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Santé, bioéthique

Rapport sur le bon usage des médicaments psychotropes

Auteur(s) :

    • FRANCE. Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé

Editeur :

  • Assemblée nationale : Sénat

Date de remise : Juin 2006
501 pages

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La consommation de psychotropes en France est la plus importante de l'Union européenne. Pour comprendre les raisons de cette surconsommation, l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé a sollicité l'éclairage d'une expertise scientifique extérieure confiée à une équipe pluridisciplinaire composée de dix experts scientifiques (Coordonnateurs de l'étude : Hélène Verdoux et Bernard Bégaud). Cette étude présente les informations sur les comportements d'usage des psychotropes en France et sur les risques attachés à la consommation chronique de ces médicaments. Le rapport de l'OPEPS établit le bilan d'une situation caractérisée par la coexistence de consommations excessives et d'absence de traitements et formule des recommandations pour un meilleur usage des psychotropes en France.




INTRODUCTION


I.- LE NIVEAU ÉLEVÉ DE LA CONSOMMATION FRANÇAISE DES PSYCHOTROPES EST UN SUJET D'INQUIÉTUDE
 

A. LE RECOURS AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES S'EST BANALISÉ

 

1. La population française recourt plus facilement aux psychotropes que celles des autres pays européens, et la consommation croît avec l'âge
2. L'analyse des ventes de médicaments montre une évolution de la consommation dans le temps, liée à l'apparition de nouvelles molécules
3. L'incidence de la demande sociale de traitement psychiatrique explique également l'augmentation de la consommation de psychotropes

B. L'ANALYSE DES PRESCRIPTIONS MONTRE QU'IL N'EST ACTUELLEMENT PAS FAIT UN BON USAGE DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE

 

1. Les prescriptions témoignent du rôle majeur de la médecine générale dans la prise en charge des troubles psychiques
2. Les phénomènes de surconsommation sont largement liés à la chronicité du recours à ces médicaments
3. Les risques liés au sevrage ne doivent pas être confondus avec les risques liés à la dépendance
4. L'absence de traitement en cas de troubles psychiatriques avérés témoigne tout autant d'un mauvais usage des médicaments psychotropes

 
II.- LES CONSÉQUENCES DE LA CONSOMMATION MASSIVE DE PSYCHOTROPES SONT ENCORE INSUFFISAMMENT ÉVALUÉES
 

A. DES RISQUES ENCORE INSUFFISAMMENT DOCUMENTÉS

 

1. Les effets secondaires des psychotropes à base de benzodiazépines

 

2. Le risque de suicide chez les personnes traitées avec des antidépresseurs, notamment chez les jeunes

 

3. Les effets secondaires indirects de l'emploi de psychotropes

 

B. UNE APPRÉCIATION INSUFFISANTE DU RAPPORT BÉNÉFICES / RISQUES DANS LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES

C. UN MANQUE MANIFESTE DE DONNÉES PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIQUES

   
III.- AMÉLIORER L'USAGE DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES
 

A. FAVORISER UN MEILLEUR USAGE DES MÉDICAMENTS

 

1. Promouvoir le respect des recommandations de bonnes pratiques concernant la prescription des médicaments
a) Améliorer la formation initiale et continue des médecins généralistes en matière de prescription
b) Améliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques
2. Améliorer la régulation du médicament
a) Généraliser les études d'évaluation bénéfices/risques
b) Préciser les compétences des autorités sanitaires et des agences existantes en matière d'évaluation après autorisation de mise sur le marché
c) Evaluer systématiquement l'impact des mesures de maîtrise médicamenteuse

 

B. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS EN SANTÉ MENTALE

 

1. Améliorer la formation des médecins généralistes pour un diagnostic plus fiable
2. Décloisonner la prise en charge des troubles psychiatriques

C. LES MESURES SPÉCIFIQUES AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES

 

1. Se donner les moyens de mettre en place un système de suivi pharmaco-épidémiologique régulier
2. Mieux associer la délivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique
3. Informer les prescripteurs sur les syndromes de sevrage et les former aux protocoles existants
4. Assurer l'éducation du public sur les règles d'emploi des médicaments psychotropes
a) Promouvoir les règles d'hygiène de vie
b) Ne pas stigmatiser les consommateurs de médicaments psychotropes

 

RECOMMANDATIONS DE L'OPEPS

 

TRAVAUX DE L'OFFICE

   

ÉTUDE

 
I.- OBJECTIF DE L'ÉTUDE
   
II.- QUESTION 1 : « QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES ET LES SPÉCIFICITÉS AU NIVEAU EUROPÉEN DE LA CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE ? »
 

A. MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES : DÉFINITION ET DIFFÉRENTES CLASSES

 

