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Santé, bioéthique

Les dépassements d'honoraires médicaux

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

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Date de remise : Avril 2007
164 pages

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2 milliards d'euros, tel est le montant des dépassements d'honoraires (sur 18 milliards d'euros d'honoraires totaux), dont les deux tiers pèsent directement sur les ménages, après intervention des organismes d'assurance complémentaire. Constatant une augmentation importante des dépassements au cours de la dernière décennie, la mission cherche d'une part à analyser les raisons d'un tel phénomène susceptible de remettre en cause certains des principes sur lesquels repose le système de soins. Elle avance d'autre part des arguments pouvant permettre de réformer la pratique des dépassements. Sur la base de cette évaluation, la mission a retenu 4 scénarios : aménagement du dispositif existant (mieux informer, mieux évaluer, mieux contrôler, quelle que soit la réforme engagée) ; modulation des possibilités de dépassements en fonction de la réalité de l'offre locale ; plafonnement des dépassements en volume et/ou en valeur ; suppression totale ou partielle de la possibilité des dépassements ou aménagement des contreparties réelles en termes de santé publique.



INTRODUCTION

 
1 UNE AUGMENTATION IMPORTANTE DES DÉPASSEMENTS AU COURS DE LA DERNIÈRE DÉCENNIE
 

1.1 APRÈS PRISE EN COMPTE DES COUVERTURES COMPLÉMENTAIRES, LE RESTE À CHARGE DES PATIENTS EST
CONSTITUÉ POUR L’ESSENTIEL DE DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES
1.1.1 Les couvertures maladie complémentaires sont très largement diffusées dans la population mais
le niveau réel des garanties reste mal connu
1.1.2 En cas d’hospitalisation, les couvertures maladie complémentaires prennent généralement en
charge le ticket modérateur ainsi que le forfait journalier hospitalier
1.1.2.1 Le ticket modérateur
1.1.2.2 Le forfait journalier hospitalier
1.1.3 Pour les honoraires des médecins eux-mêmes, les niveaux de prise en charge des dépassements
par les contrats d’assurance maladie complémentaire sont très variables
1.1.3.1 Le ticket modérateur sur les honoraires est généralement pris en charge
1.1.3.2 Les dépassements sont très inégalement couverts

1.2 L’AUGMENTATION ET LA BANALISATION DES DÉPASSEMENTS DES MÉDECINS SPÉCIALISTES
S’ACCOMPAGNENT D’UNE CONCENTRATION SUR CERTAINES RÉGIONS ET CERTAINES DISCIPLINES
1.2.1 Certains spécialistes du secteur à honoraires libres ont pu, à travers les dépassements, adapter
leur niveau de revenu
1.2.1.1 La part des dépassements dans les honoraires a augmenté deux fois plus pour les spécialistes tous
secteurs confondus que pour l’ensemble des médecins
1.2.1.2 Dans le secteur à honoraires libres, le montant des dépassements a doublé en quinze ans en valeur réelle ;
contenue pour les omnipraticiens, cette pratique est devenue majoritaire chez les spécialistes
1.2.1.3 Dans certaines disciplines, la part croissante des médecins installés en secteur à honoraires libres
contribue à l’importance des dépassements
1.2.1.4 Depuis un peu plus de dix ans, les dépassements ont augmenté trois fois plus vite en valeur réelle que les
revenus moyens des spécialistes
1.2.2 Les taux moyens de dépassements présentent des disparités importantes entre spécialités, entre
les régions et au sein d’une même spécialité


