L'Expérience française des drogues illicites : rapport final de recherche - Rapports publics - La documentation Française

Ensemble d'études tentant de faire le point sur l'etat de la réflexion concernant la validité de la distinction entre drogues licites et drogues illicites et sur la fonction de l'usage des médicaments psychotropes (confort ou usage thérapeutique) ; ces questions sont envisagées sous les angles économiques, sociologiques, comportementaux et du point de vue des politiques de santé publique

SECTION 1

SECTION 2

SECTION 3

INTRODUCTION

QUESTIONS CROISÉES

Alain Ehrenberg *

Cet ouvrage part de l'hypothèse que deux changements globaux ont affecté les domaines des drogues illicites et des médicaments psychotropes au cours des années 80 en France.

1. Le consensus sur l'interdit des drogues illicites s'est érodé parmi les corps professionnels intervenant dans ce domaine. Quelques signes le suggèrent. Le VIH a conduit à l'émergence de politiques de réduction des risques qui mettent en question l'accord sur la prohibition. Les rapports produits ces dernières années en France proposent la légalisation du cannabis et la dépénalisation des usages des autres drogues 1. Par ailleurs, la neurobiologie considère que la distinction entre produits licites et illicites repose sur des bases scientifiques douteuses 2, tandis que recherches de terrain en sciences sociales et enquêtes longitudinales ont montré que la toxicomanie n'est pas le destin inéluctable de ceux qui consomment des drogues, y compris les plus dures comme l'héroïne3. La signification de l'interdit des drogues devient flou.

2. Les limites entre fonctions thérapeutiques et fonctions dites de confort des médicaments psychotropes sont l'objet de vives polémiques : elles ont d'abord porté sur les benzodiazépines (anxiolytiques et hypnotiques), puis sur les antidépresseurs (avec la mise sur le marché d'un nouveau type d'antidépresseur dit inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine - ISRS - aux effets secondaires réduits). Soulage-t-on des détresses sociales ? Soigne-t-on d'«authentiques» pathologies mentales ? Se contente-t-on d'alléger des symptômes-cibles ? L'opinion est-elle bien informée des risques d'usages chroniques de psychotropes ? En tout cas, détournements d'usage, prescriptions mal assurées, demandes de mieux-être psychologiques, etc., ont fait basculé la perception de ces médicaments dans un conflit entre soin, confort et dépendance. L'objet du soin devient incertain.

Le séminaire annuel du Groupement de recherche Psychotropes, Politique, Société4 a voulu interroger quelques aspects de ces transformations en croisant les questions de drogues illicites et de médicaments psychotropes. Ces questions sont traditionnellement abordées séparément en sciences sociales - les sociologues de la drogue ne s'intéressent pas à la sociologie des médicaments, et vice versa - comme dans les politiques publiques - les politiques de lutte contre la drogue et celles de santé mentale sont prises en charge par des organes administratifs différents. Pourtant entre les deux catégories de substances, les frontières ne sont plus nettes, ne l'ont jamais été et ne le seront sans doute pas plus à l'avenir. La raison ne tient évidemment pas au fait qu'il s'agisse à chaque fois

de substances qui ont des effets sur le système nerveux central et modifient en conséquence l'humeur. Autrement dit, la raison relève moins de questions de pharmacologie que d'institutions qui font la part entre ce qui appartient au médical et ce qui en est exclu, d'une part, de types d'usages et de types d'usagers, d'autre part.

