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La santé des personnes sans chez soi - Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen

Auteur(s) :

Editeur :

  • Ministère de la santé et des sports

Date de remise : Janvier 2010
236 pages

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Quels sont les liens entre le phénomène du « sans-abrisme » et la santé ? A la demande de la ministre de la santé et des sports, le psychiatre Vincent Girard, assisté du docteur Pascale Estecahandy et du docteur Pierre Chauvin, a été chargé d'élaborer des propositions pour améliorer les parcours de soins et de vie des personnes sans-abri. Les objectifs de la mission étaient les suivants : identifier les difficultés et les freins existant dans les dispositifs actuels pour un accès aux soins de ce public ; identifier les leviers d'action susceptibles de rendre plus opérationnelle la prise en charge de ces publics en grande précarité, tant dans le champ du somatique que du soin psychique ; proposer des solutions novatrices à partir d'expériences locales, nationales et internationales et préciser les conditions de leur réalisation ; proposer des méthodes d'évaluation de ces expérimentations et plus globalement des politiques de santé publique en direction des personnes sans abri afin de pouvoir les améliorer ou les adapter.

 
 
 

Prologue : pourquoi les termes sans chez soi et rétablissement ?
 
 Contexte

 Les objectifs de la mission

 
 
 

État des lieux

Encadré n°1 : Les principaux ouvrages ou rapports antérieurs
 
 De qui parle-t-on ?
 
 
 Combien sont-ils ?
 
 Qui sont-ils ?
 Encadré n°2 : Les principaux déterminants du phénomène du « sansabrisme »
 Encadré n°3 : Les spécificités sociodémographiques de la situation parisienne
 
 Quels problèmes sanitaires rencontrent-ils ?
 La morbidité déclarée
 Les données épidémiologiques
 Les recours aux soins
 La mortalité
 La santé mentale
 
 
 La vie dans la rue
 Les conditions concrètes d’existence
 Encadré n°4 : Un lynchage qui aurait pu se terminer en arrestation de la victime
 Encadré n°5 : Une criminalisation bien inutile… pour des délits bien légers
 Les jeunes en errance à la sortie du dispositif de l’aide sociale à l’enfance
 Les femmes à la rue : entre silence, honte et violences
 Les immigrés sans chez soi
 Les personnes vieillissantes à la rue
 Le milieu rural
 Encadré n°6 : Circulaire du 25 février 2008 portant réforme de la domiciliation pour les
 personnes sans domicile stable.
 Les interactions avec les dispositifs sanitaires, sociaux et judiciaires
 Les interactions avec le système de soins
 Encadré n° 7 : Une histoire – parmi d’autres - de prescription mortelle
 Les interactions avec le système d’hébergement et de logements
 Les interactions avec le système judiciaire
 
 

Interactions avec le système de santé

Les dispositifs et leurs limites
 De la santé aux soins
 Les couvertures maladie
 Le système de soin de droit commun
 L’ambulatoire
 Encadré n°8 : Les besoins des médecins généralistes
 L’hospitalier
 Encadré n°9 : Extrait de la circulaire relative à l'accès aux soins des personnes les plus
 démunies
 Encadré n°10 : L’exemple toulousain de partenariat entre le CHU et la ville
 Les dispositifs « précarité » territoriaux
 Les PRAPS
 Les ASV
 Les Equipes Mobiles Psychiatrie-Précarité (EMPP)
 La psychiatrie : comment sortir d’une pratique de la « patate chaude » ?
 L’amont de l’hôpital
 Les urgences psychiatriques
 L’hospitalisation
 L’aval de l’hôpital
 
 
 La nécessité d’une coordination contractualisée au niveau local
 
 
 Réponses des dispositifs innovants
 Travailleurs pairs, professionnels issus de la communauté, médiateurs
 Des approches communautaires à la santé communautaire
 Encadré n°11 : L’expérience d’EGO à Paris
 Encadré n°12 : Le GAF, Toulouse
 La réduction des risques et des dommages
 L’auto-support, les groupes d’intérêts et les collectifs
 Encadré n°13 : Auto Support Usagers de Drogue (ASUD)
 Encadré n°14 : Les Nomades Célestes
 Encadré n°15 : Mine de rien
 Programme d’évitement à l’incarcération pour les personnes sans abri présentant des troubles
 psychiatriques
 Empowerment et citoyenneté
 
 
 

De l’hébergement au « chez soi »

La crise du logement social en France
 Encadré n°16 : La situation du logement en France telle qu’elle est rappelée par la Fondation
 Abbé Pierre
 
 Un corpus législatif et réglementaire qui ne peut endiguer le flux vers la rue
 Le développement de l’offre est insuffisant
 La prévention des expulsions n’est pas effective
 Les dispositifs de l’urgence sociale
 De nouveaux outils qui ne permettent pas de sortir des logiques de l’urgence
 Encadré n°17 : Le baromètre de la FNARS pour le suivi du plan d’action 2008-2012
 
 
 Analyse des dispositifs : quel accès pour les personnes malades durablement à la rue
 Les LHSS
 Les ACT
 Les maisons relais
 
 La qualité de l’accompagnement
 
 S’appuyer sur la parole et l’expérience des personnes
 
 Le nombre de places dans les dispositifs
 
 Les dispositifs manquants
 La démarche du « chez soi d’abord » et les expériences de programmes housing first à l’étranger
 Encadré n°18 : Les coûts et les économies induites d’un programme « chez soi d’abord »
 Le développement de projets « chez soi d’abord » en France
 
 

Evaluation et recherche

Evaluer, pour quoi faire ?
 