1.3 CES CONSTATS SE RETROUVENT DANS LA PRATIQUE DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES DES PRATICIENS
EXERÇANT DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS ET PRIVÉS
1.3.1 Dans les établissements de santé privés, les dépassements sont principalement le fait des
anesthésistes et chirugiens exerçant en secteur 2 en Ile - de - France, Rhône-Alpes, Alsace, PACA et
Nord - Pas de Calais
1.3.1.1 Les dépassements d’honoraires se concentrent sur un petit nombre de régions et sur certaines activités
1.3.1.2 Dans quelques départements, les dépassements d’honoraires constituent, pour certains praticiens
spécialistes de secteur 2, la part principale des revenus, devant celle liée aux honoraires à tarif opposable
1.3.2 L’activité libérale des praticiens hospitaliers publics en secteur 2, faible en volume, suit une
dynamique semblable à celle observée dans les établissements privés
1.3.2.1 Peu de praticiens hospitaliers publics ont une activité libérale et ils l’exerçent majoritairement en
secteur 1
1.3.2.2 Mais lorsqu’elle est exerçée en secteur 2, l’activité libérale suit en l’amplifiant la même dynamique que
celle observée dans les établissements privés
1.3.2.3 Sur certaines zones et dans certaines disciplines, la pratique des dépassements dans le secteur hospitalier
public pourrait venir renforcer les tensions observées dans le seul secteur libéral

1.4 LA PART DES CONSULTATIONS EFFECTUÉES AUX TARIFS OPPOSABLES PAR LES PRATICIENS DU SECTEUR 2
EST FAIBLE CONTRAIREMENT AUX ACTES TECHNIQUES ; LES TARIFS DES CONSULTATIONS SONT PEU MODULÉS
1.4.1 Dans certains départements et certaines spécialités, la proportion de spécialistes exerçant en
secteur 1 est inférieure à 50%
1.4.2 Pour l’ensemble des spécialités, la part des consultations effectuées aux tarifs opposables par les
praticiens à honoraires libres est inférieure à 20%
1.4.3 Pour les actes techniques, les praticiens de secteur 2 recourent davantage aux tarifs opposables,
en particulier dans les spécialités où les actes techniques sont les plus nombreux
1.4.4 Dans la plupart des spécialités, les tarifs de consultation sont peu modulés
1.4.5 Les dépassements d’honoraires sur les consultations concernent également les bénéficiaires de la
CMU complémentaire
1.4.5.1 Les dépassements d’honoraires sont en principe interdits
1.4.5.2 Mais la loi est largement méconnue dans certaines spécialités et zones géographiques


1.5 L’ÉTUDE MENÉE SUR QUATRE ÉPISODES DE SOINS ÉTABLIT QU’UNE MAJORITÉ DE PATIENTS EST
AUJOURD’HUI CONFRONTÉE À DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES DONT LES MONTANTS PEUVENT ÊTRE ÉLEVÉS
1.5.1 Au cours des épisodes de soins sélectionnés, des dépassements d’honoraires ont été facturés à la
majorité des patients, pour des montants moyens pouvant être élevés
1.5.2 La dispersion des dépassements d’honoraires est large
1.5.2.1 Selon l’épisode de soins, la dispersion des dépassements d’honoraires varie de quelques euros à plusieurs
centaines d’euros
1.5.2.2 Même centrée sur l’acte principal, l’étude de la dispersion des dépassements d’honoraires montre que
celle-ci peut être très importante


 
2 L’EXTENSION DE LA PRATIQUE DES DÉPASSEMENTS EST DE NATURE À REMETTRE EN CAUSE CERTAINS DES PRINCIPES SUR LESQUELS REPOSE LE SYSTÈME DE SOINS
 

2.1 DE NOMBREUSES RAISONS EXPLIQUENT LA DÉRIVE DES DÉPASSEMENTS
2.1.1 Les assurés ont accepté cette charge, avant qu’elle ne se banalise, comme si elle était une
garantie de qualité sans en être pour autant plus onéreuse pour eux
2.1.1.1 le dépassement peut être considéré, par les patients, comme une garantie de qualité des soins prodigués
2.1.1.2 Le coût des soins peut être considéré, par les patients, comme gratuit du fait de l’intervention des
complémentaires alors qu’ils génèrent des effets inflationnistes
2.1.2 Les dépassements ont constitué un marché pour les organismes complémentaires qui ont été conduits à les prendre en charge pour faire face à la concurrence
2.1.3 Les établissements n’ont pas eu jusque là un intérêt financier évident à maitriser le niveau des
dépassements
2.1.3.1 le lien juridique entre le praticien et la clinique désinteresse l’établissement du coût du dépassement
2.1.3.2 Toutefois la possibilité offerte aux médecins de pratiquer une activité libérale a permis aux établissements publics de les retenir ou de les recruter après l’instauration du temps plein à partir de 1959
2.1.4 Les dépassemements d’honoraires ne pèsent pas sur les dépenses remboursées par les régimes
obligatoires et sont peu contrôlés
2.1.5 Les pouvoirs publics n’ont pu agir, quand ils l’ont fait, que marginalement sur l’écart croissant
entre les honoraires libéraux totaux et les honoraires remboursés

