La modernisation de la gestion du système de santé implique la mise en place de dispositif d’échanges de données informatisées entre les acteurs, professionnels et établissements de santé, usagers et organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Pour mettre en place ces dispositifs, la multiplicité des acteurs concernés et la technicité du domaine ont conduit à créer des structures spécialisées constituées sous forme de groupements d’intérêt public (GIP) ou d’intérêt économique (GIE), tels le GIE SESAM-Vitale, les GIP « carte de professionnel de santé » (GIP-CPS), « dossier médical personnel » (GIP-DMP), «groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier » (GMSIH), le futur « institut des données de santé » (IDS) ou encore d’établissements publics administratifs (EPA), telle l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). En outre, d’autres organismes se sont vus confier à titre accessoire une mission dans ce domaine, tels le Fonds CMU pour la réalisation du répertoire des organismes complémentaires ou la Haute autorité de santé (HAS) pour la certification des sites et logiciels dédiés à la santé. Enfin, Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a la responsabilité directe de certains dispositifs mutualisés comme le système d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) ou le système «Historique des remboursements » (HR).
L’IGAS a été chargée de procéder, dans le cadre de son programme annuel 2006, à l’audit de l’organisation du pilotage de ces dispositifs et organismes en vue de vérifier leur cohérence d’ensemble et d’évaluer la qualité du pilotage de chaque structure ainsi que l’efficacité et la cohérence du pilotage global du système par l’Etat.
Le présent rapport rend compte de cette mission qui s’est limitée à l’analyse du pilotage des dispositifs et projets mettant en relation les différents acteurs du système de santé et n’a pas étudié le pilotage des systèmes d’information utilisés pour la gestion interne de chaque acteur. Il comporte 14 annexes analysant chaque structure ou système d’information audité et contenant des recommandations spécifiques à chaque système. Elles décrivent :
• l’objet, le contenu et le mode de fonctionnement du système d’information ou du projet de système d’information ainsi que la répartition des fonctions entre les différents partenaires intervenant dans la mise en oeuvre du système ou la réalisation du projet ;
• les missions et le métier de la structure spécialisée chargée, le cas échéant, de concevoir, réaliser ou exploiter le système d’information ;
• l’organisation et les outils de pilotage de la structure spécialisée et/ou du système
d’information ou du projet de système d’information.
Un rapport de synthèse présente les constats et recommandations transversales de la mission relatifs, d’une part à l’organisation mise en place pour concevoir, réaliser et gérer les systèmes d’information et, d’autre part, au mode et aux outils de pilotage des organismes et des projets.
Une note complémentaire examine les perspectives de fusion ou de regroupement
d’organismes œuvrant à l’informatisation du système de santé.
Le rapport comporte en outre en annexe les observations des administrations centrales du ministère de la santé et de la CNAMTS sur le rapport et la note complémentaire, ainsi que les réponses en retour de la mission.
1. L’organisation de la mise en œuvre des systèmes d’information dans le domaine de la santé et de l’assurance maladie.
La mise en place de systèmes d’échanges de données informatisées entre les acteurs du système de santé relève de finalités multiples : gains de productivité, amélioration de l’efficacité de la gestion du risque maladie, amélioration de la qualité des pratiques médicales et de la coordination des soins. Pour atteindre ces objectifs, les systèmes d’information à construire doivent pouvoir :
• identifier précisément et sans erreur les parties à l’échange, grâce à une immatriculation dans des répertoires, eux-mêmes si possible informatisés ;
• assurer une authentification mutuelle des parties dans les échanges d’information au moyen de cartes à puce (carte Vitale, ou carte de professionnel de santé-CPS), d’autres supports équivalents ou de dispositifs logiciels (certificats logiciels, certificats serveurs).;
• produire des données homogènes et directement interprétables par tous les utilisateurs, ce qui nécessite des référentiels et nomenclatures informatisés,
• assurer la télétransmission sécurisée des informations au moyens d’infrastructures informatiques sécurisées ;
• traiter les données par le développement d’applications informatiques spécifiques ;
• exploiter les machines et réseaux nécessaires aux échanges.
Le rapport constate tout d’abord que les structures spécialisées dans les systèmes
d’information ont été mises en place pour couvrir collectivement, avec les organismes d’assurance maladie obligatoire (AMO), l’ensemble de ces fonctions. En pratique, chacune a en outre été amenée, pour le projet déterminé dont elle était chargée, à assurer progressivement l’ensemble des tâches nécessaires à sa conception, sa réalisation, son déploiement sur le terrain et son exploitation.