Quelques exemples puisés dans cet ouvrage le suggèrent nettement. En Grande-Bretagne, « c'est moins le produit que l'usager qui a conduit à penser les frontières licite/illicite » (Virginia Berridge). L'usage même montre que le médicament a certes pour fonction de guérir, mais il doit aussi « aider à mieux vivre », comme l'indique l'histoire française des médicaments de l'esprit (Olivier Faure). L'ethnologie de la pharmacie familiale dans le bocage normand montre que, pour les consommateurs, l'usage de psychotropes prescrits rencontre la peur d'être pris par le produit : la crainte de la dépendance aux médicaments psychotropes et l'idée que le médicament peut être considérée comme une drogue semblent être un élément central de l'expérience vécue par ces populations (Claudie Haxaire et alii.).Par ailleurs, il existe un consensus en psychopathologie pour affirmer que l'héroïne, et plus généralement les comportement addictifs, constituent bien souvent des tentatives d'automédication. Elles visent en général à alléger des symptômes dépressifs. Ainsi, pour le psychiatre suisse Jean-Jacques Deglon, «la dépression paraît aujourd'hui un facteur capital dans le développement de la pharmacodépendance. Elle entraîne des difficultés considérables dans le traitement de cette affection et explique beaucoup de rechutes. Il importe donc de savoir reconnaître les états dépressifs et de les traiter à bon escient si l'on veut éviter l'échec de la prise en charge des toxicomanes »5. Daniel Bailly, dans une synthèse d'enquêtes épidémiologiques sur les pathologies alimentaires, qui sont globalement considérées par la psychiatrie contemporaine comme des addictions, estime, « au vu des résultats des études familiales, [que] les relations entre troubles du comportement alimentaire, alcoolisme et toxicomanie, pourraient s'établir autour de la dépression. Si les chiffres varient considérablement d'une étude à l'autre en fonction des populations étudiées et de la méthode d'évaluation utilisée, la fréquence de la dépression dans les troubles du comportement alimentaire, l'alcoolisme et la toxicomanie peut être estimée chez les sujets jeunes de 30 à 50 % »6. On peut par ailleurs noter une montée parallèle du souci pour les conduites addictives et les usages dépendants de substances psychoactives, d'une part, et pour la dépression, d'autre part, dans la psychiatrie contemporaine.

Cette introduction voudrait indiquer les lignes directrices de la réflexion portées par les disciplines auxquelles ce séminaire a fait appel : l'histoire, la sociologie, l'ethnologie et l'économie.

En Grande-Bretagne, pays auquel est consacré le texte de Virginia Berridge, l'opium fut à la fois un stimulant largement consommé et une substance fort utilisée en médecine. C'est sa consommation par les pauvres des grandes villes industrielles qui suscita l'inquiétude des pouvoirs publics. Ces usagers furent « le facteur décisif dans l'élaboration de frontières entre usage licite et illicite ». Il fut d'ailleurs extrêmement difficile de faire la

part entre usage médical et non médical tout au long du XIXe siècle. Le vote du National Health Insurance Act en 1911 instaura un contrôle de la part des médecins sur leurs patients et leurs consommations de drogues illicites. La profession médicale réussit, jusqu'aux années 60, à conserver son pouvoir de les prescrire. Nature et place du pouvoir médical, d'une part, type de consommateur, d'autre part, sont les clefs de la définition britannique du problème des drogues. « L'histoire des médicaments psychotropes et celle des opiacés en Grande-Bretagne comportent des similarités mais aussi des différences importantes. La question du contrôle professionnel, et plus spécifiquement de savoir qui contrôle la prescription, en est un thème persistant. [...] Alors que les opiacés étaient passés d'un système de contrôle essentiellement non professionnel à un système de prescription médicale, les barbituriques et les benzodiazépines furent dès le départ presque toujours médicalement prescrits. ».

Olivier Faure montre, sur le cas de la France, que le succès du médicament n'est « pas essentiellement dû à l'efficacité thérapeutique des produits employés, mais plutôt à leur capacité supposée à satisfaire de nouvelles aspirations et à répondre à de nouveaux problèmes ». Ce paradoxe apparent s'explique dans la mesure où un médicament n'est pas seulement un produit ayant une action physiologique, mais un support d'espoir qui entremêle science, magie et commerce. C'est pourquoi son succès «ne résulte pas essentiellement de l'habileté de ses promoteurs ou de l'efficacité de leurs produits, mais plutôt de sa capacité à répondre aux exigences croissantes de la société en matière de santé». Or, ces exigences sont très anciennes. Par ailleurs, ce n'est que très progressivement que la recherche de la guérison s'investira dans le médicament. L'introduction des stimulants comme le café, le thé et le tabac s'intègrent aux remèdes traditionnels : « ces substances facilitent la digestion, contribuent à l'épuration de l'organisme mais elles stimulent aussi les capacités intellectuelles, dissipent les vapeurs, augmentent la vigilance et satisfont ainsi les besoins nouveaux d'individus de plus en plus nombreux (commerçants, administrateurs) voués à des tâches intellectuelles et comptables, confrontés à des négociations réclamant une attention de tous les instants. Au fur et à mesure que se développent les processus d'interdépendance entre individus qui réclament la vigilance constante de chacun, la frontière entre l'aliment et le médicament s'estompe et le spectre d'action de la substance stimulante s'élargit au cerveau ». La médecine française résistera longtemps à la prescription médicamenteuse, et cela pour de multiples raisons : faible enseignement de la thérapeutique et de l'art de prescrire, fabrication et vente qui échappent pendant longtemps au contrôle de la profession pharmaceutique, etc. Mais le paradoxe est que l'offre de médicamentsagréables et efficaces par les épiciers et les droguistes finit par banaliser le médicament. Il sera en quelque sorte imposé, à la fin du XIXe siècle, par les patients à leurs médecins. Comme en Grande-Bretagne, le type d'usager est une clef des rapports au médicament : on s'efforcera pendant longtemps de réduire la consommation des pauvres au nom d'un sens chrétien de la souffrance, d'autant plus que la diminution de la douleur n'est pas un objectif thérapeutique pendant une bonne partie du siècle7. La montée d'une demande thérapeutique liée à l'angoisse (de la maladie vénérienne, de la tuberculose, de la dégénérescence, etc.) fera exploser la demande de médicaments à la fin du XIXe siècle.

