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Santé, bioéthique

Mission de concertation sur la médecine de proximité

Auteur(s) :

Editeur :

  • Présidence de la République

Date de remise : Novembre 2010
183 pages

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Mme Elisabeth Hubert, ancien ministre, a été chargée par le Président de la République d'une mission portant sur la médecine de proximité, autour de trois objectifs : relancer le dialogue avec les médecins libéraux, permettre un très large échange avec les professionnels concernés et apporter des réponses aux évolutions structurelles que connait la médecine ambulatoire depuis de nombreuses années. Sur la base de nombreuses rencontres et de déplacements sur le terrain, l'auteur présente un état des lieux des conditions d'exercice de la médecine de proximité, et propose un ensemble de mesures : simplification des conditions d'exercice, modernisation des systèmes d'information, appui à l'exercice regroupé des professionnels, valorisation de la formation initiale de médecine générale, aide à l'installation dans les zones sous-médicalisées.



PREAMBULE

SYNTHESE


INTRODUCTION


PARTIE 1 : OSER DES REFORMES STRUCTURELLES POUR PREPARER L’AVENIR
 

CHAPITRE 1 : LA REFORME DES ETUDES MEDICALES, SOCLE FONDAMENTAL DE
LA PERENNITE D’UNE MEDECINE DE PROXIMITE
1. L’ORGANISATION ACTUELLE DE LA FORMATION
1.1. Les normes européennes
1.2. Les études de médecine en France
1.3. La formation de la spécialité médecine générale

2. LES DEFAILLANCES DU SYSTEME ACTUEL DE FORMATION DES MEDECINS GENERALISTES
2.1. L’organisation du DCEM reste centrée sur la seule connaissance des CHU
2.2. Les choix opérés aux épreuves classantes nationales sont le reflet d’une
méconnaissance du secteur des soins de proximité
2.3. L’installation en exercice libéral des jeunes diplômés est de plus en plus tardive
2.4. L’enseignement de la médecine générale n’a pas encore trouvé sa place au sein des
facultés de médecine

3. REFORMER LES ETUDES MEDICALES EST UNE URGENCE
3.1. Présenter précocement des modèles de l’exercice médical autres que celui en CHU
3.2. Diversifier les stages effectués au cours du DCEM
3.3. Améliorer la formation pratique des internes en médecine générale
3.4. Augmenter le nombre de maîtres de stages et améliorer l’attrait de cette fonction
3.5. Modifier l’examen classant

4. ALLER PLUS LOIN DANS LA VOIE DES REFORMES
4.1. Réduire la durée du DCEM
4.2. Scinder les fonctions d’enseignant de celles de chercheur et praticien

5. PLANIFIER LES ETAPES DE LA REFORME

CHAPITRE 2 : LE DEVELOPPEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION ET DE
LA TELEMEDECINE, ETAPE MAJEURE DE LA MODERNISATION DE LA MEDECINE
DE PROXIMITE
1. DES SYSTEMES D’INFORMATIONS EN SANTE ENCORE BALBUTIANTS
1.1. Les systèmes d’informations hospitaliers peinent à se mettre en place
1.2. Le processus d’informatisation de la médecine libérale suit un chemin laborieux
1.3. L’absence d’interopérabilité au sein des systèmes d’information de santé est un handicap
majeur
1.4. Le cloisonnement des systèmes d’informations ville/hôpital n’est plus acceptable
1.5. La télémédecine est un chantier inexploité

2. UNE REFLEXION AVANCEE A L’ETRANGER

3. METTRE EN ŒUVRE UN PLAN AMBITIEUX DE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATIONS ET DE LA
TELEMEDECINE EN SANTE
3.1. Développer une messagerie sécurisée et interopérable dès 2011
3.2. Intégrer très rapidement au DMP une information médicale structurée, pertinente et
condensée.
3.3. Lancer un plan ambitieux de financement des SI en santé et de la télémédecine
3.4. Recueillir et exploiter les données médicales issues des systèmes d’informations
3.5. Affecter des professionnels à l’exploitation des données
3.6. Confier la responsabilité des données de santé à un opérateur unique
3.7. Utiliser les systèmes d’informations pour améliorer le pilotage du système de santé
3.8. Lever les obstacles juridiques au développement de la télémédecine
3.9. Clarifier les conditions de facturation des actes de télémédecine
3.10. Utiliser l’informatisation pour dématérialiser les tâches administratives et optimiser le
temps médical
3.11. Accompagner les acteurs dans cette démarche de conduite du changement