1. Définition
2. Différentes classes de psychotropes
a) Classification
b) Anxiolytiques
c) Hypnotiques
d) Neuroleptiques/antipsychotiques
e) Normothymiques/thymorégulateurs/régulateurs de l'humeur
f) Antidépresseurs
g) Psychostimulants

 

B. DONNÉES SUR L'USAGE DES PSYCHOTROPES ISSUES D'ÉTUDES PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIQUES PUBLIÉES DANS DES REVUES SCIENTIFIQUES

 

1. Critères de sélection des études
2. Étude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental disorders)
a) Présentation de la méthode de l'étude
b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes
c) Commentaires
3. Étude comparative de l'usage des médicaments psychotropes dans 4 pays européens
a) Présentation de la méthode de l'étude
b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes
c) Commentaires
4. Enquête « santé mentale en population générale : images et réalité »
a) Présentation de la méthode de l'étude
b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes
c) Commentaires
5. Études portant sur l'utilisation d'une classe de psychotropes
a) Antidépresseurs
b) Anxiolytiques et hypnotiques
c) Neuroleptiques/antipsychotiques
6. Études portant sur des populations spécifiques
b) Enfants et adolescents
c) Médecins

C. DONNÉES FOURNIES PAR LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE

 

1. CNAM-TS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés)
a) Enquête nationale sur le comportement des médecins et des pharmaciens face à la limitation réglementaire de la durée de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques
b) Étude sur la consommation et les pratiques de prescription en France métropolitaine
c) Disparités géographiques dans les prescriptions médicamenteuses d'antibiotiques, de psychotropes et de statines
d) Étude de la consommation des antidépresseurs dans la région Midi-Pyrénées
e) Étude sur la prescription de psychotropes chez les enfants et adolescents
2. CANAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes)
a) Enquête nationale sur la prescription de psychotropes
b) Consommation de psychotropes chez l'enfant et l'adolescent âgé de 0 à 19 ans
3. MGEN (Mutuelle générale de l'éducation nationale)
4. Mutualité Sociale Agricole (MSA)

D. AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTÉ (AFSSAPS)

 

E. AUTRES SOURCES DE DONNÉES ISSUES DES ORGANISMES PUBLICS

 

1. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé)
2. OFDT (Observatoire Français des Drogues et Toxicomanie)
a) Rapports
b) Usage de médicaments psychotropes chez les adolescents : enquêtes ESPAD et ESCAPAD
3. INPES (Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé)

F. DONNÉES DE VENTE ET COÛT DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES

 

1. Comparaison des systèmes de soins européens
a) Organisation des soins et dépenses pharmaceutiques
b) Mode de régulation et médicaments pris en charge en France, Allemagne et Royaume-Uni
2. Données issues de Rapports
a) « Mission générale concernant la prescription et l'utilisation des médicaments psychotropes en France » (Zarifian, 1996)
b) Rapport européen : the State of Mental Health in the European Union
3. Caisses d'assurance maladie
a) CNAM-TS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés)
b) CANAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes)
4. Afssaps (Agence française de sécurite sanitaire des produits de sante)
a) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France, 1988-1999
b) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France, 1993-2003
c) Étude de la prescription et de la consommation des psychotropes en ambulatoire
5. DREES (Direction de la recherche, des études de l'évaluation et des Statistiques, ministère de la santé et des solidarités)
a) Les dépenses de médicaments remboursables
b) Les ventes d'antidépresseurs
c) Des comptes de la santé par pathologie
6. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé)
7. Sociétés d'information médicale
8. Industrie pharmaceutique

G. SYNTHÈSE

   

H. BIBLIOGRAPHIE

   
III.- QUESTION 2 « QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS EXPLICATIFS DE CETTE ÉVOLUTION ? »
 

A. LE REGARD DES SCIENCES SOCIALES

 

1. Introduction
2. La prescription : une distribution contrastée
a) Un indicateur de la prescription pharmaceutique
b) Les populations prescrites : distinguer la diffusion de la consommation de sa durée
3. De la norme thérapeutique à la pratique médicale
a) L'adéquation clinique de la prescription
b) La rationalité thérapeutique des généralistes : la convergence des pratiques

 

c) L'isolement du médecin généraliste

4. Du côté des patients : les logiques de l'usage
a) La consommation, des discours aux pratiques
b) Consommation et durée de recours

B. ACTIONS DE PROMOTION DE LA PRESCRIPTION DE PSYCHOTROPES PAR L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

 

1. Les actions qui précèdent l'AMM

 

a) La participation des « leaders d'opinion » aux essais cliniques de phase III
b) La sensibilisation des prescripteurs et du public à la pathologie cible du nouveau médicament
c) Le rôle de l'industrie pharmaceutique dans l'élaboration des catégories diagnostiques
d) Élargissement des indications d'un médicament déjà commercialisé
e) Introduction d'une nouvelle forme galénique d'un médicament déjà commercialisé
f) Autorisation Temporaire d'Utilisation
2. Les actions mises en œuvre après l'AMM

