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Santé, bioéthique

Rapport 2004 de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS)

Auteur(s) :

    • FRANCE. Observatoire national de la démographie des professions de santé

Editeur :

  • La Documentation française

Date de remise : Novembre 2004
596 pages

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L'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDSP) créé en 2003 livre ici le résultat de ses premiers travaux. Le rapport comprend une synthèse générale et quatre tomes thématiques. Chaque tome rend compte des résultats du travail de collaboration accompli tout au long de 2003, au sein du conseil d'orientation et des comités régionaux. Le tome I - Les effectifs et l'activité des professionnels de santé, met en regard l'ensemble des données quantitatives disponibles sur les effectifs avec les données sur les conditions d'exercice et l'évolution des métiers. Le tome II - Les médecins : projections démographiques à l'horizon 2025, présente les résultats des projections, réalisées selon plusieurs scénarios concernant la répartition des médecins, par région et par spécialité. Le tome III - Analyse de trois professions : sages-femmes, infirmières, manipulateurs d'électro-radiologie médicale, fournit un état des lieux qui prend en compte les effectifs et les conditions de travail et d'exercice. Le tome IV - Démographie régionale de 5 professions de santé de premier recours, décrit, par canton, la situation des différentes régions pour cinq professions : les médecins généralistes, les pharmaciens d'officine, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes, et en propose ses synthèses régionales.



 
TOME I - Les effectifs et l’activité des professionnels de santé
 

Analyses et enseignements
Professeur Yvon Berland (ONDPS), Martine Burdillat (ONDPS-DREES),
Christine Daniel (IGAS)

Introduction

Situation des effectifs, état des lieux démographique
De façon globale, les effectifs des professions de santé sont stables
ou en légère progression, mais la situation à court terme est très contrastée selon les professions et selon les territoires
Les effectifs des professions de santé continuent à augmenter dans la période récente
L’analyse menée pour certaines professions révèle que le vieillissement des effectifs et l’importance des départs à la retraite posent d’ores et déjà le problème de leur renouvellement.
Les inégalités dans la répartition des professions de santé sur le territoire national ne sont pas compensées par les nouvelles installations
Les auditions menées avec les médecins montrent que les chiffres disponibles sur les effectifs reflètent imparfaitement l’exercice réel
Les écarts d’effectifs les plus forts concernent des spécialités médicales et chirurgicales où qualification et mode d’exercice divergent
Une partie importante des omnipraticiens recensés comme généralistes ont un exercice autre que la médecine générale
Pour les chirurgiens, la répartition par spécialité reste imprécise

Les éléments à prendre en compte pour affiner le diagnostic démographique
Le constat de la progression ou du maintien des effectifs en activité doit être nuancé par la prise en compte de l’évolution des flux de formation, très contrastée selon les différentes professions de santé
Les quotas de formation ont augmenté avec une ampleur inégale selon les professions de santé.
Le numerus clausus des médecins a connu des variations plus fortes que celui des autres professions de santé.
La diminution des flux d’internes en médecine a été inégalement répartie, avec un renforcement de la concurrence entre les différentes spécialités médicales et chirurgicales
Les données sur les effectifs doivent être complétées par des données sur le temps effectivement disponible pour des soins
Plusieurs évolutions ont affecté le temps disponible pour les soins à l’hôpital
La durée du travail et l’activité des professions de santé sont en constante augmentation


Les évolutions envisagées
Des réorganisations de l’offre de soins constituent,
avec les effectifs et la durée du travail, des modalités
de réponse à la demande de soins
Les tensions sur l’offre de soins affectent avec plus ou moins d’acuité les différents secteurs d’exercice et les différents territoires
Les regroupements apparaissent comme l’une des façons de répondre
dans de meilleures conditions aux demandes de soins
La redéfinition des métiers et la recomposition des compétences
Les évolutions souhaitables des contenus et des conditions
de la formation
Pour les médecins, la définition de troncs communs de formation,
avant spécialisation, paraît une voie souhaitable
Le développement des stages en dehors des CHU assurerait
de meilleures conditions d’apprentissage de l’exercice libéral
Il est souhaitable de conforter la compétence de soins des professions
de santé paramédicales