 
PARTIE 2 : CHANGER LES MODES DE PENSEE ET DEVELOPPER DE NOUVEAUX MODES D’EXERCICE
 

CHAPITRE 1 : LES COOPERATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE,
UNE CHANCE POUR NOTRE SYSTEME DE SANTE
1. DES RELATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE MARQUEES PAR LE LIEN PRESCRIPTEUR/PRESCRIT
1.1. Les textes sont inadaptés à une organisation des soins moderne
1.2. Le partage d’activités n’est pas une démarche naturelle des professions de santé

2. CERTAINS PAYS ETRANGERS PRECURSEURS EN MATIERE DE COOPERATIONS EN SANTE
2.1. Les domaines de l’éducation thérapeutique et les actions de prévention sont le terrain
privilégiée des coopérations
2.2. La pratique d’actes techniques par des professions paramédicales est courante à l’étranger
2.3. Un champ de transferts qui peut parfois concerner le « diagnostic »
2.4. Les transferts de tâches sont soumis au préalable d’une formation spécifique

3. UNE DEMARCHE TIMIDE EN FRANCE
3.1. Le nombre d’expérimentations conduites en application de la loi de 2004 est réduit
3.2. La loi HPST renforce la possibilité de développer des coopérations
3.3. Certains domaines de la médecine de proximité pourraient être prioritairement concernés

4. ASSOUPLIR LES TEXTES ET OUVRIR DAVANTAGE LA VOIE AUX EXPERIMENTATIONS
4.1. Sortir d’une définition des professions de santé établie sur des décrets d’actes
4.2. Revoir les référentiels des métiers et la formation des professionnels
4.3. Rémunérer les coopérations
4.4. Préciser les règles de responsabilités propres à chaque acteur
4.5. Certifier les équipes engagées dans les coopérations pour garantir la sécurité


CHAPITRE 2 : LES NOUVEAUX CADRES D’EXERCICE, LA VOIE DU RENOUVEAU
POUR LA MEDECINE GENERALE
1. UN SYSTEME DE SOINS FRAGILISE PAR LE DEFICIT PROGRAMME DE MEDECINS DE PREMIER RECOURS
1.1. Le flou des définitions et des données chiffrées est préjudiciable à la détermination des
besoins en offre de proximité
1.2. La seule évaluation du nombre de médecins est un argument en trompe l’œil
1.3. Le déficit en médecins généralistes est lié à d’autres raisons

2. L’EMERGENCE D’UN AUTRE MODELE D’OFFRE DE SANTE
2.1. L’exercice regroupé et pluri-professionnel est plébiscité
2.2. L’exercice regroupé pluri professionnel peine à se développer

3. SE DONNER LES MOYENS DE SES AMBITIONS
3.1. Apprécier de façon juste et incontestable l’offre de soins existante
3.2. Déterminer de façon fiable les territoires sur lesquels implanter prioritairement les MSP et
PSP et cibles des financements publics
3.3. Améliorer le cahier des charges des MSP et PSP
3.4. Intégrer des chefs de projets experts au sein des ARS
3.5. Faire des ARS le « guichet unique » des aides financières
3.6. Sécuriser l’environnement financier des regroupements pluri professionnels
3.7. Doter les MSP et PSP de moyens humains spécifiques
3.8. Sécuriser l’environnement juridique des regroupements pluri professionnels
3.9. Réserver le label, MSP ou PSP aux structures dotées d’un système d’informations
ambitieux et interopérable
3.10. Autoriser le partage d’informations entre les professionnels de santé
3.11. Prévoir l’évaluation des regroupements dès leur mise en œuvre

CHAPITRE 3 : DES FINANCEMENTS PUBLICS ET DE NOUVEAUX MODES
DE REMUNERATION, CLES DE LA REUSSITE DE LA NOUVELLE ORGANISATION
DE LA SANTE
1. LES NOUVEAUX MODES DE REMUNERATION, OBJETS DE CONSENSUS MAIS DONT LE PERIMETRE FAIT
DEBAT

2. DES EXPERIMENTATIONS TIMIDES
2.1. L’absence de rémunérations spécifiques et pérennes n’a pas incité les professionnels de
santé à développer de nouveaux modes d’exercice
2.2. Les expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération en sont au début
2.3. D’autres modalités de rémunération sont envisagées mais leur mise en place pose
questions voire suscite de fortes oppositions


3. REBATIR LE MODE DE REMUNERATION DES MEDECINS ET ASSURER DURABLEMENT LE
FONCTIONNEMENT LES MSP ET PSP
3.1. Modifier le modèle de fixation de la rémunération à l’acte
3.2. Instituer une rémunération inspirée de la TAA pour certaines prises en charge
3.3. Octroyer un financement structure aux MSP et PSP labellisées
3.4. Résoudre rapidement la question du régime social des rémunérations autres que les
honoraires liés à l’acte

