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Protection sociale, retraite

La gestion de l'aide médicale d'Etat : mission d'audit de modernisation

Auteur(s) :

Editeur :

  • Ministère de la santé et des solidarités

Date de remise : Mai 2007
183 pages

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Le présent rapport fait partie de la cinquième vague d'audits de modernisation lancés en octobre 2005 dans le cadre de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) qui introduit une démarche de performance, visant à faire passer l'Etat d'une "logique de moyens" à une "logique de résultats". Les audits sont réalisés sous la co-maîtrise d'ouvrage du ministère intéressé (qui s'appuie sur le secrétaire général et ses équipes de modernisation) et du ministère chargé du budget et de la réforme de l'Etat (qui s'appuie notamment sur la direction générale de la modernisation de l'Etat).



 
I. L’ACCES AUX SOINS DES PERSONNES EN SITUATION IRREGULIERE ENGENDRE DES DEPENSES DONT LE NIVEAU S’EXPLIQUE PAR LES SPECIFICITES DE CETTE POPULATION
 

A. L’AIDE MEDICALE D’ÉTAT PERMET A PRES DE 200 000 ETRANGERS EN SITUATION
IRREGULIERE D’AVOIR ACCES AU SYSTEME DE SOINS
1. L’AME fournit une couverture médicale gratuite aux personnes en situation
irrégulière qui résident en France de façon stable
2. La montée en charge rapide du nombre de bénéficiaires a conduit à resserrer les
conditions d’accès au dispositif
3. L’accès facilité à la médecine de ville se heurte au problème des refus de soins

B. LES ETRANGERS EN SITUATION IRREGULIERE NON COUVERTS PAR L’AME, DONT
LE NOMBRE EST INCONNU, SE FONT SOIGNER A L’HOPITAL PUBLIC OU DANS DES
STRUCTURES ASSOCIATIVES
1. La population éligible à l’AME dépasse le nombre de bénéficiaires actuels
2. Un dispositif spécifique couvre les soins urgents des étrangers en situation
irrégulière qui ne peuvent prétendre à l’AME
3. Les hôpitaux et des structures associatives soignent ceux qui s’y présentent et
facilitent l’accès aux droits

C. LES CARACTERISTIQUES MEDICALES DES BENEFICIAIRES DE L’AME, MISES EN
LUMIERE PAR LA MISSION, JUSTIFIENT LEUR PRISE EN CHARGE
1. Les besoins de santé de la population couverte par l’AME sont mal connus
2. L’étude des pathologies des bénéficiaires de l’AME hospitalisés confirme la
nécessité d’une prise en charge

D. L’AME REPRESENTE UNE DEPENSE D’ENVIRON 400 M€ PAR AN, MAL MAITRISEE
SEULEMENT EN APPARENCE
1. La dépense liée à l’AME connaît en apparence une croissance irrégulière
2. L’augmentation de la dépense par année de soins s’explique par celle du nombre
de bénéficiaires
3. La dépense moyenne par bénéficiaire reste contenue

 
II. L’AME SOUFFRE D’UN CADRE JURIDIQUE INABOUTI ET D’UN DEFICIT DE GOUVERNANCE
 

A. LA VOLONTE DE MAITRISER L’EVOLUTION DU DISPOSITIF SE HEURTE A DES
OBSTACLES JURIDIQUES ET OPERATIONNELS
1. Le législateur a mis en place un dispositif comparable à celui de la CMU sans
reconnaître aux bénéficiaires de l’AME le statut d’assuré social
2. Les dispositions législatives et réglementaires peinent à être mises en œuvre

B. LES RELATIONS ENTRE L’ÉTAT ET LA CNAMTS PATISSENT D’UN MANQUE
DE PILOTAGE
1. L’AME est un dispositif dont aucune direction du ministère de la santé et des
solidarités ne souhaite assumer le pilotage
2. L’État a confié la gestion de l’AME à la CNAMTS sans lui fixer d’objectifs clairs
ni suivre de près son activité
3. Les difficultés de gouvernance sont particulièrement marquées pour les soins
urgents

 
III. LA QUALITE DE LA GESTION DU DISPOSITIF, MALGRE LES SPECIFICITES DE LA POPULATION CONCERNEE, CONDUIT A VALIDER L’ESSENTIEL DE LA DETTE DE L’ÉTAT VIS-A-VIS DE LA CNAMTS
 

A. LA GESTION DE L’AME SE HEURTE AUX PARTICULARITES DE SES BENEFICIAIRES
ET A LA COMPLEXITE DE LA LEGISLATION
1. Les difficultés de gestion liées aux caractéristiques des bénéficiaires
2. Les basculements entre AME et CMU sont mal quantifiés et mal maîtrisés