Le médicament appartient autant à la médecine qu'à la consommation courante, à la modification des états de conscience qu'à la thérapeutique. L'histoire (Berridge, Faure) et l'ethnologie (comme on le verra avec l'article de Claudie Haxaire et alii.) nous montrent bien ces recoupements et ces distinctions.

Entre le médicament et la drogue, il existe aujourd'hui une molécule bizarre, la méthadone, qui est définie comme un produit de substitution. Son statut curatif fait l'objet d'une tension entre une visée de guérison (sortir de la dépendance) et une visée de substitution proprement dite (diminuer les risques divers associées à l'usage dépendant d'héroïne).

D'une manière générale, la méthadone n'a jamais été considérée par les pays occidentaux comme un médicament analogue aux autres. De plus, en France le produit était inexistant jusqu'en 1994. « Les mots substitution et réduction des risques saturent aujourd'hui le débat sur la politique de santé publique en matière de toxicomanie », écrit France Lert qui retrace l'histoire de la substitution et de la réduction des risques en France. Les actions de santé publique qui se réclament de ces qualificatifs se sont développées en France dans la plus grande confusion. C'est là une spécificité française si l'on compare notre expérience à celle de la Hollande, de la Suisse ou de la Grande-Bretagne où la réduction des risques a été soutenue par une analyse politique globale des problèmes posés par l'héroïne. En France, les changements se sont opérés dans le cadre légal de la loi du 31 décembre 1970 et sans aucune analyse politique d'ensemble précisant objectifs, priorités et stratégies. D'où des incohérences flagrantes : en particulier, la prévention du risque VIH, qui implique de laisser les consommateurs poursuivre leurs pratiques, est contradictoire avec la façon française de voir le traitement qui vise l'abstinence.

Des pratiques de substitution informelles étaient faites par les médecins généralistes sous la pression d'héroïnomanes cherchant des produits de dépannage pour « décrocher » ou gérer leur dépendance : ce fut le rôle joué par la buprénorphine. Autrement dit, c'est la médecine générale, ainsi que les associations de lutte contre le sida, et non l'impulsion étatique qui a inventé la substitution française. Alors que la méthadone a partout été évaluée comme le meilleur traitement de maintenance, il y a en 1997 32 à 34.000 personnes recevant de la buprénorphine (Subutex®) et seulement 6500 de la méthadone, dont 2000 en médecine de ville. Elle est donc secondaire dans la substitution à la française, alors qu'elle est considérée dans les pays étangers comme le meilleur taitement de maintenance.

Deux circulaires organisent la prescription de méthadone. Dans celle du 7 mars 1994, il s'agit moins d'ouvrir une place à la maintenance que de stabiliser les usagers en visant à terme une vie sans dépendance. « En bref, le médicament n'est utilisé ici que comme un instrument d'attraction dans les prises en charge visant la réduction des risques et à ce titre assorti de contraintes centrées sur le contrôle et non sur l'efficacité thérapeutique ». La circulaire du 31 mars 1995 met au premier plan l'insertion dans un processus thérapeutique : la stabilisation y est subordonnée. On peut dire que la notion de

