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Santé, bioéthique

Obésité : bilan et évaluation des programmes de prévention et de prise en charge

Auteur(s) :

    • INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE (France)

Editeur :

  • Institut national de la santé et de la recherche médicale

Collection : Expertises collectives

Date de remise : Décembre 2006
232 pages

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Numérique
 
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Cet ouvrage présente les travaux du groupe d'experts réunis par l'Inserm dans le cadre de la procédure d'expertise collective, pour répondre à la demande de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) concernant l'évaluation des programmes de prise en charge et de prévention de l'obésité en France. Ce travail s'appuie sur une base documentaire de 550 articles et documents disponibles en date du premier trimestre 2005. Il présente les données épidémiologiques concernant l'obésité, les déterminants biologiques et comportementaux de cette maladie, analyse ensuite le coût de la maladie et présente des programmes de prévention et d'actions entrepris à l'international et en France et fait le point sur les recherches menées en France et à l'international.



Présentation

Groupe d'experts et auteurs

Avant-propos

 
Analyse
 

1. Données épidémiologiques
2. Déterminants biologiques et comportementaux
3. Déterminants économiques et enjeux de la prévention
4. Coût de la maladie
5. Programmes et actions de prévention au plan international
6. Programmes et actions de prévention en France
7. Recommandations et guides au plan international
8. Prise en charge chez l’enfant en France
9. Prise en charge chez l’adolescent en France
10. Prise en charge chez l’adulte en France
11. Recherches au plan international
12. Recherches en France

 

Synthèse

 

Principaux constats et principes d’actions

 

Communication

 

Developing national obesity prevention policies:
an international perspective











Synthèse




Principaux constats
et principes d’actions

La progression de l’obésité en France se confirme à travers une série d’études épidémiologiques concordantes chez l’enfant comme chez l’adulte. Des
mesures préventives s’imposent. Le système de soins doit répondre à ce
nouvel enjeu.

Aujourd’hui, la question n’est plus celle du bien-fondé de programmes de
santé publique pour lutter contre l’obésité mais celle de leur conception, de
leur application, de leur pérennité et de leur évaluation.

La recherche d’une cohérence entre les programmes de santé publique et les
politiques publiques, en particulier dans le domaine de l’agro-alimentaire, de
l’aménagement urbain et de la communication nutritionnelle est essentielle.

Forces et faiblesses des initiatives françaises

La mise en place du Programme national nutrition santé (PNNS) après une
concertation pluri-ministérielle représente une avancée importante dans la
prise de conscience par la société de ce problème de santé publique et dans
la volonté politique d’y répondre. L’obésité n’est cependant qu’un aspect de
ce vaste programme. À l’avenir, le PNNS devrait définir plus spécifiquement
des objectifs et moyens dans ce domaine.
Sous l’impulsion du PNNS, de nombreuses initiatives ont été prises au
niveau national et régional témoignant d’une forte réactivité et motivation
des acteurs de santé publique dans le domaine. Plusieurs régions ont initié des programmes de prévention en mobilisant non seulement les professionnels
de santé, la communauté éducative, les acteurs sociaux, mais également
les responsables politiques et les décideurs économiques.
Les travaux du Conseil national de la consommation et du Conseil national
de l’alimentation ont contribué à la réflexion et aux propositions dans le
domaine de la prévention nutritionnelle.
En ce qui concerne la prise en charge de l’obésité, des recommandations
pour le diagnostic, la prévention et le traitement (1998) et des recommandations
plus récentes sur la prise en charge de l’obésité de l’enfant et de
l’adolescent (2003) ont reçu le label de l’Anaes. Certaines de ces recommandations
françaises ont été reprises par des instances européennes. La
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) a défini
des pôles d’accueil pour les personnes obèses. Des outils de dépistage de
l’obésité (en particulier pour les enfants) d’utilisation simple ont été adressés
aux médecins et pédiatres par la Direction générale de la santé (DGS). La
Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) s’est
engagée dans une évaluation de la chirurgie de l’obésité.
Dans le domaine de la recherche, l’Inserm et l’Inra, et plus récemment
l’Agence nationale de la recherche (ANR), ont lancé des programmes en
nutrition, incluant, pour certains, l’obésité. Les équipes de recherche françaises
occupent une position de premier plan en termes de nombre et de
qualité des publications scientifiques dans plusieurs thématiques au plan
international.
Malgré ces acquis importants, des faiblesses demeurent en particulier dans
les actions de prévention.
La dispersion, voire l’émiettement des actions en prévention, nuit à la lisibilité globale du processus et pose la question de la cohérence des stratégies
développées et de leur optimisation.
Les actions locales, largement fondées sur le bénévolat et dépendant de soutiens
limités dans le temps, restent fragiles. La pérennité des financements
est une question clé pour que les actions initiées puissent atteindre, par leur
durée, un certain niveau d’efficacité.
L’insuffisance d’évaluation rigoureuse de la plupart des actions est un autre
point faible. Une méthodologie d’évaluation doit être développée pour justifier
et orienter les allocations de ressources par les financeurs.

