La prévention sanitaire par une bonne hygiène nutritionnelle - Rapports publics - La documentation Française

La nutrition est un déterminant de santé important, soit comme facteur de risque, soit comme élément protecteur, pour certaines pathologies majeures en santé publique : maladies cardio-vasculaires, diabète, obésité, certains cancers, ostéoporose... La prise de conscience de l'impact de la nutrition est cependant récente et les politiques nutritionnelles de santé publique sont complexes à concevoir et à mettre en oeuvre, en raison notamment de connaissances incomplètes et du poids des connotations psychologiques et culturelles. En outre, et même si le PNNS (Programme national nutrition santé) a impulsé une réelle dynamique, les différents acteurs estiment que les moyens sont encore insuffisants. A la suite de ce constat, Anne Amson et Françoise Bas-Théron présentent un exemple d'action sur le terrain, celui de la prévention et de la prise en charge de l'obésité de l'enfant. Elles formulent enfin une série de recommandations (investir davantage le champ de l'évaluation, repositionner la prévention par le nutritionnel dans l'interministériel, clarifier les différents niveaux d'acteurs, encourager les approches globales...).

Sommaire
La
prévention sanitaire par une bonne hygiène nutritionnelle
Anne
AMSON, François BAS-THERON
INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES
Mars
2003
INTRODUCTION

1. DES POLITIQUES COMPLEXES A CONCEVOIR ET METTRE EN ŒUVRE

1.1 LES DIFFICULTÉS DE CONCEPTION D'UNE POLITIQUE NUTRITIONNELLE
DE SANTÉ PUBLIQUE
1.1.1 Une prise de conscience récente et tardive sur un thème
peu mobilisateur
1.1.1.1 Une prise de conscience récente et tardive par les autorités

1.1.1.2 Un thème encore peu mobilisateur dans la population
1.1.2 Des objectifs difficiles à déterminer
1.1.2.1 Des connaissances incomplètes et mouvantes
1.1.2.2 La définition d'objectifs pose la question complexe des
“normes” que se fixe la société

1.2 COMMENT AGIR ? LES PROBLÈMES DE MISE EN ŒUVRE D'UNE POLITIQUE
NUTRITIONNELLE DE SANTÉ PUBLIQUE
1.2.1 Difficultés éthiques
1.2.2 Difficultés pratiques de définition de stratégies
et d'évaluation

1.3 MALGRÉ LES DIFFICULTÉS, UNE POLITIQUE PUBLIQUE DE PRÉVENTION
PAR LA NUTRITION EST JUSTIFIÉE
1.3.1 Un enjeu sanitaire lié à la progression de l'obésité
et du diabète
1.3.2 Un enjeu économique confirmé en prévention secondaire
ou tertiaire
1.3.3 Une faisabilité globale non établie, mais des facteurs favorables
1.3.4 La légitimité d'une démarche publique

2. DES POLITIQUES PORTEES SURTOUT PAR LE PNNS, QUI IMPULSE UNE REELLE DYNAMIQUE
MAIS RENCONTRE DES LIMITES

2.1 UNE POLITIQUE VOLONTARISTE PORTÉE PAR LE PNNS, MAIS DES OBSTACLES
: LES MOYENS,
L'INTERMINISTÉRIALITÉ
2.1.1 Une approche globale en prévention primaire, soucieuse de développer
les transversalités
2.1.1.1 Une démarche de prévention primaire ambitieuse et globale,
développée dans une optique de promotion de la santé
2.1.1.2 Certaines stratégies concernent également la prévention
secondaire et tertiaire
2.1.1.3 La méthode : des moyens destinés à produire un
“effet levier”
2.1.2 La mise en œuvre au niveau central suscite reconnaissance et mobilisation,
mais est fragilisée : multiplicité des décideurs réels,
moyens estimés insuffisants
2.1.2.1 De nombreux acteurs sont mobilisés, notamment dans le champ du
ministère
2.1.2.2 Des écarts par rapport au plan d'action initial : la question
des moyens, la réalité du pouvoir de décision
2.1.3 Des avancées en prévention secondaire et tertaire mais aussi
des problèmes de moyens

2.2 SUR LE TERRAIN, UN IMPACT DU PNNS EN TERME DE LÉGITIMATION OU D'IMPULSION,
DES RÉALISATIONS PLUS HÉTÉROGÈNES
2.2.1 Un impact en terme de légitimation ou d'impulsion
2.2.1.1 Le Nord Pas-de-Calais : une région atypique
2.2.1.2 La nutrition en Languedoc Roussillon : des outils originaux pour un
thème déjà connu
2.2.1.3 En Lorraine, la coordination commence à se mettre en place
2.2.2 Des partenaires très diversement mobilisés et, encore, des
problèmes de moyens
2.2.2.1 Trop de priorités tuent les priorités ?
2.2.2.2 Le souhait des collectivités territoriales de s'impliquer
dans la prévention est très variable
2.2.2.3 L'Education nationale, un levier très puissant…si les
échelons territoriaux successifs s'engagent
2.2.2.4 Les autres “partenaires” : souvent peu présents
2.2.2.5 Le problème des moyens


3. ILLUSTRATION D'UN AXE D'ACTION “ SUR LE TERRAIN ”
: UNE QUESTION SENSIBLE, LA PREVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DE L'OBESITE
DE L'ENFANT