substitution s'est calée dans la définition psychopathologique du problème de la drogue, qui constitue le socle de la politique française depuis le début des années 70. Alors que la démonstration de l'efficacité de la maintenance fait l'objet d'un consensus international, le produit est défini en France comme un moyen pour la prise en charge psychothérapeutique et sociale de l'usager. Le patient toxicomane est un patient d'exception : les contraintes qui s'exercent sur lui sont beaucoup plus lourdes que pour n'importe quelle autre pathologie. La substitution à la française n'a donc pas intégré l'idée de maintenance. « Ainsi, sans nier les risques de détournement ou d'abus, sans doute serait-il utile d'examiner les règles imposées aux traitements des toxicomanes du point de vue de principes généraux et en les comparant à ce qui existe dans d'autres secteurs de la médecine. Il ne viendrait à personne l'idée de soumettre les patients atteints de maladies chroniques à des contrôles ou des contraintes aussi sévères que celles qui existent pour les personnes dépendantes de l'héroïne ». Il est vrai, comme on le verra avec le texte d'Albert Ogien, que ces maladies chroniques ne heurtent en rien le dualisme corps/esprit des modernes. Si les changements sont nets depuis 1996, il est encore difficile de les évaluer. « Il reste à vérifier, conclut France Lert, qu'il ne s'agit pas d'une embellie transitoire ». Quand on sait l'absence traditionnelle de la santé publique dans le sytème sanitaire français8, il n'est guère étonnant qu'un domaine aussi délicat moralement que la drogue caricature cette absence. La difficulté à élaborer une politique de lutte contre la drogue à partir d'une vision d'ensemble des problèmes est aussi un sous-produit de cette situation.

Guérir, mieux vivre, stimuler le cerveau pour apaiser les angoisses : en quoi les substances psychoactives ont-elles une spécificité dans l'univers thérapeutique ? Un problème à la fois conceptuel et pratique se pose : peut-on assimiler médicament, drogue, voire alcool, en considérant finalement qu'il y a là surtout de l'arbitraire culturel ou de sombres stratégies de disqualification de certaines populations ? C'est la question à laquelle s'efforce de répondre Albert Ogien : « A ceux qui défendent cette analogie, on peut objecter que les mots alcool, médicament et drogue persévèrent à exister dans notre vocabulaire, et que nous les employons rarement comme synonymes », écrit-il. « Pourquoi, ajoute-t-il, l'idée d'une pilule du bonheur nous paraît-elle aussi insupportable que celle de la liberté de l'usage de drogues ? Tout bien pesé, telle est la question que nous pose la notion de substitution, lorsqu'elle s'applique à la consommation de substances stupéfiantes ». A l'argument d'une partie des promoteurs de la réduction des risques qui assimilent drogues illicites, médicaments psychotropes et alcool en considérant ces deux dernières catégories comme des «drogues légales », Ogien pose une question : pourquoi le sens commun résiste-t-il à cette assimilation ? Pourquoi ne pouvons-nous pas nous empêcher de distinguer le cannabis de l'alcool ou l'antidépresseur de l'opium ? Au fond, la drogue est une question de grammaire, c'est-à-dire de règle d'usage. Si le sens commun se refuse à considérer comme des synonymes nos trois genres de substances psychoactives, c'est que nous croyons aux idées d'intégrité de la personne humaine, d'autonomie de la volonté et de naturel opposé à l'artificiel. Les modernes sont anthropologiquement dualistes : l'esprit. l'âme, l'intériorité, c'est cela qui définit le vivant humain par rapport au vivant animal. Si ce

n'était pas le cas, ils n'auraient pas si peur de l'homme artificiel. C'est sans doute pour cette raison que le patient toxicomane n'est pas un patient comme un autre (France Lert) et que « l'usage de drogues demeure un phénomène dont nous sommes incapable de penser la normalité » (Albert Ogien). L'artifice met en cause la croyance dans le dualisme corps/esprit, il met fin à notre idée d'humanité. Du moins quand il ne s'agit pas de pathologie mentale nettement marquée : personne n'aurait en effet l'idée d'affirmer qu'un schizophrène sous neuroleptiques est assimilable à un héroïnomane. Au contraire, le psychotrope réduit son anormalité, le réintègre dans un monde plus humain en le rendant accessible à la communication. Reste un problème : qui nous dit que la grammaire ne va pas changer ? Une histoire des rapports entre l'esprit et le corps dans l'Occident moderne permettrait d'avancer dans cette question de fond.

Les quatre articles suivant forment un bloc composé de parties complémentaires : ethnologie des rapports que les gens entretiennent avec les produits dans leur vie quotidienne (Claudie Haxaire et alii.), sociologie de la relation thérapeutique dans la psychiatrie de secteur (Anne Biadi-Imhof), sociologie quantitative de la consommation chronique de psychotropes (Philippe Le Moigne), analyse économique de la dépression (Claude Le Pen).