Opportunités

Une série d’opportunités se fait jour dans cette période de progression de
l’obésité. Elle résulte des travaux scientifiques qui ont notablement fait évoluer
les concepts et les pratiques et permettent de définir des principes
d’actions. Elle repose sur une double approche communautaire et individuelle
et sur l’engagement d’une diversité d’intervenants.
• Le concept d’une prévention jouant sur des modifications de l’environnement,
ouvre un vaste champ d’action ; cette prévention qualifiée par certains
auteurs de prévention « passive » ou « prévention sans effort » est
fondée sur des actions n’impliquant pas en premier lieu l’individu. Il s’agit de
réduire la pression environnementale par une action sur les facteurs qui
génèrent une sédentarité croissante et l’excès de consommation calorique.
Elle complète les actions de prévention ciblée sur l’individu à risque et viseà atténuer les contraintes auxquelles doit faire face celles ou ceux qui cherchentà éviter ou réduire un excès de poids.
• La prise de conscience par l’ensemble de la société des enjeux soulevés par
la progression de la fréquence de l’obésité se manifeste par l’engagement
significatif de responsables politiques, de professionnels de santé et de décideurséconomiques dans une série d’actions institutionnelles.
• Les initiatives nationales s’inscrivent en cohérence avec les programmes
européens et internationaux.

Obstacles

L’obésité est largement dépendante des évolutions des modes de vie et de
l’environnement. Elle touche particulièrement des populations vulnérables
(enfants, familles en situation de précarité…). La politique de prévention et
de prise en charge de l’obésité est elle-même directement liée aux déterminants
socioéconomiques et environnementaux de la maladie. Ces programmes
se heurtent aux effets persistants et croissants de la pression
environnementale et des déterminants socioéconomiques qui contribuent au
développement et à l’entretien de l’épidémie d’obésité. Il faut ajouter que le
regard sur l’obésité et sur les personnes obèses reste bien souvent négatif
voire stigmatisant.
La prévention de l’obésité exige donc des mesures qui ont des incidences économiques et sociales. À titre d’exemple, citons la question de l’accessibilité,
du prix et de la qualité des aliments, déterminants majeurs de la densité calorique et donc de la consommation des aliments. Le fait que les aliments
dont on souhaite augmenter la consommation soient les plus coûteux,
comme les fruits et légumes, renforce les inégalités sociales de santé. De
même, la disponibilité et l’accessibilité des équipements pour l’activité physique
et la sécurité des terrains de jeux ou encore des circuits pédestres pour
les enfants et les familles posent également des problèmes économiques.
La prévention de l’obésité est bien une question de politique de santé. Or,
l’intérêt d’un acteur institutionnel ou économique pour une politique de
prévention est loin d’être proportionnel à son influence dans les processus
de décision.

