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Santé, bioéthique

La mort à l'hôpital

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

NOTE : Les fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant pourront être adressés sur simple demande à la section des rapports de l'IGAS à l'adresse internet suivante : igas-section-rapports@sante.gouv.fr

Date de remise : Janvier 2010
164 pages

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Dans le cadre de son programme annuel, l'IGAS a réalisé une enquête sur "la mort à l'hôpital". Le périmètre d'investigation de la mission s'est étendu de la fin de vie jusqu'au départ des corps des établissements hospitaliers. Le rapport étudie la situation de l'ensemble des établissements hospitaliers, publics ou privés, y compris les hôpitaux psychiatriques et le secteur de l'hospitalisation à domicile. Il comprend cinq chapitres. Le premier chapitre dresse un tableau statistique succinct de la mortalité en France et des lieux de décès, à partir des statistiques de l'INSERM. Il compare ces données aux statistiques internationales disponibles. Le deuxième chapitre décrit la place que tiennent chaque type d'établissement de soins et chaque type de service dans la mortalité hospitalière. Il décrit notamment comment les services où l'on meurt le plus fréquemment ne sont pas forcément les mieux adaptés à une mort sereine. Le troisième chapitre constate l'opacité entretenue sur le sujet par le système hospitalier et liste les domaines où cette opacité est particulièrement préjudiciable. Le quatrième chapitre décrit comment le non-dit entraine une grande diversité des pratiques, y compris mortuaires, et donc des situations insatisfaisantes. Le cinquième chapitre formule des propositions pour répondre aux dysfonctionnements constatés.



TOME I - RAPPORT

 

SYNTHESE

INTRODUCTION

 
1. PLUS D’UN FRANÇAIS SUR DEUX MEURT A L’HOPITAL, ET CETTE PROPORTION EST STABLE DEPUIS PLUSIEURS ANNEES
 

1.1. L’emplacement des lieux de décès
1.1.1. La situation actuelle en France
1.1.2. Le pourcentage de morts en établissement de soins varie peu depuis 20 ans
1.1.3. En comparaison internationale, la France occupe une position intermédiaire pour le
pourcentage de décès à domicile ou à l’hôpital

1.2. Les facteurs influençant le lieu du décès
1.2.1. La cause de la mort est le facteur prédominant
1.2.2. L’âge, plus que le sexe, détermine le lieu de décès
1.2.3. Le lieu de décès varie d’une région à l’autre
1.2.4. On meurt moins souvent dans sa commune, mais on reste dans sa région
1.2.5. Les situations sociales et familiales influent sur la répartition entre les autres lieux
de décès que l’hôpital

 
2. LES HOPITAUX PUBLICS ASSUMENT LA PLUS GRANDE PART DES DECES QUI SURVIENNENT EN ETABLISSEMENT DE SOINS
 

2.1. La répartition des décès entre les établissements de soins
2.1.1. Le secteur public occupe une place prépondérante
2.1.2. La prépondérance du secteur public s’explique par le fait que les disciplines
médicales contribuent plus aux décès que la chirurgie et que le secteur public dispose
d’un grand nombre de services d’urgence et de réanimation

2.2. Les services dans lesquels on meurt le plus ne sont pas les mieux adaptés à une prise en
charge sereine de la fin de vie
2.2.1. Plus d’un décès hospitalier sur cinq a lieu dans un service de réanimation ou de
soins intensifs, souvent après décision d’arrêt ou de limitation de soins
2.2.2. Trop de personnes en fin de vie meurent aux urgences et dans les « lits porte » dans
des conditions insatisfaisantes
2.2.3. Les soins palliatifs, ne bénéficient qu’à une minorité de mourants et restent
essentiellement réservés aux cancéreux

 
3. A L’HOPITAL, LA QUESTION DE LA MORT EST LARGEMENT OCCULTEE
 

3.1. La problématique du décès n’est abordée qu’à partir de questions juridiques
particulières
3.1.1. La législation des prélèvements d’organes a fait progresser les droits reconnus au
mort, mais pourrait bien avoir aujourd’hui un effet pervers
3.1.2. Le débat sur l’euthanasie active et certaines affaires médiatiques focalisent
l’attention du législateur sur un sujet émouvant, mais minoritaire