L'enquête de Claudie Haxaire etalii. confirme quelques aspects de cette grammaire. Cette enquête montre que la connotation dépendance, qui est essentielle à la drogue, affecte profondément le rapport des gens aux psychotropes. Car c'est toujours le statut de l'humain qui est en jeu à travers l'action d'une substance sur l'esprit. « C'était pas comme une drogue si vous voulez mais enfin... », cette phrase d'une patiente sous anxiolytique, qui donne son titre au texte, nous conduit aux rapports contradictoires que tout un chacun entretient avec les médicaments psychotropes. On retrouve dans l'expérience ordinaire ce dualisme profond des modernes : leur grammaire a les plus grandes difficultés à intégrer l'artificialisation de l'esprit (Albert Ogien), les contradictions de l'action publique sont prises dans l'impossibilité politique d'accepter le développement de programmes de maintenance (France Lert), les gens ordinaires parlent de la peur d'être pris, de la crainte de basculer dans la dépendance, mais aussi d'altération d'états de conscience (Claudie Haxaire et alii.). Notre idée de liberté est bien en jeu dans les difficultés à analyser les questions de drogues illicites comme de médicaments psychotropes.

« Drogue s'emploie [...], écrivent par exemple les auteurs, lorsqu'un médicament induit un état inhabituel de surexcitation ou d'endormissement ». Avec cette enquête par entretiens sur la pharmacie familiale dans le bocage normand, nous glissons vers l'univers de la pathologie mentale : la dépression. L'analyse du discours montre que la dépression populaire n'est pas exactement celle que l'on rencontre dans les classifications internationales, les traités psychiatriques ou les études standards qui peuplent la littérature spécialisée avec ses TOC (troubles obsessionnels-compulsifs), ses dysthymies, ses troubles bipolaires et ses comorbidités diverses : ici les nerfs sont en jeu, mais aussi la boisson, le suicide, la folie. Les gens qui parlent d'une épisode dépressif au passé ne se

souviennent plus du médicament qu'ils ont consommé. « Plus qu'autour de maladie, le monde lexical où dépressif apparaît se construit autour des termes de parenté ou de voisinage, des liens d'entraides, des relations sociales. Les verbes indiquant les actions ou la façon dont les relations sociales se construisent, ainsi que le nom correspondant, sont abondants et significativement liés (aide, aider, parler,venir, connaître, entraider...) ». Ces maux ne sont pas énoncés en référence à des médicaments qui ont allégé des symptômes ou ont fait du bien, « car ils semblent requérir une réactivation du lien social », de la demande d'écoute, de paroles, de relations sociales. La réticence à consommer est donc forte : la peur de la dépendance conduit à ne consommer que si l'on en peut plus. Il y a là des éléments montrant que la «médicalisation de l'existence »9 se heurte à des résistances en tout genre que la recherche en sciences sociales devrait explorer plus systématiquement10 : demandes de remèdes pour mieux vivre et peur de ces mêmes remèdes forment un couple indestructible. Ce texte nous suggère ainsi une piste à explorer : établir des parallèles entre les pratiques d'autorégulation des consommateurs d'héroïne et celles des consommateurs ou des patients auxquels on a prescrit un médicament.

Avec Anne Biadi-Imhof, nous entrons dans la relation thérapeutique à partir d'une enquête sur la psychiatrie de secteur. L'auteur cherche « à mettre en relation [...] les représentations sociales du médicament psychotrope, mais aussi les attentes et les usages qui en découlent ». Elle montre que la façon de prescrire et le type de dynamique à l'oeuvre sont essentiels pour l'acceptation ou la non-acceptation du médicament comme pour son efficacité ou sa non-efficacité. Anne Biadi-Imhof distingue quatre dynamiques. Dans la première, le malade est client, consommateur et patient, c'est lui qui sollicite le médecin et il attend une réponse immédiate : la réponse médicamenteuse est mal investie, car la demande du patient est peu claire (prise en charge institutionnelle, remède, produit de substitution, etc.). « Cette relation de clientèle est une donnée nouvelle dont la psychiatrie n'est pas coutumière », mais qu'elle est amenée à rencontrer de plus en plus, particulièrement en médecine libérale. Dans la seconde, c'est la société qui, pour des raisons d'ordre public, adresse le malade au médecin et fait le diagnostic de la pathologie pour laquelle le médicament sera prescrit : la dimension relationnelle entre le médecin et le malade est ici réduite au minimum. Dans la troisième, le médecin est le pôle actif initial, la prescription médicamenteuse est organisée dans un projet thérapeutique global : dans la mesure où il s'agit d'un véritable échange, le médicament est bien acceptée et peut même faire desmiracles. Dans la quatrième, c'est l'intervention thérapeutique elle-même qui est le pôle actif. Cela signifie que le patient se présente comme un consommateur qui demande un produit (ou une psychothérapie) pour soulager l'angoisse, l'anxiété, la déprime. Il possède les symptômes en vogue dans la société et le remède a un statut indécis entre le médicament qui soigne et la drogue qui stimule.

