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Santé, bioéthique

Rapport d'information déposé (...) par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux de la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire

Auteur(s) :

    • FRANCE. Assemblée nationale. Commission des affaires culturelles, familiales et sociales

Editeur :

  • Assemblée nationale

Collection : Documents d'information de l'Assemblée nationale

Titre de couverture : "L'égal accès de tous aux soins de premier recours : une priorité de santé publique"

Date de remise : Octobre 2008
206 pages

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Dans un nombre croissant de nos territoires, qu'il s'agisse d'espaces ruraux ou de zones urbaines sensibles, l'accès à un médecin, un chirurgien-dentiste ou une infirmière devient de plus en plus difficile, notamment aux horaires de la permanence des soins. De plus, dans ces territoires comme dans certaines villes, il est tout aussi difficile d'obtenir une consultation spécialisée dans un délai raisonnable. À l'inverse, dans les zones sur-dotées en offre de soins, les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels sont parfois tels, que les patients rencontrent de véritables difficultés financières d'accès aux soins. Ainsi, force est de constater que les Français ne sont pas égaux dans l'accès aux soins. Si aucune mesure n'est prise à court terme, ces difficultés s'aggraveront, du fait de la pénurie de professionnels de santé qui résulte d'une gestion très restrictive des numerus clausus dans les années 1980 et 1990. Tels sont les constats du présent rapport qui, dans la perspective de l'examen du projet de loi annoncé sur l'organisation des soins, projet « hôpital, patients, santé, territoires », formule trente propositions d'action visant à : donner aux pouvoirs publics les moyens de piloter efficacement le niveau et la répartition de l'offre de soins, afin de garantir aux Français un égal accès aux soins de premier recours ; structurer l'offre de « soins de premier recours » de façon efficace, efficiente et attractive pour les professionnels de santé ; adapter les formations médicales et paramédicales aux besoins de santé des territoires.



INTRODUCTION

 
I.- FAUTE D’UN PILOTAGE EFFICACE DE L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS, LES INÉGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS S’ACCROISSENT
 

A. LA RÉPARTITION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS, DE PLUS EN
PLUS INÉGALE, CRÉE DES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX SOINS DE
PREMIER RECOURS QUI VONT S’AGGRAVER À COURT TERME
1. Malgré un niveau d’offre de soins encore globalement élevé, les
inégalités d’accès aux soins s’accroissent
a) Des difficultés d’accès aux soins liées à l’éloignement géographique des
professionnels de santé : on voit apparaître de véritables « déserts
médicaux »
b) Des difficultés d’accès aux soins dans des délais raisonnables : la
permanence des soins reste fragile et les files d’attente s’allongent
c) Des difficultés financières d’accès aux soins
d) Les Outre-mers connaissent des difficultés particulières

2. Les difficultés et les inégalités dans l’accès aux soins de premier
recours pourraient s’aggraver à court terme
a) Avec le vieillissement de la population et la forte prévalence des maladies
chroniques, la demande de soins pourrait augmenter
b) Le potentiel démographique des professions de santé doit diminuer d’ici
2025, du fait de la mauvaise gestion des numerus clausus dans les années
1980 et 1990
c) Dans les zones déficitaires en offre de soins, les praticiens sont souvent âgés
et leur remplacement n’est pas assuré
d) Les restructurations hospitalières ont pour effet de concentrer les plateaux
techniques dans les centres urbains

B. LES POUVOIRS PUBLICS NE DISPOSENT PAS D’OUTILS EFFICACES DE
RÉGULATION DE L’OFFRE DE SOINS PRIMAIRES
1. L’offre de soins de premier recours ne fait pas l’objet d’un pilotage cohérent
a) Il n’existe pas de définition juridique des soins de premier recours, ni de la
médecine générale de premier recours
b) Le pilotage de l’offre de soins de premier recours est cloisonné

2. La liberté d’installation de certains professionnels de santé libéraux
complique la régulation de leur répartition territoriale, compte tenu de
l’évolution de leurs modes d’exercice
a) Certaines professions de santé bénéficient d’un régime de liberté d’installation, ce qui nuit à l’équilibre de leur répartition géographique
b) Les attentes des jeunes praticiens sont de moins en moins compatibles avec le
mode d’exercice traditionnel de la médecine générale dans les zones sous-denses
c) Une large part des diplômés de médecine générale n’exerce pas la médecine
générale de premier recours
d) L’encadrement relativement faible de l’accès au secteur 2 favorise la
concentration des médecins dans certaines zones du territoire