Elles sont parvenues ainsi à acquérir une expertise reconnue dans des spécialités techniques pointues (conceptions des cartes à puce pour le GIE SESAM Vitale et le GIP-CPS, conception d’infrastructures sécurisées pour le GIE, politiques et outils de certification pour le GIP-CPS, normes et référentiels pour le GMSIH, conception et gestion de classifications médicoéconomiques pour l’ATIH) mais en élargissant toujours plus leur gamme de métiers et de compétences : exemple le plus significatif, à partir de la mise en place d’un serveur de collecte des données PMSI des établissements par internet, l’ATIH a développé un savoir-faire réel dans la conception et l’exploitation de services web, requérant des profils de compétence très éloignés de son métier initial.
Cette diversification et cette spécialisation poussée font aujourd’hui apparaître des
redondances dans les métiers des organismes, sans garantie que les solutions techniques développées par chacun présentent une cohérence d’ensemble optimale (même si elles répondent individuellement aux besoins) et avec le risque qu’ils développent ou maintiennent des solutions techniques voisines pour préserver leur champ d’intervention. En outre l’émergence de nombreux projets mis en chantier par d’autres acteurs est susceptible à brève échéance d’accroître fortement ce risque de redondances, voire d’incohérences :
• la CNAMTS a conçu sa propre infrastructure d’échanges sécurisés avec les professionnels de santé pour l’historique des remboursements (HR) qu’elle doit désormais modifier pour communiquer avec les autres régimes, puis faire migrer vers la nouvelle infrastructure IMARS développée par le GIE ;
• la mise en place du DMP nécessite une infrastructure du même type pour la conception de laquelle le GIE n’a pas encore été sollicité par le GIP-DMP ;
• certaines agences sanitaires commencent à concevoir leurs propres outils d’échange, de même que la CNSA pour le système d’information du secteur médico-social.
Pourtant, l’ensemble de ces projets « aboutit » au poste de travail du professionnel de santé dont les problèmes d’intégration de composants logiciels multiples développés distinctement par tous ces organismes ne sont pas appréhendés de façon globale.
A l’inverse, les structures spécialisées, tout comme l’assurance maladie et l’Etat, ont porté une attention insuffisante au déploiement des systèmes d’échanges d’information dans les établissements de santé. Les solutions de sécurisation des échanges développées pour la médecine de ville par le GIE SESAM-Vitale et le GIP-CPS n’ont pas été adaptées à la complexité de l’organisation hospitalière et ont faiblement pénétré les établissements, faisant peser une incertitude sur leur capacité à participer dans les échéances prévues au déploiement du DMP et à développer des échanges avec la médecine de ville. De même, la construction de
répertoires informatisés des professionnels (RPPS) et établissements (RMESS) de santé, insuffisamment soutenue par l’Etat et l’assurance maladie, est-elle en retard, alors que de nombreux systèmes en développement doivent s’y adosser.
Face à cette évolution, la mission recommande de passer d’une logique «d’intégration verticale », par les structures spécialisées, de l’ensemble des métiers et fonctions nécessaires au fonctionnement d’un système, à un recentrage sur son « cœur de métier » et à une « collaboration horizontale » entre organismes pour le développement des nouveaux projets. A titre d’exemple, la mission préconise que le GIP-DMP, plutôt que d’intégrer toutes les compétences nécessaires à la conception et à la réalisation du DMP, se concentre sur son rôle de maîtrise d’ouvrage, en sollicitant l’expertise et les outils du GIE (pour la conception de
l’infrastructure d’échanges), du GIP-CPS (pour les dispositifs d’authentification) et du GMSIH (pour la définition des règles d’interopérabilité).
Ce parti conduit la mission à recommander aux donneurs d’ordres que sont l’Etat et
l’assurance maladie de veiller à favoriser la coopération entre les structures spécialisées en élargissant leurs possibilités d’intervention et en les incitant à contractualiser des objectifs de qualité de service pour les prestations mutuelles. Elle préconise en particulier d’étudier les possibilités de mutualisation de fonctions support qui représentent entre 20 et 25 % des moyens des structures spécialisées.
La note complémentaire prolonge ces analyses en évaluant les perspectives de franchissement d’une nouvelle étape impliquant le regroupement de structures. Compte tenu de la nécessité de concevoir de tels regroupements sur une logique de proximité des métiers exercés, de distinguer les niveaux des responsabilités exercées par les organismes et de prendre en compte les contraintes liées aux différences de statuts juridiques et de modes de financement et de
gouvernance, elle envisage la création de deux entités nouvelles regroupant certains des organismes audités :
• une structure de maîtrise d’œuvre et de conception technique, chargés de concevoir et de faire réaliser les différents systèmes d’échanges automatisés répondant aux besoins de différents maîtres d’ouvrage : cette structure serait constituée par le rapprochement des équipes du GIP-CPS et du GIE SESAM Vitale, éventuellement renforcées par les équipes de conception du GIP-DMP (qui conserverait par ailleurs la maîtrise d’ouvrage du projet DMP) ;
• une structure d’étude placée sous le pilotage de la structure de coordination stratégique que le rapport propose de créer (cf. infra) chargée de réaliser les études techniques générales visant à définir le cadre normatif des échanges d’information entre les acteurs du système de santé ainsi que les spécifications fonctionnelles générales des projets à maîtrise d’ouvrage Etat : cette structure serait constituée par le rapprochement des équipes du GMSIH et d’une partie de celles du GIP-DMP, réalisant aujourd’hui des études relatives à l’urbanisation des systèmes d’information.
