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Santé, bioéthique

Rapport d'évaluation de l'expérimentation de réintégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie à usage intérieur

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Janvier 2011
100 pages

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Par lettre de mission en date du 22 décembre 2009, la ministre de la santé et des sports et la secrétaire d'Etat chargée des aînés ont demandé au chef de l'inspection générale des affaires sociales de diligenter une mission d'appui et d'évaluation relative à l'expérimentation d'intégration des médicaments dans les forfaits soins des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Pierre Naves, inspecteur général des affaires sociales IGAS, et Muriel Dahan, conseillère générale des établissements de santé CGES, ont été désignés pour conduire cette mission.



SYNTHESE

INTRODUCTION

 
1ERE PARTIE : L’EXPERIMENTATION A ENCOURAGE DES EVOLUTIONS POSITIVES DANS LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
 

1. L’EXPERIMENTATION DE REINTEGRATION DES MEDICAMENTS DANS LES FORFAITS SOINS DES
EHPAD S’INSCRIT DANS UN CONTEXTE DE PROGRES
1.1. La très grande diversité des EHPAD explique des modalités de tarification compliquées
et encore insatisfaisantes
1.2. Les évolutions introduites par la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet
2009
1.3. L’attention renforcée des autorités sanitaires à l’égard des prescriptions de médicaments
aux personnes âgées résidant à leur domicile ou en EHPAD
1.3.1. La production de documents de référence par la HAS, l’AFSSAPS et l’ANESM
1.3.2. La mobilisation des responsables d’EHPAD et des prescripteurs incitée notamment
par les textes législatifs et réglementaires
1.3.3. Les progrès dans la « gestion du risque » réalisés par les caisses nationales
d’assurance maladie et leurs apports à l’amélioration des prescriptions aux personnes âgées résidant en EHPAD
1.4. La publication de textes réglementaires indispensables pour la clarté des informations
sur les dépenses de médicaments et la sécurité de l’activité des EHPAD
1.4.1. Un flou entoure encore aujourd’hui les chiffres, même les plus globaux, de
consommation de médicaments en EHPAD
1.4.2. La fiabilisation du suivi par l’assurance maladie des personnes âgées résidant en
EHPAD devrait être nettement améliorée grâce au décret du 7 juin 2010
1.4.3. La fiabilisation de la préparation des doses à administrer (PDA) et des bonnes
pratiques de dispensation assurées par un décret et un arrêté dont les signatures devraient
intervenir au cours du mois d’octobre
1.4.4. L’arrêté portant convention type entre un EHPAD et un pharmacien titulaire
d’officine

2. LA RECONNAISSANCE ACCRUE DU ROLE DU PHARMACIEN PAR LES RESPONSABLES DE
L’EHPAD GRACE A L’IDENTIFICATION D’UN PHARMACIEN REFERENT
2.1. L’intervention du pharmacien référent est indispensable dans l’élaboration de la liste de
médicaments à utiliser préférentiellement puis dans sa bonne utilisation
2.2. Le rôle effectif du pharmacien référent (PR) va dépendre des modalités d’intervention du
médecin coordonnateur et de leurs relations avec le directeur de l’EHPAD
2.3. La rémunération du pharmacien référent
2.4. L’impossibilité juridique, pour un pharmacien mutualiste ou relevant du régime minier
d’être pharmacien référent


3. LA PLUS FORTE VISIBILITE DES CONSOMMATIONS GLOBALES ET INDIVIDUELLES DE
MEDICAMENTS CONDUIT A CORRIGER DE « MAUVAISES HABITUDES »

 
2EME PARTIE : L’EXPERIMENTATION N’A PAS PERMIS DE DEFINIR PLUSIEURS DETERMINANTS NECESSAIRES POUR REUSSIR LA GENERALISATION ET A MIS EN EVIDENCE PLUSIEURS TYPES DE DIFFICULTES PRATIQUES
 

1. LE DIMENSIONNEMENT DE L’ENVELOPPE « MEDICAMENTS » NE PEUT ETRE ETABLI SANS
DIFFICULTE
1.1. Quelles méthodes de calcul possibles « en routine » ?
1.2. Le dimensionnement de l’enveloppe médicaments fondé sur les besoins des résidents à partir des données issues de PATHOS n’est pas applicable
1.2.1. L’objectif de l’outil PATHOS est d’objectiver les besoins de soins
1.2.2. Tous les EHPAD n’ont pas encore effectué de « coupe PATHOS » et de
nombreuses « coupes PATHOS » posent des problèmes
1.2.3. L’actualisation de la valorisation du poste « médicaments » de PATHOS ne sera
pas disponible, au mieux, avant 2012
1.3. Le dimensionnement de l’enveloppe médicaments fondé sur les consommations constatées
limiterait les contestations au moment de la généralisation, mais créerait des inégalités qui
seraient difficiles à réduire au cours des années suivantes
1.3.1. Le calcul de l’enveloppe médicaments transférée aux EHPAD expérimentateurs a
montré les difficultés de l’exercice
1.3.2. Ce calcul à un instant T génèrera un afflux de contestations d’une toute autre
ampleur que celles qui sont actuellement exprimées pour les autres postes de dépenses
1.3.3. Fonder l’enveloppe médicaments transférée aux EHPAD sur les consommations
constatées pénaliserait les EHPAD où des efforts d’optimisation des prescriptions ont été réalisés au cours des années passées
1.4. Une dernière hypothèse a été envisagée, mais elle conduit à une impasse