3. Les formations médicales et paramédicales ne sont pas organisées en
fonction des besoins de santé
a) Le numerus clausus des études médicales n’est pas suffisamment modulé en
fonction des besoins de santé
b) Les étudiants ne sont pas amenés à découvrir l’exercice omnipraticien
libéral avant de choisir leur spécialité, ce qui empêche de susciter des
vocations pour la médecine générale
c) Le mode de répartition des étudiants entre les différentes spécialités ne
permet pas aux pouvoirs publics de maîtriser la répartition du flux
d’internes de médecine générale ni leur répartition géographique
d) La filière universitaire de médecine générale est encore trop peu structurée
e) Des observations semblables peuvent être faites à propos d’autres cursus
d’études menant à des professions de santé

4. Les mesures incitatives prises jusqu’à présent pour réguler la
démographie médicale ne suffisent pas à éviter l’aggravation des
inégalités d’accès aux soins
a) Des mesures complexes, consistant surtout en diverses incitations
financières
b) Des mesures qui reposent sur des zonages instables et parfois peu pertinents
c) Des mesures peu connues, utilisées par peu de professionnels et avec de
forts soupçons d’effet d’aubaine

 
II.- PROPOSITIONS POUR UNE STRATÉGIE D’AMÉNAGEMENT DE L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE
 

A. RENFORCER LES OUTILS DE PILOTAGE DE L’OFFRE DE SOINS DE
PREMIER RECOURS ET ASSURER LEUR COHÉRENCE
1. Édicter des normes quantifiées d’accès aux soins
a) Aujourd’hui, l’accès aux soins ne se définit qu’en termes relatifs
b) Fixer des objectifs quantifiés d’accès aux soins

2. Rendre plus pertinente la territorialisation des politiques
d’aménagement de l’offre de soins de premier recours
a) Réviser le zonage des aides à l’installation et au maintien des
professionnels de santé
b) Articuler différents échelons territoriaux dans les politiques d’organisation
de l’offre de soins
c) Compléter les dispositifs d’aide reposant sur un zonage par des aides visant à structurer un maillage

3. Renforcer la cohérence et l’efficacité du pilotage territorial de l’offre de
soins de premier recours
a) Piloter conjointement les soins ambulatoires, l’offre hospitalière et les
structures médico-sociales
b) Mobiliser les collectivités territoriales en veillant à garantir la cohérence et
l’équité des interventions publiques en faveur de l’offre de soins de premier
recours

4. Encadrer les dépassements d’honoraires

5. Encadrer la liberté d’installation des professionnels de santé libéraux
par des mesures « désincitatives », voire contraignantes

B. STRUCTURER L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS POUR LES
RENDRE PLUS EFFICACES, PLUS EFFICIENTS ET PLUS ATTRACTIFS
POUR LES PROFESSIONNELS
1. Établir une définition législative des soins de premier recours
a) Le code de la santé publique devrait reconnaître la spécificité de l’offre de
soins de premier recours
b) Une définition législative des soins de premier recours constituerait le
fondement d’une véritable politique d’aménagement des soins primaires et
redonnerait du sens à la médecine générale

2. Valoriser les missions de santé publique des médecins par des
mandats de santé publique rémunérés au forfait
a) Confier aux professionnels de véritables mandats de santé publique
b) Rémunérer les actions de santé publique au forfait

3. Organiser la permanence des soins de façon plus efficiente, plus claire
pour les patients et plus attractive pour les praticiens
a) Revenir sur le caractère facultatif de la permanence des soins risquerait de
rendre l’exercice libéral de la médecine générale encore moins attractif,
notamment dans les zones déficitaires
b) Une permanence des soins bien organisée constitue un élément
d’attractivité pour un territoire
c) Densifier le maillage du territoire en structures des urgences

4. Développer des statuts d’exercice de la médecine alternatifs à l’installation
a) Favoriser le recours aux statuts existants qui permettent un exercice
professionnel diversifié
b) Aller plus loin dans l’assouplissement des statuts d’exercice de la médecine
en vue de favoriser la pluriactivité des praticiens

5. Approfondir la coopération entre les professionnels de santé
a) Décharger les médecins d’une part de leurs tâches administratives
b) Promouvoir de nouvelles formes de coopération entre professionnels de
santé afin d’accroître l’efficience et la fluidité du parcours de soins
c) Développer les structures dont le mode de fonctionnement favorise la
coopération entre les professionnels
d) Développer la télémédecine et les systèmes d’information en santé