2. Le pilotage des organismes et des projets
La mission a relevé que les organismes spécialisés ont su développer des outils de pilotage internes souvent performants, reposant sur :
• une programmation pluriannuelle et annuelle de l’activité, déclinée par projets
• une quantification des moyens nécessaires à la réalisation de chaque projet
• dans certains cas, un suivi de la consommation des ressources par projet et la mesure des écarts de réalisation avec la programmation, tant en termes de délais que de ressources consommées
• dans certains cas également, la prise en compte des objectifs d’activité et d’objectifs de performance dans le management interne
Elle recommande la généralisation de ce dispositif.
Elle constate toutefois que le pilotage par les donneurs d’ordres est conditionné par les modalités de gouvernance propres à chaque organisme et par leur capacité à participer à l’ensemble des instances et groupes de travail internes pour y influer sur les décisions prises. En effet, le souci de collégialité et d’équilibre qui prévaut dans des organismes constitués sous forme de GIP ou GIE conduit à un mode de décision par consensus impliquant des débats approfondis mais nécessitant un investissement important des membres. C’est ainsi que les choix techniques structurants sont généralement le fait de groupes d’experts, dont les conseils
d’administration entérinent les décisions. A la différence de la CNAMTS qui peut
démultiplier sa représentation dans ces groupes, l’Etat n’exerce, en raison de ce mode de fonctionnement, qu’une faible influence sur les choix techniques.
Pour pallier ces inconvénients, la mission propose d’introduire une contractualisation tripartite (Etat / Assurance maladie / organisme) à moyen terme (3 à 5 ans), limitée à l’essentiel :
• les orientations prioritaires à moyen terme de l’activité de l’organisme :
• les modalités d’arbitrage des choix techniques structurants,
• l’évolution des moyens nécessaires à l’atteinte des objectifs et les rapprochements à conduire avec d’autres structures.
S’agissant du pilotage d’ensemble des structures et des projets, la mission relève que chaque direction « métier » (DHOS, DSS, DGS, DSS), faiblement dotée en personnel spécialisé, définit ses propres objectifs et modes de pilotage des structures dont elle assure la tutelle, sans qu’une coordination soit réellement assurée et, surtout, sans qu’elles puissent agir en appliquant une stratégie d’ensemble préalablement définie. Elle note que la mission pour l’informatisation du système de santé (MISS) mise en place dans ce but n’a pas, jusqu’à aujourd’hui, disposé des moyens lui permettant d’exercer un rôle déterminant dans l’élaboration d’une telle stratégie et la coordination des interventions des directions.
Constatant que les acteurs du système de santé comme les organismes spécialisés sont demandeurs d’un cadrage stratégique de leur action, la mission recommande d’ériger la MISS en délégation ministérielle, chargée d’animer la réflexion visant à l’élaboration d’une stratégie (architecture et fonctionnalités cibles, planification des évolutions, allocation des moyens aux différents projets) partagée par les acteurs et les directions métiers et d’en coordonner la mise en oeuvre, tout en laissant aux directions métiers la responsabilité de l’expression des besoins de leur secteur d’intervention (en particulier de la DHOS dont le rôle de pilotage des SIH doit être conforté) et du pilotage des organismes placés sous leur tutelle. La délégation assurerait également un partenariat avec les autres départements ministériels (CGTI, DCSSI, DGME) pour s’assurer de la cohérence des choix avec ceux opérés par les grands systèmes publics et préparerait les décisions relevant du ministère de la santé pour fixer le cadre juridique et technique de développement des systèmes (publication des référentiels et normes de sécurité et d’interopérabilité).
Relevant en outre les attentes des acteurs en faveurs du renforcement du caractère
interrégimes du pilotage des projets mutualisés entre organismes AMO et/ou AMC, la mission recommande également de transférer à l’UNCAM et à l’UNOCAM la représentation des organismes AMO et AMC dans la conduite opérationnelle des projets mutualisés et de placer à cette fin la mission SESAM Vitale sous la responsabilité de l’UNCAM.
Pour donner un cadre institutionnel à l’élaboration de la stratégie partagée, la mission propose de mettre en place une instance de concertation réunissant les représentants des acteurs des systèmes d’information de santé, sur le modèle du Conseil supérieur des systèmes d’information (CSIS) ou du comité d’orientation du DMP.
Enfin, pour financer l’accroissement des moyens de pilotage que nécessite l’élaboration et le suivi de la stratégie, la mission propose de prévoir la possibilité de financer par fonds de concours de l’assurance maladie l’exercice par l’Etat de certaines fonctions de pilotage et de régulation.
