ordonnance du 19 octobre 1945. Plusieurs lois (1946, 1975, 1978) l'étendront à toute la population, en dernier lieu celle de 1999 créant la couverture maladie universelle (CMU).

Au-delà du seul aspect financier, une loi du 4 mars 2002 « relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé » a profondément modifié les rapports malades/médecins : droit du malade à accéder à son dossier médical, à refuser un traitement, à bénéficier de soins antidouleur ; indemnisation des victimes de l'aléa médical, entrée des associations d'usagers dans les organes de contrôle du système hospitalier.

... qui a un coût

Au fil des ans, les dépenses de santé n’ont cessé de croître. Les causes en sont l’augmentation de la population et son vieillissement, la propension croissante à consulter et les progrès des techniques médicales. Parallèlement, les recettes provenant des cotisations se réduisent en cas de ralentissement de l’économie.

Parmi les mesures prises pour tenter d’y remédier, citons la création en 1990 de la cotisation sociale généralisée (CSG), puis, en 1996, dans le cadre du « plan Juppé », de la « contribution pour le remboursement de la dette sociale » (CRDS). La loi organique du 22 juillet 1996 relative au financement de la Sécurité sociale crée un outil d’encadrement des dépenses, l’Objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Le système de santé à la croisée des chemins

Ces mesures n’ont pas suffi à supprimer le déficit de l’assurance maladie. En outre, elles ont souvent suscité des critiques quant à la réduction des moyens des établissements de santé, dont la canicule de 2003 avait révélé la tragique insuffisance.

Aussi une loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie a-t-elle mis l’accent sur la maîtrise médicalisée des moyens de santé. Ses principaux objectifs sont :

  • de réduire le nombre des consultations et la consommation de médicaments ; – de modifier la gouvernance de l’assurance maladie (notamment par la création d’une Haute Autorité de santé) ;
  • de dégager des recettes nouvelles en faisant payer les ménages, les entreprises et l’État.

Ces mesures pourront-elles répondre aux tendances lourdes rappelées plus haut, tout en assurant le droit aux soins ? Les acteurs des établissements publics de santé se voient confrontés à de grandes difficultés pour introduire dans leur gestion une culture managériale qu’ils estiment souvent contradictoire avec leurs missions.

Le déficit de l’assurance maladie était de 8 milliards d’euros en 2005 et de 6,3 milliards d’euros en 2006. L’objectif gouvernemental était de le ramener à moins de 4 milliards d’euros en 2007.

Mis à jour le 07/05/2007

 

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