Contributions
Compte rendu des auditions avec les professionnels de santé
Tableau récapitulatif et synthèse par spécialité et profession. Les
auditions ont été réalisées par le conseil d’orientation, avec le
concours de Christine Daniel (IGAS) et de Sylvie le Laidier (CNAMTS)
Les médecins libéraux et salariés en activité en France au
01/01/2003: comparaison de plusieurs sources de données
Serge Darriné (DREES)
Comparaison des effectifs de médecins par spécialité selon
le répertoire ADELI et le fichier du CNOM,
Sabine Bessière
et Serge Darriné (DREES)
Comparaison des effectifs de pharmaciens d’ADELI et du CNOP
au 01/01/2002, Marc Collet (DREES)

Note de présentation du rapport sur l’état des lieux
et l’harmonisation des sources statistiques relatives
aux infirmiers, Odile Romain et Séverine Buisine (DHOS)
Recensement des diplômés et des nouveaux inscrits à l’Ordre,
par région et par spécialité, Comités régionaux et CNOM


Annexes
Principales sources nationales sur le temps de travail
ou l’activité des professionnels de santé, Pascale Breuil (DREES)
Les statuts des personnels médicaux des établissements publics de santé, Michelle Duret (DHOS)
Schéma des études médicales

 
TOME II - Les médecins : projections démographiques à l'horizon 2025 Par région et spécialité
 

Sabine Bessière, Pascale Breuil-Genier et Serge Darriné (DREES)

Projections du nombre de médecins à l’horizon 2025 :
un jeu de dix scénarios
Un scénario central avec un numerus clausus à 7000 et un nombre
de diplômés par région correspondant au numerus clausus régional
cinq ans auparavant
Le nombre total de médecins en activité en France diminuerait à partir de 2006,
passant de 205200 en 2002 à 186000 en 2025, soit une baisse de 9,4%
Avec un nombre de postes de spécialistes en 3e cycle égal à la moitié du numerus
clausus cinq ans auparavant, les effectifs de généralistes devraient moins diminuer
que ceux des spécialistes
La diminution des effectifs de spécialistes serait particulièrement forte
pour les ophtalmologistes (- 43%) et les psychiatres (-36%)
Les évolutions contrastées des effectifs de médecins par région pourraient conduire à un léger resserrement des densités médicales autour de la moyenne nationale

Neuf scénarios alternatifs de projections
Scénario 1
Une augmentation de 1000 places du numerus clausus dès 2006
permettrait d’augmenter d’environ 10000 le nombre de médecins
en 2025
Scénario 2
Diminuer à 40% la part de postes de spécialistes à l’examen national
classant aboutirait à une stabilisation du nombre de généralistes,
mais à une baisse de 24% de celui des spécialistes
Scénario 3
À l’inverse, augmenter à 60% la part de postes de spécialistes à l’examen national classant conduirait à une diminution moindre
du nombre de spécialistes par rapport à celle des généralistes
Scénario 4
Une hausse de 3 points de la part des spécialités chirurgicales
parmi les postes de spécialistes à l’examen national classant aboutirait à faire croître les effectifs de chirurgiens entre 2002 et 2025
Scénario 5
Le nombre de généralistes serait inférieur en Île-de-France en 2025
si la répartition des médecins formés résultant de l’ancien concours
de l’internat était maintenue
Scénario 6
Le rééquilibrage des numerus clausus régionaux en fonction
des différences actuelles de densité médicale avantagerait les régions
Champagne-Ardenne et Basse-Normandie
Scénario 7
Une plus grande mobilité des généralistes, à l’image de celle
des spécialistes, accroîtrait les disparités régionales
Scénario 8
Le maintien du nombre actuel de médecins en Île-de-France et en PACA
ferait diminuer de 14% celui des autres régions
Scénario 9
L’absence de mobilité à l’installation ne réduirait guère les disparités
entre régions sans un rééquilibrage des numerus clausus régionaux


