Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire - Rapports publics - La documentation Française

L'inspection générale de l'administration (IGA) et l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont été chargées d'une mission visant à évaluer le nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire issu des dispositions des décrets des 15 septembre 2003 et 7 avril 2005 et des stipulations de l'avenant n° 4 à la convention nationale des médecins. La première partie du rapport propose une évaluation de la permanence des soins à travers la mise en oeuvre des règles issues des décrets et de l'avenant. Les auteurs s'interrogent, dans une seconde partie, sur les mesures qui peuvent être envisagées aux fins de consolidation et d'amélioration du dispositif. NOTE : Les fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant pourront être adressés sur simple demande à la section des rapports de l'IGAS à l'adresse internet suivante : igas-section-rapports@sante.gouv.fr

INTRODUCTION

PREMIERE PARTIE - LE DISPOSITIF EST INACHEVE

1.1 L’ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS REVUE EN 2005 A DÛ COMPOSER AVEC LE JEU DES
ACTEURS
1.1.1 La sectorisation a été complétée dans la plupart des départements, les nouveaux financements ont
pu être mobilisés
1.1.2 L’objectif de réduction du nombre de secteurs n’a été que partiellement atteint
1.1.3 Le taux de participation des médecins est important
1.1.4 Il n’y a pas de corrélation entre la démographie médicale et l’engagement dans la permanence
des soins
1.1.5 On observe des disparités importantes quant à la taille des secteurs et au nombre de médecins
par secteur
1.1.6 La mise en place de la régulation libérale progresse
1.1.7 La réunion des CODAMU-PS a été parfois laborieuse et les cahiers des charges semblent avoir été difficiles à établir

1.2 MAIS EN RÉALITÉ LA PERMANENCE DES SOINS N’EST PAS ENCORE CONSOLIDÉE
1.2.1 La réalité de l’astreinte médicale est très contrastée
1.2.2 L’engagement des généralistes est variable selon les territoires
1.2.3 On observe partout une forte tendance au désengagement de la médecine libérale en seconde
partie de nuit
1.2.3.1 Un désengagement croissant en seconde période de nuit
1.2.3.2 L’activité en seconde période de nuit est faible
1.2.3.3 Les effets de ce désengagement nocturne sont partiellement atténués
1.2.3.4 La tendance semble être à la stabilisation du nombre des intervenants et à une diminution des astreintes
réalisées par médecin
1.2.4 Certains modes d’organisation de régulation des appels posent question
1.2.4.1 L’organisation de la régulation et l’orientation des appels sont diversifiés
1.2.4.2 La situation est insatisfaisante dans certains cas
1.2.4.3 La mise en place de régulations mixtes est bénéfique tant pour l’usager que pour les généralistes
1.2.5 Les premiers résultats sont contrastés
1.2.5.1 L’organisation pour faire face aux pics d’activité est encore défaillante
1.2.5.2 Le bilan des maisons médicales est mitigé
1.2.6 La mobilisation d’autres acteurs que les généralistes est importante
1.2.7 Les liens entre l’activité de la permanence des soins et l’activité des urgences sont difficiles à mettre en évidence

1.3 UN COÛT PLUS ÉLEVÉ
1.3.1 Les dispositions conventionnelles de 2005 ont sensiblement renchéri le dispositif
1.3.2 Certains coûts devraient conduire à revoir des éléments du dispositif
1.3.2.1 Les astreintes en nuit profonde
1.3.2.2 Le coût de certaines maisons médicales de garde

1.4 LE DISPOSITIF S’AVÈRE COMPLEXE ET FRAGILE
1.4.1 Certains risques de blocage du fait du cadre réglementaire et contractuel subsistent
1.4.1.1 Des points de blocages ponctuels
1.4.1.2 La rigidité du cadre conventionnel
1.4.2 Le système de financement est complexe
1.4.3 La multiplicité des acteurs institutionnels complique la prise de décision
1.4.4 La coordination de la PDS avec les autres dispositifs reste à construire
1.4.5 Des ambiguïtés sémantiques entetiennent des pratiques hétérogènes
1.4.6 Le problème de la répartition des effectifs de médecins peut fragiliser le système à moyen
terme

DEUXIEME PARTIE – CONSOLIDER ET PERENNISER LA PERMANENCE DES SOINS

2.1 LE CADRAGE NATIONAL DOIT ÊTRE CLARIFIÉ ET ADAPTÉ
2.1.1 Il convient de s’en tenir à une définition précise de la permanence des soins
2.1.2 Le cadre de la PDS doit être clarifié
2.1.2.1 Une distinction plus nette du rôle de l’Etat et de celui de l’assurance maladie
2.1.2.2 Un échelon régional unifié, qui définit les orientations, arrête les financements et évalue les
réalisations
2.1.2.3 Un échelon départemental dont le rôle opérationnel est à renforcer
2.1.3 Des adaptations de la réglementation et de l’avenant n°4 sont nécessaires
2.1.4 L’harmonisation des financements constitue un facteur d’amélioration de la permanence des
soins

2.2 LA COOPÉRATION DE TOUS LES ACTEURS DOIT ÊTRE ORGANISÉE LOCALEMENT
2.2.1 Le préfet doit pouvoir débloquer rapidement certaines situations
2.2.2 Il doit être possible de s’appuyer sur d’autres effecteurs que les libéraux
2.2.3 L’organisation d’une régulation commune entre les médecins de ville et l’hôpital est un préalable à toute organisation efficace de la PDS
2.2.4 Le rapprochement des points de garde ou des maisons médicales avec les urgences constitue un élément positif pour le patient

2.3 GARANTIR LA FIABILITÉ ET LA LISIBILITÉ DU DISPOSITIF
2.3.1 Préciser les règles professionnelles et déontologiques minimales de la régulation et de
l’effection
2.3.1.1 Une régulation professionnalisée
2.3.1.2 Des médecins disponibles auprès de la régulation des appels
2.3.1.3 Vers l’adoption d’une démarche qualité
2.3.2 La mise en œuvre du dispositif doit être évaluée et contrôlée
2.3.2.1 L’évaluation locale en continu
2.3.2.2 Le suivi national.
2.3.2.3 L’inscription éventuelle dans un régime d’autorisation
2.3.3 L’organisation de la permanence des soins doit être lisible pour le grand public
2.3.3.1 L’enjeu de la communication auprès du public
2.3.3.2 Retenir un numéro d’appel unique

CONCLUSION

ANNEXES