2.2 LES ARGUMENTS QUI POURRAIENT CONDUIRE À LES RÉFORMER
2.2.1 Pour les assurés, les dépassements constituent un recul de la solidarité et non une garantie de
qualité
2.2.1.1 L’obstacle financier que représentent les dépassements n’est compensé ni par les couvertures maladies
complémentaires ni par l’action sociale des caisses
2.2.1.2 Il est d’autant plus difficile aux assurés d’éviter des dépassements que l’information, partielle et tardive,
qui leur est délivrée ne permet pas de corriger l’asymétrie des relations entre les praticiens et eux
2.2.1.3 Il n’y a pas de lien objectif entre dépassements et qualité des soins
2.2.2 Pour les médecins, le système est inéquitable
2.2.2.1 Les inégalités sont très importantes en ce qui concerne les honoraires totaux
2.2.2.2 En outre, la réforme de 1990 a contribué à renforcer ces inégalités entre générations selon la date
d’installation des praticiens
2.2.3 Du point de vue des pouvoirs publics et des régimes obligatoires d’assurance maladie, le système, à bout de souffle, nuit à l’efficacité de leur action
2.2.3.1 Le système est inflationniste
2.2.3.2 Les dépassements ont pu contrarier une répartition géographique plus harmonieuse de l’offre de soins
2.2.3.3 Les outils conventionnels perdent de leur efficacité
2.2.3.4 La notion de “tact et mesure” et les sanctions ne suffisent pas à maîtriser le système

 
3 LES PROPOSITIONS
 

3.1 AMÉNAGER LE DISPOSITIF EXISTANT : MIEUX INFORMER, MIEUX ÉVALUER, MIEUX CONTRÔLER
S’IMPOSENT QUELLE QUE SOIT LA RÉFORME ENGAGÉE
3.1.1 Améliorer l’information des assurés
3.1.1.1 Les informations délivrées par l’assurance maladie
3.1.1.2 Les informations à la charge des praticiens
3.1.1.3 L’information destinée aux personnes en situation de précarité
3.1.2 Renforcer les contrôles sur les montants réellement payés par l’assuré et clarifier les mécanismes
de sanction des pratiques abusives
3.1.2.1 Etablir un plan de contrôle France entière
3.1.2.2 Clarifier les mécanismes de sanction des pratiques abusives
3.1.3 Améliorer la connaissance des revenus des praticiens
3.1.4 Améliorer la connaissance des couvertures maladie complémentaires

3.2 MODULER LES POSSIBILITÉS DE DÉPASSEMENTS EN FONCTION DE LA RÉALITÉ DE L’OFFRE LOCALE

3.3 PLAFONNER LES DÉPASSEMENTS EN VOLUME ET/OU EN VALEUR
3.3.1 La logique du secteur optionnel ne peut être conduite à son terme que grâce à la suppression du
secteur 2
3.3.2 L’option de coordination mériterait d’être réformée et mieux valorisée

3.4 SUPPRIMER EN TOTALITÉ OU PARTIELLEMENT LA POSSIBILITÉ DES DÉPASSEMENTS OU AMÉNAGER DES
CONTREPARTIES RÉELLES EN TERMES DE SANTÉ PUBLIQUE
3.4.1 Supprimer les dépassements et les intégrer dans les honoraires remboursés par la sécurité sociale
3.4.2 Mettre en place des compléments de revenus qui seraient des contreparties pour la santé publique
et le patient aux compléments de rémunération
3.4.2.1 La rémunération à la performance
3.4.2.2 Le « réseau référent »
3.4.2.3 Régulation des revenus/honoraires des professionnels de santé en fonction des besoins de santé et des
réalités économiques