 Evaluer, comment ?
 Encadré n° 19 : Les écueils de l’évaluation
 
 Recherche évaluative et évaluation pragmatique
 
 Recherche-action et recherche participative
 
 Suivi et évaluation des politiques de santé
 
 

Synthèse et recommandations

Synthèse
 
 Objectifs
 
 Recommandations
 
 

Tables des figures et tableaux
 
 Bibliographie
 
 Annexes

 Lettre de mission

 Liste des personnes auditionnées

 Principaux textes de loi relatifs au logement

 Exemple de convention entre l’Assurance maladie et un établissement de santé pour l’accès aux
 droits et aux soins des personnes les plus démunies

 Projet multi sites canadien de recherche et de démonstration sur la santé mentale et l’itinérance
 (novembre 2008)

 
 
 
 
 

 
 
 

Prologue : pourquoi les termes sans chez soi et rétablissement ?
 
 

Le terme sans chez soi a fait débat lors de la première réunion du groupe de travail. Les
 personnes peu convaincues avançaient que ce n’était pas en changeant de terme que l’on
 changerait le problème ni la réalité, que ce terme ne renvoyait à aucune définition
 consensuelle au niveau international et qu’il était, en outre, difficile à prononcer. Nous avons
 néanmoins décidé de l’utiliser et de le conserver dans ce rapport pour plusieurs raisons.
 D’abord ce terme ne renvoyait pas à une définition administrative (sans domicile) mais partait
 de l’expérience des personnes. En effet ce qui pose problème, selon les personnes sans abri
 auditionnées, c’est l’absence d’un lieu à soi, où l’intimité et la sécurité soient garanties et qui
 s’inscrive dans un espace urbain délimité et privé : c’est-à-dire un « chez soi ». Il s’agit donc
 bien plus d’un habitat à soi que d’un simple abri contre le vent et la pluie. La question du « chez soi » renvoie à la citoyenneté (notamment au respect des droits fondamentaux et
 constitutionnels) et à l’accomplissement d’une vie pleine et entière, et pas seulement à la
 protection contre les intempéries ou à des logiques de survie.
 
 La conférence de consensus de 2007 « Comment sortir de la rue » avait validé ce terme de
 sans chez soi comme un terme de référence. Ce rapport souhaitant s’inscrire dans la continuité de cette conférence de consensus, nous avons donc fait le choix de le reprendre à notre
 compte et de l’utiliser ici.
 
 Le terme de rétablissement a été choisi, lui, à la fin du travail entrepris pour ce rapport car il
 permettait de résumer la nécessité que nous avons à mieux prendre en compte les
 compétences des personnes elles-mêmes quand nous élaborons des politiques, des stratégies
 et des programmes pour ces personnes.
 
 Comme le terme sans chez soi, le « rétablissement » est un concept qui part de l’expérience
 des personnes. Il est né dans le champ de la santé mentale en Amérique du Nord. Sa
 promotion fut d’abord le fait des personnes atteintes de maladie mentale et de leurs familles à travers le mouvement d’associations d’usagers pour défendre leurs droits et lutter contre la
 stigmatisation. Dans un second temps, ce concept a été repris par les chercheurs et les
 professionnels. Une alliance s’est créée autour d’objectifs communs : développer ses
 compétences à avoir une vie satisfaisante, être un citoyen comme les autres même si des
 symptômes et/ou un handicap persistent. Des critères de rétablissement ont été proposés,
 comme l’intégration dans la communauté, la capacité à se gérer soi-même, à développer des
 activités sociales, à se redéfinir et à reconstruire un sens de soi. Aujourd’hui, le « rétablissement » propose une façon nouvelle de penser le soin. Il existe des soins orientés
 autour du rétablissement et des politiques nationales de santé construites à partir de ce
 paradigme. Les personnes malades y prétendent jouer un rôle de premier plan dans la coconstruction
 et la mise en place de ces nouvelles politiques de santé, de ces nouvelles
 pratiques de soins, ainsi que dans les recherches conduites dans ces domaines. Ce terme
 s’oppose en outre à l’idée d’incurabilité des personnes malades et à une image de personnes
 sans chez soi faibles et sans capacités, ce qui est une violence supplémentaire qui leur est
 faite. Le rétablissement parle du parcours et du combat des personnes face à la maladie et à l’exclusion. Une politique du rétablissement reconnaît l’intérêt des expériences des personnes
 et utilise leurs compétences.