Annexe
Résultats détaillés du scénario central

 
TOME III - Analyse de trois professions sages-femmes, infirmières, manipulateurs d’électroradiologie médicale
 

Sages-femmes
Fabienne Midy (ANAES), Sophie Condinguy (IRDES), Marie-Laure Delamaire (IRDES),
Renaud Legal (IRDES), Dominique Polton (IRDES)

Démographie de la profession
Effectifs en 2003
Répartition selon le statut et le secteur d’activité
Rapport homme/femme
Répartition des âges
Évolution démographique
Les principaux facteurs de l’évolution démographique
La croissance des effectifs a profité récemment au secteur
Scénario démographique futur

La difficile équation de la pénurie
Les manifestations de la pénurie
Facteurs conjoncturels explicatifs possibles
Évolution de la natalité en France
La démographie des gynéco-obstétriciens
L’évolution de l’activité des sages-femmes
L’organisation et la réduction du temps de travail
Les choix professionnels des sages-femmes
Évaluation des besoins en sages-femmes: quels indicateurs
Indicateurs administratifs
Indicateurs de besoins calculés sur l’activité


Trajectoires et mobilité professionnelle
Déterminants du choix de la structure ou mode d’exercice
Trajectoires et mobilité professionnelle


Pratiques et activités
Les établissements hospitaliers
Pratiques et contenu du travail au travers des entretiens
L’organisation entre les différents secteurs des services de maternité
L’activité en fonction des actes réalisés
Le secteur libéral
Les sages-femmes en PMI

Conditions de travail

Liste des participants au groupe de travail


Infirmières
Dominique Polton (IRDES), Marie-Laure Delamaire (IRDES), Fabienne Midy (ANAES)

Démographie actuelle de la profession et évolution passée
Environ 460000 infirmières en exercice au 1er janvier 2004,
dont 320000 dans les hôpitaux et cliniques
Des effectifs en croissance régulière, assez soutenue sur les dernières
années…
… mais à nuancer si on prend en compte le temps de travail
L’impact du temps partiel
L’impact de la RTT
Une profession qui reste massivement féminine et a sensiblement vieilli depuis vingt ans
Une implantation très inégale sur le territoire et un creusement des écarts

Y
a-t-il pénurie d’infirmières et pourquoi ?
De nombreux éléments attestent des tensions sur le marché du travail
et de la difficulté à pourvoir les besoins en main-d’œuvre
Il est très difficile d’avoir une approche quantifiée du besoin
en main-d’œuvre dans cette profession
Le décompte des postes vacants dans les établissements
Les besoins liés à la RTT
Les besoins en infirmières libérales
Progresser vers une réelle approche des besoins
Les facteurs explicatifs de la pénurie
«On ne forme pas assez de professionnels» est un argument souvent évoqué
«On en forme assez mais ils quittent le métier très vite» est une deuxième
explication fréquemment entendue
La réduction du temps de travail a créé un besoin d’effectifs massif et immédiat
et a accentué les tensions liées à l’organisation
Au-delà de cet élément conjoncturel, des causes plus structurelles expliquent
des tensions croissantes
Les mesures mises en œuvre pour résorber la pénurie

Les perspectives
Des départs à la retraite importants dans les années à venir
Mais plus que compensés par les flux d’entrée si on maintient le quota
de formation actuel
Éléments de prospective sur les besoins et le rééquilibrage entre l’offre
et la demande
À quel horizon peut-on anticiper un rééquilibrage?
À plus long terme, différents facteurs d’évolution des besoins

Les trajectoires professionnelles et leur évolution
Le choix de la profession d’infirmière et l’attractivité du métier
Les déroulements de carrière
Des débuts de carrière à l’hôpital
Une mobilité croissante entre secteurs
Les déroulements de carrière possibles dans le secteur hospitalier et médico-social
Des trajectoires diversifiées, des tendances d’évolution mal connues
Le choix de l’exercice libéral
Les durées de carrière
Résumé sur les tendances d’évolution et les enjeux pour l’avenir
pour la profession

Débats et perspectives sur les pratiques et le contenu du métier
Des segmentations multiples
Des secteurs différents, des contenus de métiers différents
Infirmière «relationnelle» et infirmière «technicienne»
Infirmière spécialisée ou infirmière généraliste?
Des frontières en redéfinition, des contenus de tâches en évolution
Organisation, qualité, procédures: de nouvelles tâches
Des frontières de compétence en débat
La problématique des délégations de tâches entre médecins et infirmiers
Vers de nouveaux métiers?