3.1 UN CONSTAT INQUIÉTANT, DES CONNAISSANCES INCERTAINES
3.1.1 Un constat inquiétant
3.1.1.1 Une mesure de l'obésité de l'enfant qui n'est
pas uniforme
3.1.1.2 Des chiffres attestant de la progression de l'obésité
infantile
3.1.2 Des causes mal connues, une grande incertitude sur les stratégies
à mener
3.1.2.1 Des causes mal connues
3.1.2.2 Une grande incertitude sur le plan des stratégies à mener
3.1.3 Les recommandations des experts
3.1.4 Les objectifs et stratégies nationales : de nombreuses actions
prévues pour un public jeune, notamment en prévention primaire
3.1.4.1 Les objectifs et stratégies nationales
3.1.4.2 Des actions engagées mais des retards importants

3.2 DES INITIATIVES TRÈS INNOVANTES AU PLAN LOCAL, MAIS ISOLÉES

3.2.1 Des systèmes d'enquête et d'observation plus ou
moins pérennes
3.2.1.1 Des systèmes d'observation encore embryonnaires au plan
local
3.2.1.2 Une exception : l'observation de l'épidémiologie
scolaire et le modèle de surveillance alimentaire et nutritionnelle en
Languedoc-Roussillon
3.2.2 L'éducation nutritionnelle, de la théorie à
la pratique, de l'école au milieu familial
3.2.2.1 Petits déjeuners et collations : beaucoup d'actions mais
des outils d'évaluation à améliorer et à
diffuser
3.2.2.2 La mise à disposition d'outils pour les enseignants : “A
la découverte du pain” à Lille et Epidaure
à Montpellier
3.2.2.3 Fleurbaix-Laventie : l'éducation nutritionnelle dans deux
communes du Pas-de-Calais
3.2.2.4 Le volet prévention primaire du programme “Alimentation
des jeunes : Val-de-Marne, site pilote”
3.2.2.5 L'approche plus globale commence à faire école
3.2.3 Les expérimentations de dépistage et de prise en charge
des jeunes obèses
3.2.3.1 L'urgence d'organiser le dépistage et la prise en charge
des jeunes obèses
3.2.3.2 L'expérimentation de prise en charge précoce et de
proximité : le “réseau ville-hôpital” (et PMI)
à Paris
3.2.4 L'alimentation des jeunes à l'école, question
au carrefour entre la qualité de l'offre alimentaire et la politique
d'éducation nutritionnelle
3.2.4.1 La « cantine » : un autre lieu d'apprentissage
3.2.4.2 Le constat de la Lorraine : du travail en perspective
3.2.4.3 Deux questions peu investies : l'offre alimentaire et les consommations
effectives des jeunes
3.2.5 Les pistes qui se dégagent des expériences engagées
3.2.5.1 Le consensus sur la “pédagogie”
3.2.5.2 Les facteurs de succès
3.2.5.3 Les freins

4. RECOMMANDATIONS

4.1 S'INTERROGER SUR LES AMBITIONS DANS LA DURÉE ET INVESTIR DAVANTAGE
L'ÉVALUATION
4.1.1 Réfléchir sur la nécessité de poser des priorités
et des “cibles”
4.1.1.1 Rechercher une meilleure adéquation entre objectifs et moyens

4.1.1.2 Pistes en matière de priorités : ciblage, réduction
des inégalités, jeunes, lutte contre la sédentarité

4.1.2 Investir davantage le champ de l'évaluation
4.1.2.1 Les bases de départ
4.1.2.2 …les méthodes et les “résultats”

4.2 COMMENT FAIRE ? APPROFONDIR CERTAINS AXES STRATÉGIQUES
4.2.1 L'offre alimentaire ne peut rester à la frontière
4.2.1.1 L'action sur l'offre est indispensable, difficile
4.2.1.2 … et à approfondir
4.2.2 Adapter la communication
4.2.2.1 Des impacts négatifs majeurs
4.2.2.2 …qui commandent des stratégies plus adaptées
4.2.3 Des outils pour aider la mise en œuvre des actions de prévention
4.2.3.1 Le financement
4.2.3.2 Analyser et diversifier les outils disponibles

4.3 AVEC QUI ? PLURIDISCIPLINARITÉ ET PARTENARIAT, DES EXIGENCES CONTRAIGNANTES

4.3.1 Repositionner la prévention par la nutrition dans l'interministériel
4.3.2 Clarifier le rôle des différents niveaux d'acteurs
4.3.2.1 Le niveau national : pilotage amont et aval
4.3.2.2 L'échelon régional
4.3.2.3 Le niveau opérationnel de proximité pour l'usager

4.3.3 Encourager les approches globales
4.3.3.1 Etre attentif à la cohérence des projets des acteurs
4.3.3.2 Mobiliser tous les acteurs
4.3.3.3 Clarifier le rôle du médecin généraliste,
à la charnière entre prévention primaire, dépistage
et
prise en charge

CONCLUSION

ANNEXES

- Annexe 1 Signification des sigles utilisés
- Annexe 2 Liste des personnes rencontrées
- Annexe 3 OMS-FAO, Rome 1992, Extraits de la déclaration et du plan
d'action sur la nutrition
- Annexe 4 programme national nutrition santé (PNNS)
- Annexe 5 Extrait du rapport de la mission « comparaisons internationales
» sur les politiques nutritionnelles de santé publique en Angleterre,
en Finlande et au Québec
- Annexe 6 diagramme sur l'évolution de la prévalence de
l'obésité infantile en France depuis 1965 (source : Pr. Basdevant)
- Annexe 7 schéma : l'enfant et les déterminants en matière
de nutrition (source : Pr. Basdevant)
- Annexe 8 Eléments complémentaires sur la prévention secondaire
et tertiaire pour une bonne hygiène nutritionnelle à travers l'exemple
de la prévention des complications du diabète de type 2.
 

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