CHAPITRE 4 : LA CLARIFICATION DU ROLE DES DIVERS ACTEURS
INSTITUTIONNELS, COMPLEMENT INDISPENSABLE DE TOUTE REFORME
1. L’ETAT, GARANT DE LA COHERENCE, DE L’EFFICIENCE ET DE L’EQUITE DES SYSTEMES DE SANTE ET DE
PROTECTION SOCIALE
1.1. Renforcer le positionnement scientifique de la Haute Autorité de Santé
1.2. Mieux utiliser le HCAAM, instance trop méconnue
1.3. Donner les moyens au politique d’être maitre de la décision

2. LES ORGANISMES D’ASSURANCE MALADIE, MAITRES D’ŒUVRE DE LA POLITIQUE CONVENTIONNELLE
2.1. Sortir la politique conventionnelle du climat de psychodrame dans laquelle elle évolue
depuis des années
2.2. Rénover la politique conventionnelle
2.3. Redéfinir le contenu des conventions

3. LES AGENCES REGIONALES DE SANTE, SIGNATAIRES ET ANIMATEURS DE LA POLITIQUE
CONTRACTUELLE EN REGION
3.1. Donner pleine compétence aux ARS sur la gestion du risque
3.2. Mieux identifier le rôle de la coordination nationale des ARS
3.3. Donner une vraie marge d’autonomie aux ARS
3.4. Doter les ARS des moyens humains et financiers nécessaires à la conduite des politiques
territoriales
3.5. Privilégier la conclusion de contrats collectifs plutôt qu’individuels
3.6. Inscrire l’action des ARS dans la durée
3.7. Faire des ARS le conseil des collectivités territoriales en matière de santé


 
PARTIE 3 : SECURISER DURABLEMENT LES PROFESSIONNELS DE SANTE DANS LEUR EXERCICE ET GERER LA CRISE IMMEDIATE PAR DES MESURES TEMPORAIRES
 

CHAPITRE 1 : REPENSER LA PERMANENCE DES SOINS
1. LA PERMANENCE DES SOINS, OBJET DE TENSIONS FORTES AVEC LES MEDECINS
1.1. La prise en charge des urgences s’est organisée au fil du temps
1.2. Le dispositif libéral de la PDS se structure peu à peu
1.3. Le bilan de la PDS n’apparait pas pleinement satisfaisant

2. LA PERMANENCE DES SOINS, FRAGILISEE PAR L’EVOLUTION DEMOGRAPHIQUE DEFAVORABLE


3. RENFORCER LA PDS
3.1. Mieux définir la notion de permanence des soins
3.2. Faire de la régulation médicale le pivot de l’organisation de la PDS
3.3. Faire des exercices regroupés, MSP et PSP, les lieux d’accueil privilégiés, durant la
journée, des consultations urgentes non programmées
3.4. Associer maisons de garde libérales et services d’urgences hospitaliers pour répondre
aux urgences durant les heures de PDS
3.5. Faire une analyse des besoins en PDS, région par région, département par département,
territoire par territoire, selon une grille de lecture cohérente.
3.6. Instituer un numéro à 4 chiffres, spécifique et identique sur tout le territoire, en parallèle
au 15
3.7. Elargir le vivier de médecins pour la PDS
3.8. Consacrer un financement suffisant au fonctionnement de la PDS libérale

CHAPITRE 2 : ACCOMPAGNER L’INSTALLATION ET LES REGROUPEMENTS
1. L’INSTALLATION, VECUE COMME UNE PERIODE D’INSECURITE
1.1. Le remplacement est parfois une stratégie d’évitement à l’installation
1.2. Les jeunes générations répugnent à investir dans leur outil de travail
1.3. L’octroi des aides incitatives à l’installation dans les zones sous-médicalisées est un
parcours du combattant

2. SECURISER LES CONDITIONS DE L’INSTALLATION
2.1. Accompagner les professionnels qui souhaitent investir dans leur outil de travail
2.2. Favoriser l’installation dans des conditions qui n’imposent pas d’investir

3. FAIRE BENEFICIER CERTAINS SPECIALISTES AVEC PLATEAUX TECHNIQUES DES DISPOSITIONS
PRECEDEMMENT DECRITES

CHAPITRE 3 : FAVORISER LES EVOLUTIONS DE CARRIERE
1. OFFRIR LA POSSIBILITE D’EVOLUER VERS UNE AUTRE SPECIALITE

2. AIDER A DIVERSIFIER SON MODE D’EXERCICE
2.1. Former à la conduite de projets et au management des MSP ou des PSP et reconnaitre
ces fonctions
2.2. Privilégier les exercices mixtes plutôt que les temps pleins
2.3. Valoriser l’expérience