 

a) La visite médicale
b) Les médecins régionaux
c) Les congrès
d) Les leaders d'opinion
e) La presse
f) Les usagers et les usagers potentiels

C. APPROCHE JURIDIQUE : LE CORPUS NORMATIF

 

1. Le médicament psychotrope : une appellation au carrefour de l'approche médicale et juridique du médicament
a) Dualité de l'appellation « médicament psychotrope »
b) Contribution de la liste des substances psychotropes à la qualification d'un médicament en tant que psychotrope
2. Cadre juridique de la prescription et de la dispensation des médicaments psychotropes
a) Dispositions générales
b) Dispositions spécifiques susceptibles d'être appliquées aux psychotropes
c) La prescription et la dispensation restreintes
3. Adaptation du cadre juridique à l'évolution de l'état des connaissances concernant un médicament (à droit constant)

 

a) Le circuit décisionnel

 

b) L'articulation avec l'évaluation des médicaments en conditions réelles d'utilisation
c) Portée des processus d'évaluation
4. Encadrement de l'activité promotionnelle des laboratoires pharmaceutiques
a) État du marché : demande croissante, offre mondialisée
b) Le dispositif d'encadrement des activités promotionnelles

c) La taxation des budgets promotionnels

 

D. SYNTHÈSE

 

1. Le regard des sciences sociales
2. Actions de promotion de la prescription de psychotropes par l'industrie pharmaceutique
3. Approche juridique : le corpus normatif

E. BIBLIOGRAPHIE

 
IV.- QUESTION 3 : « DE QUELLE FAÇON CES MÉDICAMENTS SONT-ILS UTILISÉS AU REGARD DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ? »
 

A. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUE SUR LA PRÉVALENCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

 

1. Critères de sélection des études
2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders)

 

3. Enquête santé mentale en population générale

 

4. Étude de prévalence des troubles psychiatriques dans une population de personnes âgées
5. Données épidémiologique sur la prévalence des troubles psychiatriques chez l'enfant

 

6. Commentaires

 

B. ADÉQUATION ENTRE USAGE DE PSYCHOTROPES ET DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE

 

1. Définitions et critères de sélection des études
2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders)

 

3. Enquête santé mentale en population générale
4. Enquête santé et protection sociale du Centre de Recherche, d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé
5. Adéquation entre usage de benzodiazépines et diagnostic
6. Troubles du sommeil et usage des psychotropes chez les sujets âgés
7. Adéquation à l'autorisation de mise sur le marché des instaurations de traitement par des inhibiteurs spécifiques du recaptage de sérotonine

C. IMPACT POPULATIONNEL DE L'UTILISATION INAPPROPRIÉE DE PSYCHOTROPES (ÉVALUATION DU RAPPORT RISQUE/BÉNÉFICE)

 

1. Antidépresseurs et risque suicidaire
a) Antidépresseurs et conduites suicidaires dans la population adulte
b) Antidépresseurs et conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent
c) Hypothèses concernant le lien entre antidépresseurs et conduites suicidaires
d) Commentaires sur les données de la littérature
e) Estimation par analyse de décision du nombre de suicides évités/induites par les traitements antidépresseurs dans la population française
2. Médicaments psychotropes et accidents de la voie publique
a) Données expérimentales et épidémiologiques
b) Aspects réglementaires
3. Benzodiazépines et risque de chutes chez la personne âgée
4. Benzodiazépines et risque de déclin cognitif ou de démence

 

D. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

 

1. Anxiolytiques et hypnotiques
2. Antidépresseurs
3. Neuroleptiques

E. SYNTHÈSE

 

1. Epidémiologie des troubles psychiatriques et adéquation diagnostic-traitement
2. Impact populationnel de l'utilisation inappropriée de psychotropes (Evaluation du rapport bénéfice / risque)
3. Recommandations de bonne pratique

F. BIBLIOGRAPHIE

   
V.- QUESTION 4 : « QUELLE EST L'EFFICACITÉ DES ACTIONS ENGAGÉES PAR LES POUVOIRS PUBLICS ET L'ASSURANCE MALADIE AFIN DE LUTTER CONTRE LES PRESCRIPTIONS INADAPTÉES » ?
 

A. RECENSEMENT DE L'ENSEMBLE DES ACTIONS ENTREPRISES EN MATIÈRE DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DE LA CONSOMMATION DE PSYCHOTROPES

 

1. Caisses d'assurance maladie
a) RMO (Références Médicales Opposables)
b) Rapport de la Cour des Comptes « La Sécurité Sociale 2005 »
c) Convention médicale 2005
d) Moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs fixés et évaluation de l'impact des actions
2. Direction générale de la santé
3. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
4. Haute Autorité de santé
5. Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
6. Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé
7. Unions Régionales de Médecins Libéraux
8. Formation médicale continue

B. « PLAN POUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTÉ MENTALE » 2005-2008

 

C. SYNTHÈSE

 

D. BIBLIOGRAPHIE


 
VI.- QUESTION 5 : « QUELLES SONT LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES » ?
 

A. ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES

 

1. Traitements biologiques non médicamenteux
a) Electroconvulsivothérapie

 

b) Stimulation magnétique transcrânienne
c) Photothérapie

2. Méthodes thérapeutiques non allopathiques

 

a) Homéopathie

 

b) Autres méthodes
3. Psychothérapies

 

a) Estimation du nombre de psychothérapeutes en France

 

b) Estimation du nombre de sujets ayant une prise en charge psychothérapique en France

 

c) Les différentes approches et leur efficacité
4. Mesures hygiéno-diététiques

B. MESURES DE PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE

 

1. Prévention des troubles psychiatriques

2. Prévention de l'usage inapproprié de médicaments psychotropes

 

C. SYNTHÈSE

 

D. BIBLIOGRAPHIE

 


VII.- QUESTION 6 : « COMMENT SORTIR DE LA DÉPENDANCE ? »
 

A. DÉFINITIONS

 

1. Dépendance à une substance psychoactive
2. Syndrome de sevrage
3. Implications concernant les psychotropes

B. SEVRAGE AUX ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES

 

1. Caractéristiques du syndrome de sevrage
2. Recommandations pour l'interruption du traitement
a) Durée d'action de la molécule
b) Diminution progressive des doses
c) Autres stratégies pharmacologiques et non-pharmacologiques
d) Synthèse des recommandations

C. SEVRAGE AUX ANTIDÉPRESSEURS

 

1. Caractéristiques du syndrome de sevrage
2. Recommandations pour la conduite des sevrages

D. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES CONCERNANT LA DÉPENDANCE ET L'USAGE DÉTOURNÉ DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES

 

1. Rapports d'activité des centres spécialisés de soins aux toxicomanes
2. Enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse)
a) Présentation de la méthode de l'étude
b) Principaux résultats
c) Commentaires
3. Enquête tendances récentes et nouvelles drogues (Trend)
a) Présentation de la méthode de l'étude
b) Principaux résultats
4. Enquête OSIAP (Ordonnances Suspectes Indicateurs d'Abus et de Pharmacodépendance)
a) Présentation de la méthode de l'étude
b) Principaux résultats
c) Commentaires
5. Usage de médicaments psychoactifs chez l'enfant et l'adolescent (CEIP de Marseille)

E. SYNTHÈSE

F. BIBLIOGRAPHIE

 
VIII.- QUESTION 7. SYNTHÈSE ET PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS POUR L'ACTION PUBLIQUE
 

A. SYNTHÈSE GÉNÉRALE

B. RECOMMANDATIONS

C. BIBLIOGRAPHIE

 

 


ANNEXES

 

ANNEXE 1 : PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS UTILISÉS DANS CE RAPPORT

 

ANNEXE 2. LISTE DES TABLEAUX

 

ANNEXE 3. LISTE DES FIGURES

 

ANNEXE 4 : COURRIER AU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CNAM-TS ET RÉPONSE CONCERNANT LA RÉALISATION D'ÉTUDES SUR L'USAGE ET L'IMPACT DES PSYCHOTROPES

 

ANNEXE 5 : ANAES. PRISE EN CHARGE D'UN ÉPISODE DÉPRESSIF DE L'ADULTE EN AMBULATOIRE (EXTRAITS)

 

ANNEXE 6 : AFSSAPS. MISE AU POINT. LE BON USAGE DES ANTIDÉPRESSEURS AU COURS DE LA DÉPRESSION CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT

 

ANNEXE 7 : COURRIER ADRESSÉ AUX DIRECTEURS DE LA CNAM-TS ET DES INSTITUTIONS PUBLIQUES (AFSSAPS, HAS, DGS, MILDT, INPES)

 

ANNEXE 8 : RÉPONSE DE LA DGS

 

ANNEXE 9 : RÉPONSE DE L'AFSSAPS

 

ANNEXE 10 : LES PRINCIPALES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES, ÉDITION MILDT-DGS-INPES, À PARAÎTRE

 

ANNEXE 11 : PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2005-2008 SECTION « FAVORISER LE BON USAGE DES MÉDICAMENTS »

 

ANNEXE 12 : CAMPAGNE NATIONALE EN FAVEUR DE LA SANTÉ MENTALE : « ACCEPTER LES DIFFÉRENCES, ÇA VAUT AUSSI POUR LES TROUBLES PSYCHIQUES »

 

ANNEXE 13 : PSYCHOTHÉRAPIES ET POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE : DE QUELQUES PROBLÈMES ET RECOMMANDATIONS, ROUILLON ET LEGUAY