Conditions de travail et satisfaction au travail
Le milieu hospitalier, des conditions de travail globalement
plus éprouvantes que dans d’autres secteurs
Les infirmières sont fortement soumises à la plupart des contraintes
Les rythmes de travail, les efforts d’attention, le poids de la hiérarchie sont
les éléments qui ont le plus évolué sur les cinq dernières années
Un environnement de travail perçu comme moins favorable dans le public
Le désir de quitter la profession apparaît plus lié à des aspects
psychologiques que matériels
La situation française apparaît un peu moins favorable que celle d’autres pays européens

Liste des participants au groupe de travail


Manipulateurs d’électroradiologie médicale
Dominique Polton (IRDES)

La démographie des manipulateurs électroradiologistes
et son évolution
Les secteurs d’activité
Les caractéristiques démographiques de la profession
Les secteurs d’activité
Des disparités régionales en lien avec l’implantation des radiologues
L’évolution des effectifs

Un déséquilibre entre l’offre et les besoins
qui risque de s’aggraver dans un avenir proche
Les facteurs explicatifs de la pénurie actuelle
L’impact de la RTT
L’évolution du parc d’équipements et ses conséquences sur les besoins en effectifs
Perspectives
Les départs à la retraite
Le solde prévisionnel des entrées et des sorties
L’évolution des besoins hors remplacements des départs à la retraite
L’accroissement nécessaire des capacités de formation
L’attractivité de la profession

Perspectives et enjeux concernant
le contenu du métier et la formation
De nouveaux développements possibles
Le maintien d’une profession unique?
L’enjeu de la formation

 
TOME IV - Démographie régionale de 5 professions de santé de premier recours
 

ANALYSES ET ENSEIGNEMENTS
Coordination : Philippe Cunéo et Chantal Cases (DREES)
Rédaction : Sabine Bessière et Denise Bauer (DREES)

Présentation de la méthodologie nationale
Un objectif: caractériser l’offre de soins de proximité
La méthode: un dialogue entre une approche statistique nationale
et les travaux des comités régionaux de l’Observatoire
L’approche statistique définit au niveau national des indicateurs
de densité et d’activité des professionnels de premier recours

Synthèse nationale des disparités cantonales de l’offre de soins
de premier recours
L’offre de soins des médecins généralistes libéraux
La densité de médecins généralistes au niveau des cantons
L’activité moyenne des généralistes par canton
La consommation de soins de généralistes
Trois catégories de cantons définies à partir de la caractérisation statistique
Représentation cartographique de la classification pour les médecins
généralistes libéraux

L’offre de soins des infirmiers libéraux
La densité des infirmiers libéraux au niveau cantonal
L’activité moyenne des infirmiers libéraux par canton
Trois catégories de cantons définis à partir de la caractérisation statistique
Représentation cartographique de la classification
pour les infirmiers libéraux


L’offre de soins des masseurs-kinésithérapeutes libéraux
La densité des masseurs-kinésithérapeutes libéraux
L’activité moyenne des masseurs-kinésithérapeutes libéraux par canton
Trois catégories de cantons définis à partir de la caractérisation statistique
Représentation cartographique de la classification
pour les masseurs-kinésithérapeutes libéraux


Les officines et les pharmaciens d’officine
La densité des officines au niveau cantonal
La densité des pharmaciens d’officine au niveau cantonal