6. Développer de nouvelles structures d’exercice : promouvoir des « pôles
de santé » pour aménager l’offre de soins de premier recours sur
l’ensemble du territoire
a) Tenir compte de l'attrait croissant des professionnels de santé, notamment
des jeunes générations, pour l'exercice groupé
b) Privilégier les différentes structures d'exercice regroupé, notamment celles
qui favorisent le plus la coopération entre professionnels et qui procèdent
d'une démarche territoriale d'organisation globale de l'offre de soins
c) Accompagner le regroupement des professionnels sans imposer de modèle
unique
d) Favoriser les formes les plus abouties de structuration de l’offre de soins de
premier recours, notamment les « pôles de santé »

7. Consolider le maillage hospitalier du territoire et y adosser l’offre de
soins de premier recours
a) Consolider le maillage hospitalier du territoire en exploitant des
complémentarités entre les établissements dans le cadre de communautés
hospitalières de territoire
b) Tenir compte des contraintes géographiques dans la planification sanitaire
et le financement des établissements
c) Mieux intégrer l’hospitalisation privée dans la structuration de l’offre de
soins
d) Approfondir la coordination des soins entre la ville et l’hôpital

C. ADAPTER LES FORMATIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES AUX
BESOINS DE SANTÉ DES TERRITOIRES
1. Organiser les formations médicales et paramédicales de façonà attacher les étudiants aux territoires qui ont besoin d’eux
a) Dans la répartition des capacités de formation supplémentaires ouvertesà l’occasion des hausses des numerus clausus, privilégier les facultés des
régions sous-dotées en offre de soins
b) Associer les conseils régionaux et les ARS à l’organisation des formations
aux professions de santé
c) Développer des lieux de formation au plus près des besoins de santé
d) Attacher les jeunes professionnels aux territoires qui ont besoin d’eux par
des bourses d’études assorties d’engagements d’exercice

2. Faire découvrir aux étudiants la pratique des soins de premier recours
par des stages échelonnés tout au long de leur formation
a) Généraliser, au cours des formations médicales et paramédicales, les stages
dans les zones sous-denses en offre de soins
b) Privilégier les terrains de stage participant à l’organisation structurée des
soins de premier recours
c) Promouvoir les fonctions de maître de stage

3. Accélérer la structuration de la filière universitaire de médecine
générale
a) Constituer un corps d’enseignants-chercheurs titulaires en médecine
générale, comme dans toutes les autres spécialités
b) Réduire le taux d’inadéquation entre le nombre d’étudiants qui se
présentent aux épreuves classantes nationales et le nombre de postes
d’internat offerts

4. Enrichir la formation des professionnels de santé assurant les soins de
premier recours
a) Apprendre aux étudiants la coopération interdisciplinaire
b) Former les étudiants aux questions éthiques, médico-économiques et épidémiologiques pour les préparer aux relations avec les patients et à leurs missions de santé publique
c) Construire des évolutions de carrière attractives pour les médecins
généralistes, par des formations tout au long de leur carrière

 

PROPOSITIONS DU RAPPORTEUR

CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DE LA MISSION

CONTRIBUTION DES DÉPUTÉS DU GROUPE SOCIALISTE, RADICAL, CITOYEN
ET DIVERS GAUCHE

PROPOSITIONS ET RECOMMANDATIONS RELATIVES À LA PERMANENCE
DES SOINS PAR PHILIPPE BOËNNEC, DÉPUTÉ DE LOIRE-ATLANTIQUE

CONTRIBUTION DE JEAN-LUC PRÉEL, NOUVEAU CENTRE

TRAVAUX DE LA COMMISSION

ANNEXES

ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION

ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES

ANNEXE 3 : GLOSSAIRE

 










PROPOSITIONS DU RAPPORTEUR

 

1. Édicter des normes quantifiées d’accès aux soins fixant des objectifs clairs aux
politiques d’aménagement de l’offre de soins que mèneront les ARS, pour
donner à l’ensemble des Français des garanties en matière d’accès aux soins.

 

2. Réviser la carte des zones sous-dotées en offre de soins, à partir d’une

 

évaluation concertée et prospective des besoins de santé de chaque bassin de

 

vie, pour identifier de façon plus fidèle et plus cohérente qu’aujourd’hui les

 

cas de tension dans l’offre de soins de premier recours.

 

3. Mobiliser des aides publiques pour renforcer le maillage territorial de l’offre de

 

soins, même en dehors des zones classées déficitaires, afin d’atténuer les effets

 

de seuil, de frontière, voire d’aubaine inhérents au principe même du zonage.

 

4. Charger les ARS de mettre en cohérence les aides publiques à l’installation

 

ou au maintien des professionnels de santé et de les rendre plus lisibles, en

 

les intégrant toutes – y compris celles des collectivités territoriales – dans un

 

même outil de planification et en créant un guichet unique pour leur

 

promotion auprès des professionnels de santé.

 

5. Encadrer, par la loi, les aides des collectivités territoriales à l’installation et
au maintien des professionnels de santé et prévoir un cofinancement
modulable par l’assurance maladie, afin d’éviter une surenchère à la fois
coûteuse et inéquitable entre collectivités.

 

6. Encadrer, par la convention médicale, les dépassements d’honoraires des
professionnels de santé, pour corriger les inégalités financières dans l’accès
aux soins.

 

7. Sans remettre en cause le principe de la liberté d’installation des médecins

 

libéraux, mettre des freins à l’installation de professionnels de santé dans les

 

zones déjà sur-dotées en offre de soins, dans un premier temps par des

 

mesures « désincitatives » comme, par exemple, une modulation de la prise

 

en charge de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie.

 

8. Établir une définition législative des soins de premier recours tenant compte
de leur dimension pluridisciplinaire et de la place de la santé publique en
leur sein, afin de promouvoir une logique de prise en charge globale de la
santé d’une population plutôt qu’une logique de distribution de soins.

 

9. Confier aux professionnels de santé de premier recours, aux maisons de santé ou aux centres de santé des « mandats de santé publique » ouvrant droit à des
rémunérations forfaitaires, plus adaptées que le paiement à l’acte pour
valoriser leurs actions de santé publique et le suivi des malades chroniques.

 

10. Appliquer les mêmes règles d’attribution et de rémunération des mandats de
santé publique aux médecins libéraux, aux maisons de santé et aux centres
de santé.

 

11. Sous l’égide des ARS, mutualiser dans un cadre contractuel les dispositifs
existants de permanence des soins, et garantir l’effectivité du service rendu à la population en faisant de cette permanence un volet obligatoire des
projets médicaux de territoire.

 

12. Résorber les « zones blanches des SMUR » pour assurer l’égal accès de tous
les Français aux soins d’urgence vitale.

 

13. Plutôt que de focaliser les politiques d’aménagement de l’offre de soins sur
l’installation des médecins en libéral, favoriser l’exercice médical sous des
statuts alternatifs, susceptibles de rendre plus attractive la pratique des soins
de premier recours en zone sous-dotée et d’inciter les médecins à rester le
plus longtemps possible en activité.

Promouvoir ainsi l’exercice mixte ville / hôpital, l’exercice salarié en centre
de santé ou en clinique, le statut de collaborateur libéral, l’exercice en
cabinet secondaire et le statut de collaborateur salarié.

Développer aussi des formes d’exercice et de rémunération qui favorisent le
retour en activité des médecins qui ont cessé d’exercer, le cumul exercice /
retraite et le maintien en activité des praticiens âgés, par exemple en
autorisant les généralistes exerçant à plus de 60 ans en zone sous-dotéeà pratiquer des honoraires différents des tarifs conventionnels.

 

14. Favoriser la coopération entre les professionnels de santé en leur offrant des
formations et des rémunérations attractives et en redéfinissant de façon
souple leurs champs de compétence, afin de décharger les médecins de
certaines tâches, notamment administratives, qui ne relèvent pas de leur
coeur de métier et d’éviter certaines consultations inutiles.

 

15. Promouvoir l’engagement des libéraux dans les réseaux de santé et
l’hospitalisation à domicile (HAD), qui favorisent la coopération ville /
hôpital et enrichissent leurs pratiques.

 

16. Développer les techniques de télémédecine et les systèmes d’information en
santé, qui favorisent la coopération entre professionnels de santé et
permettent de prendre en charge les patients dans des conditions alliant
proximité et qualité des soins.