Principes d’action

L’obésité est une maladie chronique. Les réponses préventives et thérapeutiques
doivent tenir compte d’une grande variété de situations évolutives et
symptomatiques. Les stratégies de prévention et de traitement impliquent
des interventions sur des champs multiples mais aussi des actions différenciées
en fonction du stade évolutif de la maladie. À partir de cette analyse,
le groupe de travail insiste sur les principes d’actions suivants :
• précocité : l’obésité est une maladie chronique évolutive qui tendà s’aggraver au cours de la vie. Le début de l’obésité se situe, pour une grande
part des cas, durant l’enfance et l’adolescence. La prévention et le traitement
doivent donc être précoces ; une attention particulière doit être apportée
au dépistage et à la prise en charge des enfants et des adolescents. La
prévention universelle (au niveau des populations) doit promouvoir une éducation à la bonne santé physique (nutritionnelle et activité physique)
dès le plus jeune âge ;
• globalité : l’obésité étant une maladie multifactorielle, la prise en compte
d’un seul déterminant est vaine. Au plan de la santé publique, une mesure
isolée ne suffit pas. Multifocales et multisectorielles, les actions doivent
mobiliser le secteur institutionnel et non institutionnel, les acteurs associatifs
et économiques ;
• complémentarité : la convergence des actions et la complémentarité des
interventions sont essentielles. Il n’y a pas lieu d’opposer « l’individuel » et« le collectif », de séparer les actions médicales et sociétales, ou de privilégier
les uns aux dépens des autres ;
• cohérence : la cohérence des actions politiques dans le domaine de l’alimentation
est une question centrale. L’exemple le plus critique est la question
de la cohérence entre « politique nutritionnelle » et « politique
agricole » ;
• évolutivité : les programmes doivent s’adapter aux évolutions du contexte
socioéconomiques et des connaissances scientifiques ;
• respect de l’individu : la plus grande vigilance s’impose pour ne pas renforcerà l’occasion des campagnes de santé publique la stigmatisation des
personnes obèses « agir contre l’obésité, non contre la personne obèse » ;
• indépendance : dans une problématique aussi complexe et coûteuse, la
question des partenariats est cruciale. Les conditions de collaborations entre
secteur public et privé doivent être débattues. L’indépendance des actions
doit être garantie au sein de partenariats clairement définis ;
• mise en œuvre : la masse des recommandations et des règlements disponibles
en France est considérable. Leur application ferait considérablementévoluer la situation (par exemple, la réglementation en matière de restauration
scolaire) ;
• décentralisation : l’impulsion politique nationale doit être relayée au
niveau des actions de terrain par des intervenants de proximité pour adapter
les mesures au contexte spécifique du site d’intervention ;
• délégation : de nouveaux métiers ou de nouvelles conditions d’exercice
doivent être définis, en particulier pour les infirmiers et les diététiciens ; la
promotion de la santé en milieu scolaire implique des formations en sciences
de l’éducation ;
• pérennité : les politiques de santé publique dans le domaine des maladies
chroniques liées à l’environnement impliquent une continuité des actions
sur une durée conséquente (dizaine d’années). Les calendriers d’actions doivent
distinguer les objectifs à court, moyen et long termes ;
• évaluation des programmes : compte tenu du délai de leur impact sur la
santé des populations, ces programmes doivent être évalués initialement sur
des critères intermédiaires : appropriation et application des messages de
promotion de la santé, pérennité de l’action et de son impact. L’instance
d’évaluation doit être indépendante ;
• évaluation des coûts : le financement et les coûts des campagnes de prévention
doivent être clairement établis et connus ;
• recherche : les programmes doivent comporter une part de recherche
populationnelle et favoriser l’interdisciplinarité en incluant les sciences
humaines et sociales. Ils doivent faire le lien entre recherche, actions de terrain
et évaluation. L’opportunité d’un plan stratégique de recherche spécifique
sur l’obésité doit être analysée. C’est l’option retenue par le NIH.

Axes prioritaires pour des actions à court et moyen termes

Ces axes concernent principalement l’alimentation et l’activité physique. Ils
portent, entre autres, sur l’environnement immédiat ou « niche écologique »,
l’école, l’organisation des soins, la vie au travail, l’industrie agro-alimentaire
et la communication. Il s’agit d’intervenir sur :
• l’information du consommateur : réglementation de l’étiquetage et de la
publicité, allégations nutritionnelles, communication institutionnelle ; adaptation
des messages et des outils pour les populations en difficulté et à risque ;
• l’offre alimentaire : politique de soutien à l’offre d’aliments de faible densitéénergétique et subventions ciblées à la consommation (en restauration
collective notamment), application de la réglementation concernant l’alimentation
en collectivité et en particulier en milieu scolaire, l’offre alimentaire
pour les populations en difficulté et à risque, la qualité nutritionnelle
des aliments, la taille des portions (industrie agro-alimentaire, marketing et
distribution) ;
• l’environnement physique : intégration des objectifs de lutte contre l’obésité
dans la politique de la ville, la politique des transports, l’accessibilité aux équipements sportifs en milieu scolaire, universitaire, professionnel et
urbain ;
• la politique de santé : pérennité et adaptation du PNNS ;
• l’organisation du système de soins : promotion de nouveaux métiers,
réforme du statut des diététiciens, application des recommandations de
l’Anaes, de la DGS et de la Dhos, amélioration de l’accès aux soins, acquisition
d’équipements médicaux adaptés pour les personnes obèses (imagerie…),
formation des professionnels de santé, centres de références, réseaux,éducation thérapeutique ;
• la surveillance sanitaire : financement d’études épidémiologiques itératives
sur la situation nutritionnelle de la population et l’état des lieux du
dépistage et de l’accès aux soins dans différentes populations ;
• la politique de recherche : renforcement de la recherche interdisciplinaire
sur les déterminants et l’ensemble des conséquences de l’obésité dans
les appels d’offre de l’ANR et des organismes de recherche.