L’offre de soins des chirurgiens-dentistes
La densité des chirurgiens-dentistes au niveau cantonal
L’activité moyenne des chirurgiens-dentistes par canton
Trois catégories de cantons définis à partir de la caractérisation statistique
Représentation cartographique de la classification
pour les chirurgiens-dentistes libéraux


Des critères statistiques aux diagnostics des comités régionaux
de l’Observatoire
Les corrections techniques relatives aux données
Les corrections liées à la prise en compte de la qualité des professionnels: âge et sexe
Les corrections tenant compte d’une offre de soins complémentaire
sur la région
Les corrections liées à la structure de la population bénéficiaire des soins
Des corrections liées à la géographie
Des critères à compléter pour une meilleure compréhension des différences
locales

Synthèse de l’ensemble des professions examinées

Contributions des comités régionaux
Alsace
Aquitaine
Auvergne
Basse-Normandie
Bourgogne
Bretagne
Centre
Champagne-Ardenne
Corse
Franche-Comté
Guadeloupe
Guyane
Haute-Normandie
Île-de-France
Languedoc-Roussillon
Limousin
Lorraine
Martinique
Midi-Pyrénées
Nord - Pas-de-Calais
Pays de la Loire
Picardie
Poitou-Charentes
Provence-Alpes-Côte d’Azur
Réunion
Rhône-Alpes
Conclusion à l’issue des analyses cantonales

CONTRIBUTIONS SPÉCIFIQUES

L’observation des professions de santé : état des lieux des connaissances régionales
Denise Bauer (DREES) et Martine Burdillat (ONDPS-DREES)


Les chiffres et l’activité
Le souci d’explorer la question des inégalités géographiques et la question
des besoins se manifeste dans toutes les régions, il se concrétise à travers le développement d’approches démographiques infrarégionales
L’analyse de l’activité et des comportements des médecins permet
de caractériser les territoires


Éclairages sur les professions : infirmière, sage-femme,
manipulateur d’électroradiologie médicale

Les comportements et les pratiques des professionnels
La façon dont les professionnels de santé en exercice vivent ou ressentent
leurs conditions d’installation et d’exercice
Les souhaits ou projets des futurs professionnels, actuellement
en formation

Liste des travaux régionaux
Les chiffres et l’activité
Éclairages sur les professions: infirmière, sage-femme, manipulateur
d’électroradiologie médicale
Les comportements et les pratiques des professionnels

Bilan des expériences et des dispositifs de régulation régionale
Yann Bourgueil (ONDPS-IRDES)

Les mesures ou dispositifs visant à influer sur l’orientation des
lycéens et étudiants vers les métiers de la santé ou des spécialités
déficitaires
Les actions d’information et de promotion des métiers de la santé
Les actions visant à améliorer les taux de succès aux concours d’entrée
L’aide aux étudiants par l’octroi de bourses
L’orientation plus stricte des internes de spécialité vers des spécialités
déficitaires

Les mesures ou dispositifs visant à augmenter le nombre
de professionnels
Les actions qui cherchent à augmenter les capacités de formation en jouant
sur les modalités de recrutement
Les actions qui cherchent à mieux répartir les professionnels au sein
de la région
Recruter hors de la région, voire hors du pays

Les mesures ou dispositifs visant à favoriser la qualification
et la promotion professionnelle

Les mesures ou dispositifs visant à améliorer l’adaptation
des professionnels aux nouvelles pratiques ou aux nouveaux
métiers
Les actions visant à soutenir les formes nouvelles d’organisation
dans le secteur ambulatoire
Les projets visant à développer la télé-médecine
Autres mesures

Les mesures ou dispositifs visant à influer sur le maintien
ou le retour vers l’exercice professionnel
L’expérience d’incitation de retour à l’emploi des IDE de moins de 45 ans
dans la région NPC
Expérience d’orientation des demandeurs d’emploi vers la formation
infirmière en leur faisant bénéficier d’une rémunération publique pendant
tout ou partie de la formation

Autres mesures
La constitution d’instituts ou de pôles régionaux
de formation paramédicale
L’élaboration de politiques régionales de la ressource humaine