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Santé, bioéthique

Le dossier médical personnel (DMP)

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des finances

Date de remise : Novembre 2007
85 pages

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Institué par la loi n°2004-810 du 13 août 2004, le dossier médical personnel (DMP) avait pour but de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins. Compte tenu de la complexité du dispositif, un GIP, composé de l'Etat, de la Caisse des dépôts et consignations et de l'assurance-maladie, avait été constitué en avril 2005 pour piloter la mise en place du DMP. Celui-ci devait être généralisé à tous les bénéficiaires de l'assurance maladie pour le 1er juillet 2007. La mission conjointe IGAS-IGF-CGTI, mise en place en juillet 2007, fait le point sur l'état d'avancement et le pilotage de ce projet ainsi que sur sa capacité à répondre aux objectifs initiaux. Elle estime notamment que le dispositif s'est vu, d'emblée, doté d'objectifs irréalistes, aussi bien dans le calendrier imposé, le coût du projet que dans le modèle économique choisi, modèle dont le potentiel d'économies attendu pour l'assurance maladie ne s'est pas vérifié. Elle observe par ailleurs que le projet DMP souffre d'une perte de crédibilité et de lisibilité et présente d'importantes zones de risques et d'incertitudes. Sur la base de ce constat, la mission présente une série de recommandations pour « sauvegarder les acquis, restaurer la confiance et relancer le projet de DMP ».




PREMIÈRE PARTIE : DIAGNOSTIC
 

I.– Un projet aussi ambitieux que complexe
1.1.– Les objectifs initiaux du dossier médical personnel (DMP)
1.2.– Le contenu du DMP
1.3.– L’articulation avec les dossiers et les outils informatiques des professionnels de santé
1.4.– Les fonctions d’hébergement
1.5.– Les garanties concernant la confidentialité des données

II.– Précipitation et irréalisme ont, dès l’origine, caractérisé le lancement du projet
2.1.– Une série d’objectifs à l’évidence hors d’atteinte
2.1.1.- L’irréalisme du calendrier initial
2.1.2.- L’irréalisme des moyens du GIP
2.1.3.- La sous-estimation des facteurs sociologique
2.1.4.- L’irréalisme du dimensionnement budgétaire
2.1.5.- L’irréalisme du modèle économique
2.2.- Un projet soumis à un constant climat d’urgence
2.2.1.- D’un dossier médical partagé à usage des professionnels de santé au dossier médical
personnel : un glissement conceptuel non maîtrisé
2.2.2.- Un choix technique parmi d’autres possibles, qui n’ont pas été étudiés
2.2.3.- Un projet placé sous la gestion directe des cabinets ministériels
2.2.4.- Un projet lancé dans la précipitation
2.2.5.- Un décollage perturbé par l’instabilité managériale du GIP DMP
2.2.6.- Une phase d’expérimentation inaboutie
2.2.7.- Un brutal changement de cap fin 2006
2.2.8.- Un appel d’offres lancé dans le souci daller vite et de créer l’irréversibilité
2.3.- Une résolution au fil de l’eau de problèmes juridiques fondamentaux

III.– Le projet DMP pâtit aujourd’hui d’une perte de crédibilité et de lisibilité
3.1.- Chez la plupart des acteurs, la perte de confiance est en proportion des attentes initiales
3.1.1.- Une adhésion générale au principe
3.1.2.- La déception des industriels
3.1.3.- Des médecins circonspects
3.1.4.- Des représentants des patients expectatifs
3.1.5.- Des animateurs de réseaux de soins préoccupés par leurs propres objectifs
3.2.- Une gouvernance des systèmes d’information en mal de cohérence
3.2.1.- Le morcellement des systèmes d’information et l’absence de pilotage global
3.2.2.- La CNAMTS entre participation au GIP et stratégie de compétition
3.2.3.- Historique des remboursements, DMP, Dossier pharmaceutique : trois projets à vocation proche, engagés de façon concomitante
3.2.4.- Des directions d’administration centrale lointaines et dubitatives
3.2.5.- Un GIP à la fois isolé et condamné à élargir son champ d’action


IV.– La stratégie actuelle présente d’importantes zones de risques et d’incertitudes
4.1.– Une approche évolutive du contenu et de l’usage du DMP
4.1.1.- Une conception de départ stéréotypée
4.1.2.- Une démarche d’appel à projets qui porte un risque centrifuge
4.1.3.- Une définition du contenu en grande partie dictée par les contraintes de déploiement
4.1.4.- Le DMP comme « serveur de résultats »
4.1.5.- La double face du DMP
4.2.– Des hypothèques juridiques fortes, qui ne sont pas levées
4.2.1.- Des mesures de régularisation législatives restent aujourd’hui nécessaires
4.2.2.- L’absence de base juridique stable concernant l’identifiant de santé rend incertains
les délais de développement de spécifications techniques essentielles
4.2.3.- Un risque juridique multiforme sur le marché de l’hébergeur de référence
4.3.– La viabilité du modèle de la fonction d’hébergement ne paraît pas assurée à ce jour
4.3.1.- Le modèle est de nature à donner à l’hébergeur de référence une position dominante
et, par suite, de receler un potentiel de controverses
4.3.2.- Un modèle économique incertain pour les hébergeurs agrées
4.3.3.- Un modèle de concurrence susceptible en définitive d’entraîner des dérives
et des contestations de tous ordres
4.4.– La mise en place des préalables à l’utilisation du DMP est encore soumise à de nombreuses incertitudes
4.4.1-. Les incertitudes du scénario de montée en charge du DMP
4.4.2.- Les perspectives d’adaptation du poste de travail des professionnels de santé restent floues
4.4.3.- La stratégie d’accompagnement des médecins présente des zones d’ombre
4.4.4.- L’incertitude règne sur la capacité des hôpitaux à s’insérer rapidement
dans le dispositif du DMP
4.4.5.- Un calendrier de montée en charge d’ores et déjà obsolète
4.5.– Le travail de prévision sur le coût du projet reste très incomplet
4.5.1.- L’estimation repose sur un scénario d’ores et déjà irréalisable
4.5.2.- Plusieurs postes de dépense nécessitent d’être affinés