3. CREER DES PASSERELLES ENTRE LES DIFFERENTS EXERCICES
3.1. Réorienter des médecins généralistes vers des activités plus axées sur la prévention que
sur le curatif
3.2. Confier à d’anciens médecins généralistes certaines fonctions de contrôle ou d’inspection

CHAPITRE 4 : AMELIORER LA PROTECTION SOCIALE DES PROFESSIONNELS DE
SANTE LIBERAUX
1. UNE COUVERTURE MATERNITE QUI DOIT RAPIDEMENT ETRE AMELIOREE
1.1. Deux régimes coexistent au sein des professions de santé
1.2. La couverture maternité des PAMC est moins favorable que celle des salariées ou des
artisans et commerçants
1.3. Augmenter les indemnités maternité et reconnaitre le cas des grossesses pathologiques

2. UNE COUVERTURE MALADIE ET UN REGIME D’ALLOCATIONS FAMILIALES QUI AUX YEUX DE LA MISSION
SONT SATISFAISANTS VU LES COTISATIONS VERSEES

3. UN SYSTEME DE RETRAITE A BOUT DE SOUFFLE, VICTIME D’UN AVEUGLEMENT GENERALISE

CHAPITRE 5 : DEDRAMATISER LES RISQUES PESANT SUR LA RESPONSABILITE
CIVILE DES PROFESSIONNELS DE SANTE
1. UNE VISION DEFORMEE DES RISQUES DE MISE EN CAUSE DES MEDECINS
1.1. Les déclarations des sinistres sont en nombre stable depuis plus de 10 ans
1.2. La pression des patients sur les professionnels est de plus en plus forte

2. INTEGRER LA PREVENTION DES RISQUES DANS SA PRATIQUE PROFESSIONNELLE
2.1. Mieux informer son patient et davantage tracer cette information
2.2. Sécuriser ses pratiques
2.3. Développer la rédaction de protocoles

CHAPITRE 6 : SIMPLIFIER LE DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
1. LE DPC, UNE NOUVELLE AMBITION AU SERVICE DE LA QUALITE

2. UN SYSTEME DE GESTION QUI N’EST PAS ENCORE STABILILISE
2.1. Les modalités d’organisation et de gestion du DPC sont encore floues
2.2. Les principes d’évaluation apparaissent complexes
2.3. Le système semble trop administré aux yeux des professionnels

3. FAIRE CONFIANCE AUX PROFESSIONNELS DE SANTE EST IMPERATIF
3.1. S’appuyer davantage sur les professionnels pour qu’ils organisent les contenus et la
gestion du DPC
3.2. Valoriser les actions déjà entreprises en matière de qualité
3.3. Apparenter au DPC d’autres démarches accomplies par les professionnels de santé et
qui elles aussi visent à améliorer les pratiques y compris à long terme

CHAPITRE 7 : ADOPTER DES MESURES TEMPORAIRES POUR PALLIER DES
MAINTENANT LE DEFICIT DE MEDECINS EN CERTAINS TERRITOIRES
1. L’IMPORTANCE DE L’IDENTIFICATION FINE DES SITUATIONS DIFFICILES

2. FAIRE DE L’OFFRE MEDICALE DANS LES ZONES DESERTIFIEES, UNE MISSION DE SERVICE PUBLIC
2.1. Reconnaitre la mission de service public effectuée par une rémunération spécifique
2.2. Mettre à disposition des lieux d’exercice équipés

3. ADAPTER LA MISSION DE SERVICE PUBLIC AUX DIFFERENTS TYPES DE MEDECINS SUSCEPTIBLES DE
L’EXERCER
3.1. Inciter les internes à effectuer une année supplémentaire de mission de service public
3.2. Instituer un temps de mission de service public dans la durée des remplacements
3.3. Impliquer les médecins en activité, libérale ou hospitalière, dans cette démarche de
solidarité
3.4. Faire appel aux médecins retraités

4. MAINTENIR EN ACTIVITE LES MEDECINS DE PLUS DE 60 ANS

5. METTRE A DISPOSITION DES POPULATIONS LES MOYENS MATERIELS LEUR PERMETTANT D’ACCEDER A
UN MEDECIN, FUT IL A DISTANCE

 


CONCLUSION

ANNEXE 1 : LISTE DES AUDITIONS ET CONTRIBUTIONS ECRITES

ANNEXE 2 : LISTE DES DEPLACEMENTS ET REUNIONS

ANNEXE 3 : GLOSSAIRE