3.2. Les morts inexpliquées ne font pas l’objet de mesures adaptées
3.2.1. Les morts d’origine inconnue sont plus fréquentes dans notre pays que dans les
pays anglo-saxons, alors que la pratique de l’autopsie se raréfie
3.2.2. Les obstacles médico-légaux (OML) sont rarement évoqués
3.2.3. La liste des décédés sous X n’est ni établie, ni confrontée à celle des disparitions
inquiétantes
3.2.4. La transparence sur la mortalité iatrogène n’est pas assurée

3.3. Les moyens nécessaires à la prise en charge des fins de vie et des décès ne sont pas
identifiés
3.3.1. L’essentiel des moyens nécessaires à l’accompagnement des patients et des
familles n’est jamais évalué
3.3.2. Les coûts nécessaires à la prise en charge des personnes décédées ne sont pas
identifiés
3.3.3. L’absence d’évaluation du coût de la mort dans les établissements freine les
initiatives

3.4. Les soins palliatifs constituent la seule réponse globale des établissements hospitaliers
aux problèmes posés par la fin de vie
3.4.1. Le développement des unités de soins palliatifs a constitué un remarquable progrès,
mais ne concerne que peu de malades
3.4.2. Le champ couvert par les autres soins palliatifs est imprécis et leur mise en œuvre
est souvent incertaine
3.4.3. Le financement spécifique des soins palliatifs manque de cohérence


 
4. UN CHANGEMENT D’ECHELLE DE VALEUR EST NECESSAIRE POUR MIEUX PRENDRE EN CHARGE LES FINS DE VIE ET LES DECES
 

4.1. En dehors des soins palliatifs, les enjeux de la prise en charge des fins de vie sont souvent
mal compris
4.1.1. L’accompagnement des fins de vie réclame une réflexion d’ensemble qui fait
souvent défaut
4.1.2. La place des proches et des rites est rarement perçue comme un enjeu majeur
4.1.3. L’instauration de la personne de confiance ne remplit pas suffisamment le besoin
de médiation
4.1.4. Les échecs du retour à domicile sont à l’origine de décès aux urgences dans de
mauvaises conditions
4.1.5. L’annonce du décès mérite d’être préparée
4.1.6. Les hôpitaux psychiatriques n’assument pratiquement pas la fin de vie de certains
patients de longue durée, qui n’ont pas d’autre domicile
4.1.7. Les décisions concernant la fin de vie ne sont pas assez formalisées et collégiales

4.2. L’activité mortuaire des établissements de soins peut jouer un rôle bénéfique pour
rassurer les familles et les réconcilier avec l’institution
4.2.1. La chambre mortuaire constitue une contrainte pour l’établissement, mais elle
assure un réel service à la famille
4.2.2. La prise en charge du corps témoigne des soins apportés jusqu’au bout par l’hôpital
4.2.3. Les relations avec les opérateurs funéraires nécessiteraient certains contrôles
4.2.4. De meilleures relations avec les familles des défunts pourraient contribuer à prévenir les deuils pathologiques

 
5. LES PROPOSITIONS DE LA MISSION
 

5.1. Faire jouer un rôle plus actif à la certification des établissements de soins

5.2. Améliorer l’information statistique sur la mort à l’hôpital

5.3. Développer les connaissances sur la mort et les morts à l’hôpital

5.4. Améliorer la prise en charge des personnes qui meurent à l’hôpital

5.5. Accompagner le deuil des proches et améliorer la qualité des activités mortuaires

5.6. Mener des enquêtes complémentaires sur les champs non couverts par la présente
enquête

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

SIGLES UTILISES


TOME II - ANNEXES

 

ANNEXE 1 : DESIGNATION DES INSPECTEURS
ANNEXE 2 : NOTE DE CADRAGE DE LA MISSION
ANNEXE 3 : CERTIFICAT DE DECES
ANNEXE 4 : COMPARAISONS INTERNATIONALES
ANNEXE 5 : GRAPHIQUE RETRAÇANT LES LIEUX DE DECES EN FONCTION DE LA
TRANCHE D’AGE
ANNEXE 6 : DOCUMENT INSERM SUR LA MORTALITE COMMUNE/REGION
ANNEXE 7 : ETUDE MENEE PAR L’ATIH A LA DEMANDE DE LA MISSION
ANNEXE 8 : REPARTITION DES DECES PAR SERVICES EN 2008 A L’AP-HP
ANNEXE 9 : DOCUMENT DE LA CNAMTS ET DE LA DCCRF PRECISANT LES
CRITERES DE DECISION POUR LE CONTROLE DES SOINS PALLIATIFS