L'article de Philippe Le Moigne cherche à soulever l'ensemble des difficultés méthodologique rencontrée par les recherches quantitatives sur les usages des médicaments psychotropes. Ainsi, faut-il employer une grille pharmacologique impliquant que toutes les consommations se trouve dans une régime spécifique ? Faut-il

au contraire employer des classifications sociologiques ? L'auteur a confronté des données recueillies à partir de demandes de remboursements adressés à la Caisse primaire d'assurance maladie avec celles d'un questionnaire auprès de consommateurs dans la région de Rouen. Utilisant les critères de sexe, d'âge, de résidence, de CSP, de chômage, etc., il conclut que « la consommation de médicaments psychotropes reflète point par point l'organisation sociale de la consommation de soins en général ; elle est comme elle surdéterminée par la proximité féminine avec l'appareil médical et surtout par le lien qui noue la vulnérabilité à la structure par âge de la population ». Parmi les résultats de ses enquêtes, soulignons que l'usage chronique de psychotropes suit largement la hiérarchie sociale (les cadres sont moins consommateurs compulsifs que les ouvriers) ; ou encore que le chômage et la précarité ne donnent lieu à consommation importante que s'ils s'accompagnent d'isolement ou de rupture conjugale - ce qui suggère, comme dans le texte de Claudie Haxaire et alii., que tout ce qui touche aux liens et à leurs manques est central en matière de désordre de l'esprit et de souffrance psychique.

L'économiste, comme le sociologue quantitativiste, utilise des données chiffrées, mais sa question concerne moins les déterminants de l'usage de psychotropes que le coût. L'article de Claude Le Pen se demande : combien coûte le déprimé à la société ? Si la réponse à cette question suppose d'abord de compter le nombre de déprimés, ce décompte implique lui-même que la pathologie soit assez précisément définie. Suffit-il de prendre en compte la morbidité déclarée dans des enquêtes ? Faut-il mieux employer des entretiens structurés et utiliser des échelles de dépression ? Quels que soient les désaccords sur la définition du cas et les limites des différents instruments de mesure utilisés par les uns et par les autres, épidémiologistes, statisticiens et économistes estiment que la prévalence de cette pathologie est en augmentation constante. Pour la France, l'augmentation serait de 1 million de personnes entre 1980 et 1991. Pour calculer le coût de la dépression, les économistes distinguent les coûts directs, qui se limitent aux recours aux soins, et les coûts indirects, qui incluent des éléments aussi divers que le suicide, l'absentéisme ou la baisse des capacités productives individuelles. Pour Claude Le Pen, ces estimations sont fragilisées par la multiplicité des hypothèses de départ. De plus, il faut distinguer le coût de la dépression du coût du déprimé. Ce dernier inclut l'état de santé général. Sur ce point, les enquêtes du CREDES indiquent, en France, que le coût de la consommation médicale du déprimé (la dépression elle-même ne comptant que pour 20 %) est le triple de celui du non déprimé11.

Comptant les malades et les coûts, l'économiste est conduit à la question sensible de la surconsommation française de médicaments psychotropes : « Pour expliquer la «surconsommation» on ne peut donc esquiver un certain nombre de questions : pourquoi donc un échantillon de Français répondant au même questionnaire que des Anglais, des Allemands ou des Espagnols apparaissent-ils significativement plus déprimés ? Pourquoi cet état dépressif est-il plus médicalisé ? Pourquoi la prise en charge est-elle plus fréquemment médicamenteuse qu'ailleurs ? Quelle est l'homogénéité des pratiques psychiatriques en Europe ? Retrouve-t-on dans d'autres domaines, cardiologie,

pneumologie, gastroentérologie, rhumatologie, etc., une «chaîne productive » analogue ? Faut-il invoquer des causes locales propres à la psychiatrie où au contraire des causes générales, mettant par exemple en cause le mode de régulation des soins ambulatoire ? ». Claude Le Pen propose une hypothèse sur les polémiques à propos du traitement médicamenteux de la dépression : en France, on insisterait beaucoup plus qu'ailleurs sur les causes sociales de la dépression (chômage, précarité, etc.), ce qui conduit à voir le traitement médicamenteux comme un produit de substitution à des politiques sociales. C'est pourquoi, conclut Le Pen, l'antidépresseur est considéré en France comme«un anesthésiant social »12. Or, un anesthésiant social n'est pas assimilable à un médicament.

