Sommaire

La répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé

Jean-François CHADELAT
COMMISSION DES COMPTES DE LA SECURITE SOCIALE

Avril 2003



PREMIÈRE PARTIE : LA SITUATION ACTUELLE

1 - LES DÉPENSES DE SANTÉ AUGMENTENT, LEUR PART DANS LE PIB S'ACCROÎT

2 - LES DÉPENSES DE SANTÉ SONT PRISES EN CHARGE PAR TROIS GRANDES CATÉGORIES D’ACTEURS, DONT LA
RÉPARTITION DES INTERVENTIONS VARIE SELON LES SECTEURS : LES RÉGIMES OBLIGATOIRES D’ASSURANCE MALADIE, LES ORGANISMES D’ASSURANCE-MALADIE COMPLÉMENTAIRE ET LES MÉNAGES

a) Régimes obligatoires et régimes complémentaires.
b) Répartition des prises en charge

3 - ALORS QUE LA COUVERTURE DES FRANÇAIS PAR LES RÉGIMES OBLIGATOIRES D’ASSURANCE-MALADIE EST
DÉSORMAIS GÉNÉRALISÉE, LA SOCIÉTÉ A PRIS ACTE DU FAIT QUE LE NIVEAU DE CETTE COUVERTURE DE BASE
NE SUFFISAIT PAS À GARANTIR UN ACCÈS SATISFAISANT AUX SOINS ET QU’ELLE DEVAIT ÊTRE COMPLÉTÉE PAR
UNE COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE

a) Dispositifs à destination des salariés et des entreprises
b) Dispositifs à destination des travailleurs indépendants
c) Dispositifs à destination des plus démunis
d) Mesures à destination de l’ensemble des Français

4 - LA COUVERTURE DES FRANÇAIS PAR UNE ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE, SI ELLE N’A CESSÉ DE
S’ÉTENDRE, N’EST PAS GÉNÉRALISÉE

a) La couverture des Français par les assurances maladies complémentaires n’a cessé de progresser
b) La CMU complémentaire, qui constitue sans contestation un progrès majeur, est loin d’avoir répondu à la question fondamentale de l’optimisation de l’accès aux soins de tous les Français
c) Environ 5 % des Français, soit 3 millions de personnes, demeureraient exclus d’une protection complémentaire pour des raisons financières

5 - ALORS QUE LES GARANTIES PROPOSÉES PAR LES RÉGIMES OBLIGATOIRES ONT PROGRESSIVEMENT ÉTÉ
HARMONISÉES, LA COUVERTURE DES FRANÇAIS PAR LES ASSURANCES MALADIES COMPLÉMENTAIRES
RENVOIE À DES RÉALITÉS DIVERSES

a) Une harmonisation progressive des prestations des régimes obligatoires
b) Des couvertures complémentaires très diversifiées

6 - LA RÉPARTITION DES INTERVENTIONS ENTRE LES AMO, LES AMC ET LES MÉNAGES N’EST PAS LE
RÉSULTAT DE CHOIX EXPLICITES ET RATIONNELS

a) Malgré les enjeux qu’elle recouvre, la répartition actuelle est le produit d’une succession de décisions techniques, parfois anciennes, plutôt que d’une approche d’ensemble
b) La révision des choix initiaux manque totalement de clarté
c) La notion de panier de soins a évolué

7 - LES AMC NE SONT ASSOCIÉES NI À LA DÉFINITION DU PANIER DE SOINS, NI À LA GESTION DU RISQUE, CE
QUI CONTRIBUE À RENDRE LE SYSTÈME FRANÇAIS PARTICULIÈREMENT DÉRESPONSABILISANT

a) Le ticket modérateur a vécu, remplacé par un mécanisme de copaiement, sans qu’aucun mécanisme de gestion conjointe du risque n’ait été mis en place
b) Les relations entre régimes obligatoires et régimes complémentaires demeurent limitées à des questions techniques et butent sur la question de la transmission de l’information

8 - DES ÉVOLUTIONS RÉCENTES ONT ENCORE COMPLIQUÉ LA RÉPARTITION DES INTERVENTIONS

DEUXIÈME PARTIE : LES OBJECTIFS D’UNE RÉFORME DES CONDITIONS D’INTERVENTION DES RÉGIMES OBLIGATOIRES ET DES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES D'ASSURANCE MALADIE

TROISIÈME PARTIE : LES PISTES DE SOLUTIONS

1 - LA CRÉATION D’UNE « COUVERTURE MALADIE GÉNÉRALISÉE »

a) La CMG est un engagement fort de l’Etat
b) La définition du panier de soins de la CMG
c) La CMG est la somme des garanties offertes par l’assurance maladie obligatoire et par une assurance maladie complémentaire de base

2 - L’ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE DE BASE COMPREND DEUX FORMES : LA CMU COMPLÉMENTAIRE ET UNE ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE DE BASE PROPREMENT DITE

a) La création d’une assurance maladie complémentaire de base ne remet pas en cause l’existence de la CMU complémentaire
b) Les caractéristiques du contrat d’AMCB et son cahier des charges

3 - UNE COOPÉRATION NOUVELLE ENTRE LES ORGANISMES D’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE ET
COMPLÉMENTAIRE, FONDÉE SUR LE COPAIEMENT ET LA CORÉGULATION

a) Le copaiement : la définition commune par les organismes obligatoires et complémentaires du panier de soins de l’AMCB, sous l’arbitrage de l’Etat
b) La corégulation : l’association des AMC à la gestion du risque
c) Lancer une expérimentation dans quelques domaines de soins

4 - LA CRÉATION D’UNE AIDE À L’ACHAT DE L’ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE DE BASE

a) Les principes de l’aide à l’achat
b) Les caractéristiques de l’aide à l’achat
c) Un financement assuré par la suppression des avantages fiscaux et sociaux octroyés aux entreprises et aux salariés pour la souscription de contrats santé, loi Madelin ou collectifs obligatoires
d) La mise en place d’une aide à l’achat de l’AMCB pourrait être effectuée à coût constant pour la
collectivité

CONCLUSION

ANNEXE 1 : CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL