INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : L’AMBITION DE METTRE EN ŒUVRE DES MESURES DE PREVENTION, S’APPUYANT SUR LA TRAÇABILITE DES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES (PRIORITAIREMENT AUX RISQUES CMR) S’INSCRIT DANS UN CONTEXTE, A LA FOIS FAVORABLE ET MARQUE PAR UNE APPLICATION INSUFFISANTE DES DISPOSITIONS EN VIGUEUR
1. LES PROPOSITIONS DU RAPPORT, QUI S’INSCRIVENT DANS LE CHAMP DE LA BRANCHE AT/MP, ONT UN OBJECTIF DE PREVENTION DES
RISQUES PROFESSIONNELS ET DE PRESERVATION DE LA SANTE ET DE L’EMPLOYABILITE DES TRAVAILLEURS, OBJET D’UN CONSENSUS
1.1. Le champ de compétence de la branche AT/MP couvre environ 2 millions d’établissements et 18,2 millions de
salariés
1.2. Le développement de formes d’emploi qui s’écartent du CDI classique, et le niveau de la mobilité professionnelle,
incitent à mieux tracer les parcours et les expositions professionnelles
1.2.1. Des salariés sont confrontés à des situations défavorables à leur intégration dans l’entreprise et/ou qui rendent plus difficile
l’appréhension de leurs expositions professionnelles
1.2.2. Ses conséquences sur les risques professionnels doivent être prises en considération
1.3. Les partenaires sociaux et l’Etat convergent pour que les mesures proposées aient « pour finalité prioritaire une
incitation forte à la prévention »
1.3.1. Le présent rapport est centré sur l’objectif de prévention assigné par la CATMP
1.3.2. Il laisse de côté d’autres impacts potentiels qui ne font pas l’objet d’un consensus
2. MAIS LA QUESTION DE LA TRAÇABILITE DES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES, QU’IL APPARTIENDRA AUX AUTRES REGIMES DE
SECURITE SOCIALE DE TRAITER DANS LES CONDITIONS QUI LEUR SONT PROPRES, SE POSE AUSSI POUR LEURS RESSORTISSANTS
2.1. Les salariés des trois fonctions publiques
2.1.1. 5,2 millions de personnes sont employées dans les trois fonctions publiques
2.1.2. La Cour des comptes, qui constate un net rapprochement des risques auxquels sont exposés les fonctionnaires et les autres
catégories de salariés, s’interroge sur la justification de différences de traitement des maladies professionnelles
2.1.3. Des expériences de traçabilité des expositions d’agents de la fonction publique ont été identifiées par le rapporteur
2.2. Les salariés agricoles
2.3. Les non salariés
2.3.1. Les artisans et les autres travailleurs indépendants ne disposent pas actuellement d’une couverture « risque professionnel »
2.3.2. Les exploitants agricoles
2.3.3. Les uns et les autres sont exposés aux mêmes risques que les salariés de leur secteur
3. DES EXPERIENCES EN LIEN AVEC LA TRAÇABILITE ONT ETE IDENTIFIEES DANS LE CADRE DE LA PREPARATION DU RAPPORT, ET DES
OUTILS SONT DISPONIBLES
3.1. Des études récentes traitent de la traçabilité des expositions professionnelles
3.2. La mobilisation de l’Etat pour la prévention des risques professionnels, dans le cadre des politiques de santé publique, influence la question de la traçabilité des expositions professionnelles
3.3. Les expériences françaises de traçabilité des expositions professionnelles, identifiées dans le cadre de la préparation
du rapport
3.3.1. Les approches « macro » des expositions professionnelles
3.3.2. Les systèmes français d’enregistrement des expositions professionnelles avec suivi individuel des travailleurs
3.3.3. Les dispositions règlementaires faisant appel à la notion de traçabilité
3.3.4. Le suivi médical post professionnel
3.4. Les expériences étrangères identifiées
3.4.1. Les systèmes étrangers d’enregistrement des expositions professionnelles, sans objectif de suivi individuel post exposition des
salariés
3.4.2. Les systèmes étrangers de suivi individuel des expositions professionnelles des travailleurs en activité
3.5. Des outils sont disponibles
3.5.1. Des outils techniques sont disponibles pour évaluer les risques chimiques
3.5.2. Des outils de codification et d’informatisation des données d’exposition, dont l’harmonisation et la modernisation sont
nécessaires
3.5.3. Les outils règlementaires sont disponibles
4. LES PRODUITS CANCEROGENES, MUTAGENES OU TOXIQUES POUR LA REPRODUCTION CONSTITUENT UNE PRIORITE POUR LA
TRAÇABILITE DES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES
4.1. Les enjeux des CMR
4.1.1. Les inégalités sociales face au cancer, réelles, sont cependant estimées différemment selon les auteurs
4.1.2. Les données d’enquêtes
4.2. Mais les campagnes « CMR » et « amiante », et les contrôles réalisés sur l’utilisation des produits phytosanitaires,
ont mis en évidence les difficultés et les insuffisances d’application de la règlementation en vigueur
4.2.1. La campagne CMR
4.2.2. La campagne amiante
4.2.3. Les contrôles de l’utilisation des produits phytosanitaires
4.3. La mobilisation des services de prévention des CRAM et de l’inspection du travail doit être renforcée pour assurer un
meilleur respect de la réglementation
DEUXIEME PARTIE : DES PROPOSITIONS POUR UNE CONTRIBUTION DE LA TRAÇABILITE DES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES A UNE DEMARCHE STRATEGIQUE D’ORGANISATION DE LA PREVENTION PRIMAIRE DES RISQUES CMR, CONDUITE PAR L’ENTREPRISE, AVEC TOUS SES ACTEURS
1. RENFORCER L’EVALUATION DES RISQUES CHIMIQUES DANS LES ENTREPRISES, NOTAMMENT EN S’APPUYANT PLUS SUR LA
BIOMETROLOGIE
1.1. La stratégie d’évaluation
1.1.1. L’identification des sources de danger.
1.1.2. Les étapes de l’évaluation du risque chimique
1.1.3. Contrôle des VLEP et surveillance biologique des expositions (« biométrologie »)
1.1.4. Le contrôle des VLEP suscite des interrogations qui appellent des réponses aux entreprises
1.1.5. L’intérêt de la biométrologie
1.2. Quatre ensembles de propositions pour une meilleure évaluation des risques chimiques
1.2.1. Mieux s’appuyer sur les outils techniques existants
1.2.2. Mobiliser les SST
1.2.3. Limiter le plus possible les prélèvements et analyses susceptibles d’être redondants
1.2.4. Développer les outils et la recherche appliquée en matière de contrôle des VLEP et de biométrologie
2. MIEUX APPLIQUER LE PRINCIPE « SUBSTITUTION, TECHNOLOGIES, ORGANISATION, PROTECTION INDIVIDUELLE » (STOP)
2.1. Le développement d’une stratégie d’élimination des risques : la substitution
2.1.1. L’intérêt de la substitution
2.1.2. Les conditions du recours non dangereux à la substitution
2.1.3. Trois ensembles de propositions ou initiatives en cours pour un recours accru à la substitution
2.2. Le développement d’une stratégie tendant à réduire le risque résiduel au niveau le plus bas raisonnablement
possible : Technologies, organisation, protection individuelle
2.2.1. La stratégie générale de prévention des risques CMR
2.2.2. Six ensembles de propositions pour une démarche stratégique de prévention des risques CMR dans l’entreprise
TROISIEME PARTIE : DES PROPOSITIONS POUR APPUYER LE DEVELOPPEMENT DE DEMARCHES STRATEGIQUES D’ORGANISATION DE LA PREVENTION PRIMAIRE DES RISQUES CMR DANS L’ENTREPRISE
1. RENDRE PLUS EFFICACE LE CONTROLE DES SUBSTANCES ET PREPARATIONS DANGEREUSES PRESENTES SUR LE MARCHE, DANS UNE
PERSPECTIVE DE PREVENTION
1.1. Mieux organiser le contrôle
1.2. Mieux appréhender les expositions susceptibles de résulter de l’utilisation professionnelle des produits cosmétiques ..
2. AMENAGER LA « DECLARATION OBLIGATOIRE DES PROCEDES DE TRAVAIL DANGEREUX » DANS LES PERSPECTIVES DE PREVENTION
PRIMAIRE EVOQUEES PAR LA PRESENTE PARTIE, ET DANS D’AUTRES PERSPECTIVES DE PREVENTION SECONDAIRE ET/OU TERTIAIRE
2.1. Aménager cette déclaration en la centrant prioritairement sur les agents CMR 1 et 2 et les « substances, préparations
et procédés définis comme tels »
2.1.1. Tirer les conséquences de l’inadaptation et de l’inapplication de la déclaration obligatoire des procédés de travail dangereux
dans sa conception actuelle
2.1.2. Donner pour contenu à cette déclaration (alors dénommée « déclaration annuelle obligatoire aménagée ») une obligation de
transmission annuelle portant prioritairement sur la liste des travailleurs exposés aux risques CMR 1 ou 2 (ou « définis comme tels »), et
sur des données issues du « dossier CMR »
2.2. Faire de cette déclaration, aménagée et dématérialisée, un outil de traçabilité collective au niveau des entreprises, et
de traçabilité individuelle pour les salariés exposés aux CMR 1 ou 2
2.2.1. Des objectifs de prévention primaire
2.2.2. Des objectifs de prévention secondaire et/ou tertiaire
2.3. Bâtir des DataWareHouse régionaux cryptés, gérés par les services de prévention des CRAM, à partir des
informations collectées sur la base de la proposition d’aménagement de la « déclaration obligatoire des procédés de travail
dangereux »
2.3.1. Des DataWareHouse (entrepôts de données) régionaux, organisés en deux DataMart (sous-entrepôts de données), cryptés et
gérés par les CRAM
2.3.2. Rendre un service aux entreprises, à partir de l’exploitation de leurs déclarations
2.3.3. Des conditions techniques sont à respecter
2.3.4. L’exemple du « Système d’information pour l'enregistrement des expositions professionnelles à des agents cancérigènes» (SIREP) italien montre la faisabilité technique d’un tel DataWareHouse
2.3.5. Une étude préalable est nécessaire
2.3.6. Une démarche de conduite de projet doit être organisée
2.3.7. La montée en charge devra être précédée d’une phase d’expérimentation
2.3.8. Assurer l’effectivité de la « déclaration obligatoire des procédés de travail dangereux » aménagée
3. MIEUX IMPLIQUER LES SERVICES DE SANTE AU TRAVAIL DANS LA PREVENTION ET LA TRAÇABILITE DES EXPOSITIONS
PROFESSIONNELLES, EN PARTICULIER AUX RISQUES CMR
3.1. Développer une approche décloisonnée
3.1.1. Une telle approche, philosophiquement incontournable, s’impose d’autant plus que l’évolution démographique des médecins
du travail sera probablement négative dans les années à venir
3.1.2. Articuler les approches individuelle et collective de l’exposition professionnelle, et répondre au défi que représente la traçabilité individuelle
3.1.3. Dépasser l’approche séquentielle entre les trois niveaux de prévention et la recherche épidémiologique
3.1.4. Trois ensembles de propositions pour donner toute sa place à la pluridisciplinarité
3.2. Améliorer le dossier médical en santé au travail, en tant qu’outil de prévention et de traçabilité des expositions
professionnelles
3.2.1. L’importance du dossier médical en santé au travail (DMST)
3.2.2. Des objectifs de prévention et de préservation de la santé des salariés
3.2.3. Exploiter les possibilités de traçabilité offertes par le dossier médical en santé au travail (DMST)
3.2.4. Mieux alimenter le dossier médical en santé au travail à partir des données dont dispose le médecin du travail
3.2.5. Moderniser la fiche d’entreprise
3.3. Améliorer les outils informatiques d’analyse et de suivi des expositions professionnelles
3.3.1. Les logiciels d’informatisation des DMST ne sont pas pleinement satisfaisants
3.3.2. Leur évolution est nécessaire dans une perspective de traçabilité des expositions professionnelles
3.3.3. Cette évolution appelle une modernisation de l’arrêté fixant le modèle du DMST et un accompagnement des SST
3.3.4. Les difficultés d’informatisation des SST, déjà rencontrées dans le passé, sont surmontables
QUATRIEME PARTIE : DES PROPOSITIONS POUR UNE CONTRIBUTION DE LA TRAÇABILITE DES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES A LA PREVENTION SECONDAIRE ET/OU TERTIAIRE, ET POUR CONFORTER LES ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES
1. AMELIORER PROGRESSIVEMENT LE SUIVI POST EXPOSITION DES SALARIES EXPOSES, EN S’APPUYANT NOTAMMENT SUR LE « DATAMART NOMINATIF » PROPOSE SUPRA
1.1. Des rappels éthiques et scientifiques constituent un préalable
1.1.1. L’opportunité d’un dépistage précoce, qui doit être confrontée à son utilité thérapeutique pour le patient, n’est susceptible, en
l’état actuel des connaissances, de ne concerner que certaines pathologies
1.1.2. Des objectifs de préservation de la santé des salariés, qu’il importe de distinguer soigneusement selon le ou les CMR auxquels
a été exposé le travailleur, résultent de ce raisonnement
1.2. Mettre en place un « suivi médical post exposition tout au long de la vie » pour les travailleurs ayant été exposés à un
CMR 1 ou 2 ou à « toute substance, toute préparation ou tout procédé défini comme tel »
1.2.1. Définir le champ et les modalités du « suivi médical post exposition tout au long de la vie » sur la base de Recommandations élaborées ou encadrées par la Haute autorité de santé (HAS)
1.2.2. Des coopérations sont possibles pour la préparation de ces recommandations, notamment avec la Belgique qui s’engage dans
la même voie
1.2.3. L’expérience allemande de surveillance médicale pour les travailleurs exposés à l’amiante montre l’exemple d’une surveillance
médicale post exposition massive, sur la base de données transmises obligatoirement par les employeurs
1.2.4. Utiliser le DataMart « nominatif » proposé dans le cadre de l’aménagement de la « déclaration obligatoire des procédés de
travail dangereux »
1.2.5. Organiser la délivrance, par la CPAM, d’une décision de prise en charge du « suivi médical post exposition tout au long de la
vie », subordonnée à l’existence d’une Recommandation de la Haute autorité de santé
1.2.6. Laisser le libre choix au travailleur
1.2.7. Faire des choix, expérimenter et monter progressivement en charge
1.2.8. Assurer la mutualisation du financement du « suivi médical post exposition tout au long de la vie » par la branche AT/MP
1.2.9. Maintenir, à titre subsidiaire, les droits existants au « suivi post exposition » et à la « surveillance médicale postprofessionnelle »
1.2.10. Etudier la faisabilité d’un « bilan à 50 ans » ou d’un « bilan de sortie de l’entreprise »
2. AMELIORER L’ACCES DU SALARIE AUX DONNEES, NOTAMMENT D’EXPOSITION PROFESSIONNELLE LE CONCERNANT, DANS DES
CONDITIONS PERENNES DE CONFIDENTIALITE
2.1. Ouvrir de nouveaux droits à cet effet
2.1.1. Permettre au salarié de mieux identifier les services de santé au travail dont il a successivement relevé
2.1.2. Ouvrir un droit des travailleurs à la délivrance d’une « attestation de suivi médical », par le médecin du travail
2.1.3. Assurer une meilleure traçabilité des conseils édictés par le médecin du travail en direction des employeurs, des salariés et
des représentants du personnel
2.2. Faciliter l’accès au dossier médical en santé au travail (DMST)
2.2.1. Améliorer l’organisation de l’archivage des dossiers médicaux en santé au travail
2.2.2. Fiabiliser l’identification des salariés et l’accès au dossier médical en santé au travail, dans le respect des règles posées par la
CNIL
2.3. Expérimenter le remplacement de l’attestation d’exposition, par un faisceau d’informations accessibles aux
travailleurs
3. CREER UN ENVIRONNEMENT PLUS FAVORABLE A LA TRAÇABILITE DES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES
3.1. Développer la recherche appliquée et encourager les expérimentations
3.1.1. Dans une perspective d’amélioration de la prévention primaire de risques différés insidieux
3.1.2. Dans une perspective d’amélioration de la prévention secondaire
3.1.3. Approfondir l’approche de risques autres que les risques résultant des substances, préparations et procédés chimiques
dangereux : « articles », « déchets », « nano-objets et nanomatériaux »
3.1.4. Encourager les expérimentations
3.2. Conforter les études épidémiologiques
3.2.1. Mieux utiliser les déclarations annuelles de données sociales (DADS)
3.2.2. Concrétiser la réflexion engagée par la DGT pour une meilleure coordination des bases de données portant sur les expositions
professionnelles
CINQUIEME PARTIE : DES PROPOSITIONS POUR INSCRIRE LA DEMARCHE DANS LA DUREE
1. CONDUIRE UNE DEMARCHE EXPERIMENTALE PILOTEE
1.1. Une forte volonté pour mobiliser les forces nécessaires
1.2. Une phase importante d’expérimentation jusqu’au 31 décembre 2013, avec un bilan au 31 décembre 2012, et une
montée en charge progressive
1.2.1. Une expérimentation d’une durée raisonnable est indispensable
1.2.2. Une loi est nécessaire pour engager cette expérimentation
1.2.3. L’objectif, la procédure, le cadre et les modalités d’évaluation et de sortie de l’expérimentation pourraient être définis
conformément aux orientations suivantes, après concertation avec les partenaires sociaux
1.2.4. Des textes juridiques et des décisions à promulguer à court terme
1.2.5. Des expérimentations adaptées aux réalités et une montée en charge progressive
1.2.6. Des expérimentations s’appuyant sur les expériences et l’intérêt identifiés sur le terrain
1.2.7. Des perspectives d’avenir à approfondir
1.2.8. Une ouverture européenne à envisager
1.3. Une démarche pilotée
1.3.1. Mettre en place, sous l’autorité du directeur de la prévention et des risques professionnels (DPRP) de la CNAMTS, maître
d’ouvrage, une « équipe projet » chargée de la mise en œuvre de l’expérimentation relevant de la CNAMTS, et en priorité de l’étude de
coût et de faisabilité préalable au lancement de l’expérimentation
1.3.2. Inscrire l’expérimentation dans la Convention d’objectifs et de gestion (COG) 2009/2012 de la branche AT/MP
1.3.3. Assurer l’information et le contrôle de l’expérimentation par la CATMP, tout au long de celle-ci
1.3.4. Mettre en place un « Comité de pilotage » de l’expérimentation relevant de la CNAMTS, sous la présidence du directeur
général de la CNAMTS
1.3.5. Inscrire l’appui à la mise en œuvre de l’expérimentation relative à la « traçabilité des expositions professionnelles », ainsi que
la préparation des données de suivi et d’évaluation de l’expérimentation, et des éléments de réflexion sur son devenir, dans la maquette
de suivi du Projet annuel de performances
2. ACCOMPAGNER LA MISE EN ŒUVRE PROGRESSIVE DE LA DEMARCHE
2.1. Accompagner la mobilisation et la modernisation des SST, en particulier en menant à bien une réforme consensuelle
de la médecine du travail
2.2. Elaborer les outils nécessaires à l’échange des données de traçabilité des expositions professionnelles
2.2.1. Un besoin de référentiels communs
2.2.2. Une démarche d’informatisation des CRAM et des SST
2.2.3. Si le dossier médical en santé au travail (DMST) est actuellement un outil indépendant du dossier médical personnel (DMP),
les référentiels susceptibles d’être communs devraient néanmoins être compatibles, et des possibilités d’évolution devraient être
préservées
3. DES SCENARIOS RENVOYES A UNE REFLEXION ULTERIEURE
3.1. Trois scénarios qui apparaissent prématurés à l’étape actuelle, un scénario qui ne paraît pas susceptible de recueillir
un consensus
3.1.1. Trois scénarios n’ont pas été retenus, à l’étape actuelle, par le rapporteur
3.1.2. Le rapporteur n’a pas retenu l’idée de placer l’attestation d’exposition sous la seule signature du médecin du travail
3.2. C’est le cas, bien qu’elle ne puisse être totalement exclue, de l’inscription du DMST, ou de certaines de ses données,
en tant que « volet professionnel du DMP »
3.2.1. C’est une proposition formulée par d’autres rapports
3.2.2. Mais elle soulève des réticences au regard du risque de reconstitution, sous quelque forme que ce soit, du « livret ouvrier » et,
en tout état de cause, le GIP DMP n’est actuellement, ni en mesure de réaliser, ni favorable, à une telle extension du DMP
3.3. Le rapporteur a finalement renoncé à proposer immédiatement la création d’un « dossier individuel de traçabilité des
expositions professionnelles » (DITEP), dématérialisé, décentralisé, sécurisé et propriété du salarié
3.3.1. Le « dossier individuel de traçabilité des expositions professionnelles » (DITEP) aurait eu pour objet de retracer l’historique des
expositions et des facteurs professionnels susceptibles d’affecter la santé du travailleur
3.3.2. Le DITEP, dont le médecin du travail aurait été l’ensemblier final, aurait été alimenté de la même manière que le dossier
médical en santé au travail
3.3.3. Un support numérique individuel décentralisé (une clef USB cryptée ?) appartenant au salarié et lui garantissant la
confidentialité et l’accessibilité contrôlée des données
3.3.4. Mais un tel dispositif, que le rapporteur estime souhaitable dans l’avenir, présuppose que des progrès réels aient été accomplis
en matière de collecte des données et d’exploitation des possibilités de traçabilité offertes par le DMST, et d’informatisation des SST
3.4. Le rapporteur a également renoncé à proposer un dispositif de centralisation, via Internet, des données de traçabilité contenues dans les dossiers médicaux de santé au travail, et d’accès sécurisé à celles-ci
3.4.1. Un tel dispositif serait réalisable sans difficultés techniques majeures
3.4.2. Mais il soulève des réticences au regard du risque de reconstitution, sous quelque forme que ce soit, du « livret ouvrier », et les
SST ne sont pas tous en mesure d’alimenter un tel dispositif
SYNTHESE DES PROPOSITIONS
ANNEXES
Annexe I : Note de problématique de la CATMP
Annexe II : Liste des personnes et organismes rencontrés et/ou consultés
Annexe III : Sigles et acronymes
Annexe IV : Illustration du développement de formes d’emploi qui s’écartent du CDI classique, et du niveau de la
mobilité professionnelle
Annexe V : Le consensus autour de l’objectif de prévention des risques professionnels, assigné à un système
expérimental de traçabilité des expositions professionnelles
Annexe VI : Exemples de rapports officiels et d’autres études, relatifs à la traçabilité des expositions professionnelles
Annexe VII : La mobilisation de l’Etat et les enjeux de la réforme de la médecine du travail, qui doivent être pris en
compte pour l’élaboration de propositions sur la traçabilité des expositions professionnelles
Annexe VIII : Les approches françaises « macro » des expositions professionnelles, identifiées par le rapporteur
Annexe IX : Les règlementations applicables aux rayonnements ionisants, à l’hyperbarie et à la plombémie
professionnelle
Annexe X : La structure du règlement général des industries extractives
Annexe XI : Les systèmes étrangers d’enregistrement des expositions professionnelles, sans objectif de suivi individuel
post exposition des salariés (Source : EUROGIP)
Annexe XII : Les outils de codification et d’informatisation
Annexe XIII : Les outils prévus par le code du travail
Annexe XIV : Les outils prévus par le code de la sécurité sociale
Annexe XV : L’exemple du système d’information de l’ACMS (Source : ACMS)
Annexe XVI : Traçabilité EDF (Source : EDF)
Annexe XVII : Catégories et phrases de risques des CMR (Source : DRTEFP Ile-de-France, Guide CMR)
Annexe XVIII : Les principes qui régissent le dépistage (Sources : Pr. LISON, Université catholique de Louvain ; Pr.
RAVAUD, CHU Saint Louis ; « Guide méthodologique : comment évaluer a priori un programme de dépistage » de mai
2004 de la HAS)