 
DEUXIÈME PARTIE : RAPPEL DES ENJEUX ET RECOMMANDATIONS
 

I.– Enjeux du projet et questions préalables à sa poursuite
1.1.– Une nécessaire clarification préalable
1.2.– Les trois enjeux du DMP au regard de la politique de santé
1.2.1.- Le DMP instrument de la qualité et de la coordination des soins ?
1.2.2.- Le DMP vecteur de transformation des pratiques médicales ?
1.2.3.- Le DMP catalyseur d’une informatique médicale cohérente ?
1.3.– Des choix immédiats lourds de conséquences

II.– Les recommandations de la mission : sauvegarder les acquis,
retrouver la confiance des acteurs et relancer le projet
2.1.– La poursuite de l’appel d’offres en cours ne peut être recommandée en l’état du dossier
2.1.1.– Sauvegarder les acquis
2.1.2.- Restaurer la confiance
2.2.– Relancer le projet
2.2.1.- Une démarche de gestion de projet adaptée à la taille et à la complexité du projet DMP
2.2.2.- Un nouvel appel d’offres d’ingénierie et de prototypage
2.2.3.- Parallèlement, résoudre les problèmes majeurs encore en suspens
2.2.4.– Organiser la fonction d'hébergement sur la base d’un dispositif simple et lisible
2.2.5.– Définir un budget de programme
2.3.– Instaurer une véritable gouvernance des systèmes d’information dans le domaine de la santé
2.3.1.– Créer un Conseil national des systèmes d’information de santé (CNSIS)
2.3.2.– Rationaliser le dispositif des opérateurs de maîtrise d’ouvrage
des systèmes d’information de santé

III.– Conclusion

 

 

 


RÉCAPITULATIF des PROPOSITIONS











RÉCAPITULATIF des PROPOSITIONS
Pour sauvegarder les acquis, restaurer la confiance et relancer le projet de DMP





1.- Déclarer sans suite la consultation en cours pour la désignation de l’hébergeur de référence

2.- Sauvegarder les acquis
En préservant les développements techniques déjà réalisés ou engagés.
En poursuivant les projets lancés dans le cadre de l’appel à projets.
En réaffirmant l’intérêt du projet et en consolidant la mobilisation des acteurs.
3.- Restaurer la confiance dans le projet
En garantissant la transparence de la conduite du projet.
En rationalisant les processus de décision et en clarifiant les règles de gouvernance du GIP DMP.
En établissant des règles du jeu transparentes et stables vis-à-vis de tous les acteurs et partenaires.
En mettant en place des processus de rendu compte à échéances régulières.
En communiquant à bon escient, sur des réalités tangibles.
En intensifiant le processus de co-élaboration avec les acteurs.
4.- Relancer la dynamique du projet
En adoptant une démarche de projet adapté à la taille et à la complexité du projet, notamment :
- en inscrivant le projet dans un calendrier non impératif, réaliste et glissant ;
- en traitant les problèmes de contenu et d’usage avant le mode d’hébergement.
En lançant un nouvel appel d’offres pour développer un prototype de la chaîne complète du
DMP, destiné à tester sur une maquette le réalisme technique de la solution : les règles
d’alimentation du DMP par les flux « confluents » (dossier pharmaceutique, résultats de biologie et
de radiologie, dossier communiquant de cancérologie, systèmes de réseaux locaux de soins…) ;
l’interfaçage avec les principaux logiciels « métiers », en médecine de ville comme en établissements
de santé ; le fonctionnement du portail unique.
En adoptant une démarche de déploiement progressive, par « phases d’extension » successives.
En couplant ce développement à des expérimentations en vraie grandeur, conduites avec les
acteurs de terrain, de façon à valider le contenu des dossiers, les interfaces, la cinématique des échanges, la sécurité et l’intérêt des adaptations d’usage.
5.- Résoudre parallèlement les questions majeures, notamment juridiques, en suspens
En publiant les décrets nécessaires et en réglant les problèmes liés à la sécurisation des accès et
des données (utilisation d’un identifiant national de santé et procédures d’authentification).
En traitant les questions techniques et juridiques non encore traitées.
En organisant la fonction d’hébergement sur la base d’un dispositif simple et lisible commençant par
la mise en place d’un dispositif d’agrément des hébergeurs de données de santé.
6.- Attribuer au DMP un budget de programme
7.- Refonder la gouvernance des systèmes d’information dans le domaine de la santé
En instituant un Conseil national des systèmes d’information de santé, chargé d’élaborer un
schéma national des systèmes d’information de santé, de veiller à la coordination des opérateurs, de
favoriser l’interopérabilité des systèmes et d’assurer la coordination des différents opérateurs.
En créant les conditions d’une mise en commun des moyens et savoir-faire des différents
organismes chargés du développement des systèmes d’information de santé.
En engageant un processus de rationalisation du dispositif des opérateurs, trop émietté et trop cloisonné.