B. LA GESTION DE L’AME PAR LA CNAMTS EST DANS L’ENSEMBLE SATISFAISANTE
1. La procédure d’ouverture des droits est gérée rigoureusement par les hôpitaux
et les CPAM
2. Les factures AME sont intégrées dans les contrôles mis en œuvre par les CPAM
3. La mission a relevé des bonnes pratiques qui ne sont pas mutualisées

C. LA DETTE RECLAMEE PAR LA CNAMTS A L’ÉTAT, QUI S’ELEVE A 800 M€ AU 30 SEPTEMBRE 2006, EST DUE
1. La dette de l’État résulte de l’insuffisance de crédits en loi de finances
depuis 2000
2. La dette de l’État au titre de l’AME de droit commun s’élève à 800 M€

 
IV. LE MAINTIEN JUSTIFIE D’UN DISPOSITIF SPECIFIQUE N’EMPECHE PAS L’AMELIORATION DE SA GESTION ET UNE REFORME DE SON FINANCEMENT
 

A. MALGRE LES INCONVENIENTS QU’IL INDUIT, LE MAINTIEN D’UN DISPOSITIF
SPECIFIQUE POUR LES ETRANGERS EN SITUATION IRREGULIERE SEMBLE INEVITABLE
1. Une fusion de l’AME et de la CMU doit être écartée
2. Attribuer une carte spécifique aux bénéficiaires de l’AME, sans pour autant en
faire des assurés sociaux, pourrait constituer une solution efficace

B. SI LES SOURCES D’ECONOMIE POTENTIELLES SONT LIMITEES, L’EFFICIENCE DE
L’AIDE MEDICALE D’ÉTAT PEUT ETRE AMELIOREE
1. Aucune économie substantielle n’est envisageable
2. Des marges d’amélioration de l’efficience demeurent

C. LE DISPOSITIF POURRAIT ETRE SIMPLIFIE
1. La résolution de la problématique des mineurs suppose de passer à une
attestation individuelle
2. La possibilité de prise en charge au titre de l’AME pour la seule part
complémentaire devrait être supprimée
3. Le dispositif des soins urgents doit être revu, sans pour autant renoncer au
caractère forfaitaire de l’enveloppe allouée par l’État
4. La répartition des crédits pourrait être clarifiée en créant deux actions dans le
programme budgétaire

D. RESOUDRE LES DIFFICULTES DE FINANCEMENT CONSTITUE UN PREALABLE A
L’AMELIORATION DE LA GOUVERNANCE
1. Désendetter l’État pour assainir la relation avec la CNAMTS
2. Améliorer le pilotage par une meilleure connaissance des bénéficiaires et une
redéfinition des rôles respectifs de l’État et de la CNAMTS










FICHE DE PRESENTATION



 

Ministère concerné
Santé

Programme concerné
Protection maladie

Contexte de l’audit
L’aide médicale d’État (AME) assure aux personnes étrangères
en situation irrégulière la prise en charge de leurs soins de santé.
La gestion de cette prestation est déléguée par l'Etat à l’assurance maladie. D’un montant de 233 millions d'euros (LFI
2006), elle a bénéficié à près de 180.000 patients en 2005,
principalement pour des dépenses hospitalières.

Le cadre et les modalités de gestion de ce dispositif pourraient être améliorés dans le sens d’une plus grande efficience.

Objectifs de l’audit
Les objectifs de l'audit sont :
- d’analyser les facteurs de la dynamique de la dépense
depuis l’instauration de l'AME en 2000 ;
- d’évaluer la pertinence de la dépense prise en charge à travers l’AME par rapport au panier de soins moyen d’un
assuré de droit commun ;
- d’optimiser les conditions de gestion de l’AME par tous les
acteurs du système (ouverture des droits, contrôles, lutte
contre la fraude, etc.) ;
- d’améliorer le degré de fiabilité de la facturation,
notamment par les établissements de soins et par
l’assurance maladie ;
- d’examiner les modalités de financement de ce dispositif.

Il conviendra pour cela notamment :
- d’étudier les conditions actuelles d’ouverture des droits à l’AME, en mettant en évidence le rôle de chaque acteur
(caisses primaires, établissements de santé, professionnels
de soins, services sociaux et associations, etc.) ;
- d’évaluer les effets des modifications juridiques
intervenues depuis 2002 et d’apprécier la pertinence du
dispositif en vigueur, y compris dans son application ;
- d’appréhender l'application de la politique de maîtrise
médicalisée de la dépense en matière d’AME ;
- d’examiner le mode de facturation de l’AME et son degré de fiabilité.

Les bénéfices attendus sont l’amélioration de l’efficience d’une
prestation dont le montant est important dans les relations
financières entre l’Etat et la sécurité sociale.

Composition de l’équipe d’audit
Inspection générale des affaires sociales
Inspection générale des finances