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Rapport d'enquête sur l'accident survenu sur la ligne 12 du métro parisien, le 30 août 2000, Intersection Saint-Georges-Notre Dame de Lorette, sens nord-sud

Auteur(s) :

Editeur :

  • Ministère de l'équipement, des transports et du logement

Date de remise : Novembre 2000
33 pages

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Rapport d'enquête technique et administrative afin de déterminer les causes d'un accident survenu dans le métro parisien, sur la ligne 12, sens nord-sud, entre les stations Saint-Georges et Notre-Dame de Lorette le 30 août 2000, vers 13 h 21. Il propose des mesures propres à en éviter le renouvellement.


Sommaire
Rapport
d'enquête sur l'accident survenu sur la ligne 12 du métro parisien
le 30 août 2000
Michel
QUATRE, Brigitte KOUBI-KARSENTI, Bertrand DESBAZEILLE, Jacques VILLE
CONSEIL GÉNÉRAL DES PONTS ET CHAUSSÉES
Novembre
2000
SOMMAIRE
PREAMBULE

I) LA COMMISSION D'ENQUETE
1) Le déclenchement
2) l'organisation des travaux
II) LES CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
1) Le cadre général
a) la voie
b) la signalisation
c) le matériel roulant
d) les réglementations de sécurité
e) le recrutement, la formation et l'emploi des conducteurs
2) Le contexte de l'accident
a) l'état des infrastructures
b) l'état des signalisations
c) l'état de la rame accidentée
d) le conducteur de la rame accidentée
III) LE DEROULEMENT DE L'ACCIDENT
1)La chronologie reconstituée de l'accident
2)Le bilan humain et matériel, l'intervention des secours
3)Les constatations et la reconstitution du scénario de renversement
IV) LES CAUSES DE L'ACCIDENT
1) Les vérifications du matériel roulant
a) le détail des visites en atelier
b) les constatations faites
c) les tests des appareils
d) l'examen des scénarios
2) La conduite de la rame
3) Les conclusions
V) LES RECOMMANDATIONS
1) La maintenance
2) La sécurisation du réseau
3) La qualification et la formation des conducteurs
4) Le matériel roulant, l'enregistrement de la commande de freinage
et de la réponse du frein
 



Extrait Extrait
Rapport d'enquête sur l'accident survenu sur la ligne 12 du métro parisien le 30 août 2000
Michel QUATRE, Brigitte KOUBI-KARSENTI, Bertrand DESBAZEILLE, Jacques VILLE
CONSEIL GÉNÉRAL DES PONTS ET CHAUSSÉES
Novembre 2000



Pour la compréhension du présent rapport il suffit de rappeler que la rame n° 12131 composée de voiture du type MF 67 D (3 motrices encadrées par deux remorques avec cabine de conduite) a été accidentée par renversement de la première voiture. Celle-ci s'est couchée sur les rails des deux voies et sans se dissocier totalement de la suite de la rame a glissé jusqu'à l'entrée de la station Notre Dame de Lorette où le pavillon de la cabine de conduite s'est encastré sur environ un mètre et demi de longueur dans le début du quai. La rame s'est ainsi immobilisée face à une rame prête à partir en sens inverse. Les 40 voyageurs de la voiture ont été choqués, 24 blessés légers ont été soignés à l'hôpital ou dans une antenne médicale d'urgence, malgré le choc et l'écrasement du haut de la cabine le conducteur n'a été que blessé à la tête sans traumatisme grave.


La conduite sur l'interstation était signalée depuis huit mois au démarrage de la station Saint-Georges comme devant être effectuée en conduite manuelle, par suite d'un incident sur le PA sol nécessitant une réparation qui n'avait pas été jugée urgente. Il a pu être vérifié, malgré l'impossibilité de pouvoir exploiter les enregistrements saisis par le juge de la bande graphique du tachigraphe enregistreur de la cabine accidentée, que le mode de conduite entrepris par le conducteur était effectivement manuel. A noter que le fonctionnement de circuits
de voie utiles à la conduite manuelle ne pouvait être mis en cause car la zone de renversement ne comporte pas de signaux à l'arrêt et en outre le réseau du métro, et donc notamment cette interstation, n'est pas non plus équipé de contrôle de vitesse par balise.


Bien que l'usage du pilotage automatique, lorsqu'il est disponible, soit actuellement laissé au libre choix du conducteur, une durée excessive d'indisponibilité du PA ne va pas dans le sens de la sécurité.


Les enquêteurs ont vérifié qu'en fonction de la vitesse maximum du matériel MF 67 soit environ 70 km/h, la ligne 12 ne présentait qu'un seul endroit possible de renversement des trains, celui où a eu lieu l'accident. Comme une défaillance humaine est toujours possible, même avec une très faible probabilité pour des professionnels bien formés, ce que confirment les constatations médicales et l'analyse des incidents et accidents dans tous les modes de transports, il est nécessaire dès maintenant, de prévoir une boucle automatique de sécurité, avec contrôle de


Enfin, les enquêteurs ont constaté que la bande du chronotachygraphe n'enregistre pas la commande de freinage d'urgence et la réponse du circuit de freins. Cet enregistrement a été enlevé pour laisser la place à celui du fonctionnement en conduite manuelle ou en pilotage automatique lors de l'introduction de ce dernier. Ne serait-il pas possible de le réintroduire ?