Concluons sur ce thème. Anesthésiant social, autre manière de dire la «médicalisation de l'existence» ou le «contrôle chimique» des populations ? En tout cas, la constance de cette inquiétude souligne que la grammaire du médicament de l'esprit se voit retravaillée par la grammaire de la drogue. La polémique sur la dépression n'est pas propre à la France. C'est aux États-Unis qu'elle a connu sa plus grande ampleur. De plus, la mise sur les marché des premiers antidépresseurs à la fin des années 50 n'a entraîné aucun débat - extra-psychiatrique, s'entend. Celui-ci résulte du lancement du Prozac® à la fin des années 80 aux États-Unis et en 1994 en France, à la suite de la traduction du livre de Peter Kramer, Prozac : Le bonheursur ordonnance ? 13. Cette molécule possède une double caractéristique : sa prescription est beaucoup plus simple que celle des antidépresseurs classiques car elle n'a qu'un dosage, elle est donc un produit idéale pour la médecine générale ; les effets secondaires - souvent importants - des antidépresseurs (bouche sèche, tremblements, constipations, nausées, etc.) sont fortement réduits. Réduction des effets secondaires, là est le point central : le confort de ces médicaments a (ou aurait) pour conséquence d'entraîner des prescriptions abusives et des détournements d'usage que ne connaissaient pas les anciens antidépresseurs. Autrement dit, on serait passé d'une prise en charge thérapeutique d'une «authentique» maladie à une gestion à la carte des troubles de l'humeur. Mais qui va décider qu'une personne est «authentiquement» malade ou non ? Qui va décider qu'une souffrance psychique est pathologique, et doit être prise en charge par la médecine, ou normale, et doit être assumée par chacun d'entre nous. Abus et détournements, sans doute, mais par rapport à quels critères ? Nul n'aurait l'idée d'appliquer le qualificatif d'« anesthésiant social» à un antalgique comme l'aspirine, quand bien même ce médicament serait employé pour alléger la plus petite douleur physique, parce que l'aspirine (dont la dose létale est pourtant atteinte beaucoup plus rapidement qu'avec les tranquillisants) ne met pas en jeu le dualisme corps/esprit. La question du sociologue ou de l'historien n'est donc pas d'élaborer les critères définissant une authentique pathologie mentale (cette question doit être débattue par les cliniciens), mais de saisir les transformations des significations de ladite pathologie.

Or, la notion de dépression a connu une extension massive depuis l'invention des antidépresseurs. En effet, jusqu'à cette époque la dépression est un trouble grave de l'humeur caractérisée par une perte global d'élan vital et qui ne peut être soignée que par

une cure d'életro-chocs (découverts en 1938 en Italie, elles se généralisent à partir de 1940 en France) nécessitant, parce que risqués, une hospitalisation. L'invention des antidépresseurs, en diminuant les risques associées aux traitements classiques, a permis la prise en charge de la dépression en ambulatoire, puis (par un jeu de dominos qui reste à décrire) une extension progressive de la dépression vers des symptômes moins handicapants. Autrement dit, on a assisté à un démembrement de la dépression qui se décline de la mélancolie (gravissime) au «trouble dysphorique prémenstruel» (humeur dépressive répétée avant chaque cycle menstruel). Parallèlement, la psychiatrie s'est progressivement souciée de façon croissante de cette pathologie de l'humeur parmi des catégories d'âge (dépression de l'enfant, dépression du sujet âgé) ou dans le cadre de maladies organiques (dépression et douleurs chroniques, dépression et cancer, etc.).

En conséquence, la notion de maladie s'est trouvée relativisée en même temps que le terme de dépression s'est mis à définir des situations psychopathologiques et de souffrance psychique fort disparates. Une des raisons qui a contribué à la ransformation de la dépression en attracter est la difficulté à la définir. Cette difficulté a été le point d'appui à son expansion. Tois textes publiées chacun à une dizaine d'années d'intervalle sont siginificatifs de cette difficulté. Dans un article publié en 1978 sur la biochimie de la dépression, le Dr Moussaoui écrit : « Introduit au début du siècle pour remplacer la mélancolie, le mot dépression est un terme générique vague, recouvrant une multitude de syndromes qu'on peut classer selon la sémiologie, l'évolution, la génétique, la biochimie et la réponse aux diverses thérapeutiques. Chacun de ces groupes peut être divisé sans correspondre pour autant au découpage du groupe suivant. L'hétérogénéité du concept de dépression explique dans une certaine mesure l'hétérogénéité et les contradictions des résultats [des traitements et des études] » 14. « Même dans la langue médicale, écrit le Pr Tatossian en 1985, ce n'est que tardivement que le mot a pris son sens actuel et qu'un regroupement de l'ensemble des humeurs tristes comme «états dépressifs» est devenu possible. [...] Jusqu'avant la seconde guerre mondiale, les traités et les manuels tendent plutôt à utiliser le mot mélancolie assorti d'épithètes péjorantes ou adoucissantes et à faire de la dépression une caractéristique de l'activité intellectuelle ou motrice et surtout une caractéristique quantitative et non qualitative » 15. En introduisant un symposium sur «Les nouveaux champs de la dépression» organisé par l'entreprise pharmaceutique Lilly France en 1995, le Pr Scotto écrit : « Le concept de dépression demeure flou. Et reste valable la formule selon laquelle nous savons de mieux en mieux traiter ... mais de moins en moins ce que nous traitons »16. La psychiatrie contemporaine se trouve ainsi dans la situation paradoxale d'être dans le consensus sur le flou ou l'hétérogénéité de la pathologie et l'incertitude sur l'objet du soin17.