 

17. Structurer l’offre de soins de premier recours en « pôles de santé », en
invitant l’ensemble des acteurs des soins de premier recours d’un même
bassin de vie – professionnels libéraux, hôpitaux locaux, structures médicosociales
etc. – à élaborer un véritable projet médical de territoire consistant à :

– structurer le maillage de l’offre de soins sur leur bassin de vie
en se regroupant au sein d’une ou plusieurs maisons de santé pluridisciplinaires, notamment autour des structures hospitalières ou
médico-sociales, tout en maintenant, si nécessaire, des cabinets« satellites » pour répondre aux besoins de santé des patients éloignés
du centre du territoire ;

– organiser leur coopération afin d’assurer de façon permanente
la couverture des soins de santé du bassin de vie, notamment en
assurant les remplacements nécessaires et en partageant des outils
informatiques ;

– attirer de nouveaux professionnels, en offrant des statuts
d’exercice variés et en accueillant des stagiaires.

 

18. Consolider le maillage des hôpitaux de proximité et des hôpitaux locaux en
mutualisant les moyens des établissements publics de santé au sein de « communautés hospitalières de territoire » dans lesquelles l’autonomie des établissements soit préservée.

 

19. Déroger aux seuils d’activité exigés pour l’autorisation des services
hospitaliers, et compenser par des « MIGAC de continuité territoriale » les
charges résultant pour eux d’une activité faible, lorsqu’une situation
d’« exception géographique » rend indispensable le maintien d’un tel service.

 

20. Privilégier les facultés et les centres de formation proches des zones sousdotées
en offre de soins dans la répartition des capacités de formation
supplémentaires ouvertes par la hausse des numerus clausus et autres quotas
de formation de professionnels de santé, afin de mettre à profit la tendance
de ces derniers à exercer à proximité de leur lieu de formation.

 

21. Régionaliser la formation des professionnels de santé pour adapter les
capacités de formation aux besoins régionaux, en chargeant les ARS
d’évaluer les besoins de formation, en fixant les numerus clausus et autres
quotas de formation par région et en confiant aux ARS leur répartition entre les facultés et les centres de formation.

 

22. Développer les dispositifs proposant aux étudiants des bourses d’études
assorties d’engagements d’exercice dans des zones sous-dotées, et les élargir aux étudiants en début de formation.

 

23. Généraliser, au cours des formations médicales et paramédicales, les stages
dans les zones sous-denses, en y rendant obligatoires des stages de
découverte en début d’études, ainsi que des stages actifs en fin de cursus,
afin de faire connaître ces zones aux étudiants.

 

24. Privilégier les terrains de stage qui participent à l’organisation structurée des
soins de premier recours et présentent un mode d’exercice collectif et
pluridisciplinaire, pour faire découvrir aux étudiants des modes d’exercice
correspondant à leurs attentes.

 

25. Inciter les professionnels de santé à accueillir des stagiaires, au besoin par
des mesures financières pour ceux des zones sous-denses, qui ont le plus de
difficultés à dégager le temps nécessaire du fait de leur charge de travail.

 

26. Titulariser des enseignants de médecine générale pour structurer la filière
universitaire de médecine générale et renforcer l’attractivité de cette discipline.
27. Réduire le « taux d’inadéquation » entre le nombre de postes d’internat
offerts et le nombre de candidats aux épreuves classantes nationales (ECN),
afin de limiter le nombre de postes non pourvus, le plus souvent au
détriment de la spécialité de médecine générale et des facultés des régions
déjà sous-dotées.

 

28. Dans le cadre d’études médicales et de formations paramédicales
réorganisées sur le modèle « LMD » (licence, mastère, doctorat), créer des
passerelles permettant à la fois :

– aux étudiants qui échouent en première année d’études
médicales, de se réorienter dans des formations paramédicales ou desétudes scientifiques ;

– aux professionnels paramédicaux et à certains étudiants en
science, d’intégrer par une voie parallèle les études de médecine.

 

29. Enrichir la formation des professionnels de santé de façon à mieux les
préparer à la coopération entre professionnels, à la relation et au dialogue

 

avec les patients et leur entourage, ainsi qu’aux missions de santé publique
qu’ils auront à exercer pour leur patientèle.

 

30. Après cinq ans d’exercice de la médecine générale de premier recours,
organiser des évolutions de carrière attractives pour les médecins, par des
formations tout au long de leur carrière leur permettant d’enrichir leurs
pratiques et d’éviter la lassitude qui éloigne certains d’entre eux des soins de
premier recours.




 
 

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