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Inspection de la chambre mortuaire de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Titre de couverture : NOTE : Les fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant pourront être adressés sur simple demande à la section des rapports de l'IGAS à l'adresse internet suivante : igas-section-rapports@sante.gouv.fr

Date de remise : Novembre 2005
106 pages

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Numérique
 
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L'nspection générale des affaires sociales (IGAS) a été chargée d'une enquête administrative à la suite de la découverte d'un grand nombre de foetus dans la chambre mortuaire de l'hôpital Saint Vincent de Paul, qui dépend de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Elle s'est principalement occupée de l'organisation et du fonctionnement des services concernés ainsi que de la recherche des causes. De son côté, le procureur de la République de Paris, saisi par la direction générale de l'AP-HP, a confié à la police judiciaire le soin de mener une enquête préliminaire pour explorer les aspects individuels du dossier (identification des corps et éventuelles responsabilités personnelles). NOTE : Certaines parties et annexes du rapport ont été retirées, conformément aux dispositions de l'article 7 de la loi n°78-753 du 17 juillet 1978 sur l'accès aux documents administratifs. Celui-ci dispose que " les documents administratifs qui comportent des mentions entrant dans le champ de l'article 6 ne peuvent être rendus publics qu'après avoir fait l'objet d'un traitement afin d'occulter ces mentions ou de rendre impossible l'identification des personnes qui y sont nommées ". Les mentions qui sont concernées et qui ont donc dû être retirées sont celles qui sont couvertes par le secret de la vie privée, celles qui contiennent une appréciation ou un jugement de valeur sur une personne physique nommément désignée ou facilement identifiable ou qui font apparaître le comportement d'une personne, dès lors que la divulgation de ce comportement pourrait lui porter préjudice.



  

INTRODUCTION


CHAPITRE 1 : LES CONSTATS
 

1.1 LA DÉCOUVERTE DES CORPS TIENT À DES CHANGEMENTS D’ORGANISATION ET À L’INITIATIVE D’UNE
FAMILLE
1.1.1 Plusieurs changements d’organisation sont à l’origine de l’affaire
1.1.2 La demande d’une femme ayant subi une IMG a provoqué la découverte
1.1.3 La direction de l’hôpital a établi un premier inventaire
1.1.4 Mais plusieurs avertissements antérieurs n’avaient pas été pris en compte
1.1.4.1. L’exemple anglais aurait pu permettre une anticipation de ces problèmes
1.1.4.2. Les différents rapports ayant alerté sur le sujet ont eu des suites limitées

1.2 LES PREMIERS CONSTATS FAITS PAR LES ENQUÊTEURS RÉVÈLENT DE NOMBREUSES DÉRIVES
1.2.1 On constate de nombreux écarts des pratiques par rapport au circuit normal des corps
1.2.2 Sous réserve de l’appréciation du procureur, le code pénal ne semble pas sanctionner les dérives
constatées à Saint Vincent de Paul
1.2.3 Ces dérives n’en sont pas moins graves, y compris sur le plan juridique
1.2.4 La doctrine juridique de l’AP-HP sur « l’abandon » des corps a été génératrice de confusion
1.2.4.1. Le passage des corps de fœtus et enfants morts nés par l’école de chirurgie jusqu’en 1999 a lui aussi été source d’ambiguïté
1.2.5 D’autres enquêtes sont en cours


 
CHAPITRE 2 : LA RECHERCHE DES CAUSES
 

2.1 L’ORGANISATION DES AUTOPSIES ET DE LA CHAMBRE MORTUAIRE À SAINT VINCENT DE PAUL
S’ÉCARTAIT DU SCHÉMA THÉORIQUE SOUHAITABLE
2.1.1. En théorie, la chambre mortuaire est distincte du service d’anatomo-pathologie
2.1.2. Dans les faits, le service d’anatomo-pathologie englobait la chambre mortuaire

Le chapitre 2.2 a été retiré conformément aux dispositions conformément aux dispositions de l’article 7 de la loi
n° 78-753 du 17 juillet 1978 sur l’accès aux documents administratifs (non publication des éléments portant une
appréciation ou un jugement de valeur sur une personne physique nommément désignée ou facilement
identifiable).

 
CHAPITRE 3 : LES RECOMMANDATIONS
 

3.1 LES RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
3.1.1 Sécuriser les pratiques
3.1.2 Garantir l’implication de tous les acteurs dans le bon fonctionnement des chambres mortuaires
3.1.3 Assurer un système de contrôle interne et mener quelques contrôles externes réguliers

3.2 LES RECOMMANDATIONS LOCALES
3.2.1 Demander à l’AP-HP de clarifier rapidement le régime des indigents
3.2.2 Fermer la chambre mortuaire de Saint Vincent de Paul
3.2.3 Réorganiser les activités d’anatomo-pathologie sur l’ensemble du groupe
3.2.4 Regagner la confiance des familles
3.2.5 Mesures individuelles


ANNEXES