La raison profonde des polémiques que le Prozac® entraîne vient du fait qu'il fait tenir ensemble un espoir et une peur. Le Prozac®est une magie blanche, parce qu'il incarne l'espoir (à la fois démesuré et compréhensible) de se débarrasser de la souffrance psychique. Il est simultanément, et pour cette raison même, une magie noire, parce qu'il incarne la possibilité illimitée d'usiner son intérieur mental, possibilité qui n'existait ni avec l'héroïne - trop dangereuse - ni avec les anciens antidépresseurs - dont les

effets secondaires sont supposés être suffisamment handicapants pour que le patient veuille arrêter le traitement aussitôt l'amélioration ou la cessation des symptômes atteintes. On est donc dans une période où l'artificialisation de l'esprit devient une question très concrète. En effet, la nouvelle génération d'antidépresseurs, dont le Prozac® est l'avant-garde18, étend à toute la société les craintes que les drogues suscitent depuis bien longtemps19. Les fantasmes collectifs et les polémiques confuses qui les accompagnent indiquent que les médicaments psychotropes sont sortis d'un consensus thérapeutique - hors du champ des psychoses, du moins. On oscille entre apologie et dénonciation, ne voyant pas qu'il y a, dans cette affaire, des enjeux anthropologiques qui surgissent de l'effritement de la frontière normal/pathologique. Cet effritement a une conséquence qui fait comprendre les raisons de l'intensité des polémiques dont les antidépresseurs font désormais l'objet : à partir du moment où un médicament de l'esprit sort de la bipolarité normal/pathologique permettant de dire qui est malade et qui ne l'est pas, il bascule dans une autre bipolarité qui le redéfinit comme une drogue : artifice/nature. Le médicament psychotrope est désormais entré dans une question que la drogue pose depuis longtemps : quand finit le sujet ? Car certaines drogues sont jusqu'à présent interdites moins en fonction de leur dangerosité que de la peur, si propre aux modernes, de l'homme artificiel (chez les Incas, l'hallucinogène était un moyen de lire son destin). Une société où les gens prennent continuellement des substances psychoactives est une société où l'on ne sait plus qui est qui. L'enjeu anthropologique du psychotrope aujourd'hui est l'institution de la subjectivité, car les possibilités accrues d'artificialisation de l'esprit conduisent à l'interrogation sur les limites de l'humanité. La polarisation pour/contre ne permet ni de prendre la mesure de la complexité des problème ni d'avancer dans les démarches réflexives possibles. A partir du moment où la modification de l'humeur n'est plus ancrée sur le socle confortable (même s'il était confus) de la pathologie, à partir du moment où nous ne sommes plus sûrs qu'il s'agisse de guérison, nous sommes en quelque sorte contraints par nos «institutions de sens » 20 à penser en termes de drogues. Il n'y a pas d'autre statut sémantique possible pour une substance qui agit sur le système nerveux central en modifiant l'humeur que celui d'une drogue ou d'un médicament - c'est bien une question de «grammaire». C'est pourquoi nous ne savons plus aujourd'hui ce que soignent les médicaments psychotropes et que nous avons tendance à les confondre - parfois, du moins - avec des drogues.

Double effritement donc : permis/défendu, du côté des drogues, normal/pathologique, du côté des médicaments psychotropes. Dans un cas comme dans l'autre, on ne reviendra pas en arrière. Dans ce dossier embrouillé, ce livre espère élaborer quelques pistes de réflexion permettant de mieux sérier des politiques de régulation dans ces deux domaines en les confrontant.

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