2. LA DETERMINATION D’UNE « LISTE EN SUS » ADAPTEE POUR TOUS LES EHPAD EST, A
L’HEURE ACTUELLE, IMPOSSIBLE
2.1. Le principe d’une « liste en sus » a, légitiment, été prévu par le législateur
2.1.1. Dans le cadre de l’expérimentation un mécanisme de « clause de sauvegarde » a
permis de pallier l’absence de « liste en sus »
2.1.2. L’expérience de la « liste en sus » définie pour les établissements de santé incite à la prudence
2.1.3. Les principes posés pour la détermination de la « liste en sus » pour les EHPAD
2.1.4. L’expérimentation complète les informations déjà disponibles pour déterminer une « liste en sus » adaptée aux EHPAD
2.2. L’application d’une « liste en sus » ne règle pas toutes les difficultés et doit être
accompagnée par un dispositif permettant de faire face à certaines situations particulières
2.2.1. La création d’une « liste en sus » n’est pas suffisante pour répondre à ces situations
particulières
2.2.2. Un dispositif spécifique devrait être créé pour faire face à ces situations
2.2.3. La mise en oeuvre d’un dispositif de type « clause de sauvegarde » pose plusieurs
problèmes

3. PLUSIEURS DIFFICULTES TECHNIQUES OU OPERATIONNELLES NE PEUVENT ETRE MESESTIMEES
3.1. Le calcul effectif de l’enveloppe médicaments et son versement aux EHPAD exigent
qu’une organisation précise soit mise en place au cours des premiers mois de 2011
3.1.1. L’hypothèse d’une généralisation de la réintégration pour tous les EHPAD à une
même date au cours du second semestre de 2011
3.1.2. L’hypothèse d’une réintégration organisée progressivement en vue d’une
généralisation à tous les EHPAD en 2015
3.2. Les effets induits par la réintégration des médicaments sur la qualité du suivi des
prescriptions pharmaceutiques aux résidents des EHPAD sans PUI

 
3EME PARTIE : L’EXPERIMENTATION A FAIT EMERGER PLUSIEURS EFFETS NEGATIFS QUI POURRAIENT RESULTER DE LA GENERALISATION
 

1. LA « PERTE » DE LA PART ACTUELLEMENT PAYEE PAR LES MUTUELLES ET AUTRES
ORGANISMES DE PREVOYANCE COMPLEMENTAIRE
1.1. Le paiement du ticket modérateur sur les médicaments administrés aux résidents qui
disposent d’une couverture maladie complémentaire dépend de l’EHPAD où ils résident
1.2. La complexité du calcul des sommes prises en charge par les différents organismes de
protection complémentaire santé pour les résidents dans des EHPAD sans PUI conduit à envisager des alternatives

2. L’IMPOSSIBILITE ACTUELLE DE REPERER LES DOTATIONS SURDIMENSIONNEES
2.1. Des dotations initiales dont l’éventuelle réévaluation était prévue par les circulaires
2.2. Des demandes de compléments de dotations prévisibles, comme l’était l’absence de
réclamation pour dotation en excès…
2.3. L’impossibilité d’identifier les surdotations pendant l’expérimentation …et après la
généralisation ?
2.4. Surdotations : quels surcoûts pour l’assurance maladie et/ou la CNSA ?

3. LES PROBABLES EFFETS D’UN RECOURS ACCRU DE RESPONSABLES D’EHPAD A UNE PUI SUR
LE MAILLAGE OFFICINAL
3.1. La possibilité de constitution d’une PUI de GCS-MS ouverte par la LFSS pour 2010
3.2. La réintégration des médicaments dans les forfaits soins incite aussi à la constitution de
PUI : « double peine » pour les officines approvisionnant des EHPAD ?
3.3. PUI ou officine : un choix du directeur d’EHPAD ou du gestionnaire de groupe
d’établissements sanitaires et médico-sociaux, sur des critères pouvant être trompeurs, au
préjudice de pharmacies d’officine indispensables pour des personnes âgées ne résidant pas
en EHPAD

4. LES DIFFICULTES DE TRESORERIE DES OFFICINES DE PHARMACIE

5. LES POSSIBLES DERAPAGES LIES AUX NEGOCIATIONS EN VUE DU CHOIX DE LA OU DES
OFFICINE(S) DISPENSATRICE(S)

6. DES DIFFICULTES DANS LE SUIVI DES TRAITEMENTS DES RESIDENTS

7. LA DISPARITION POSSIBLE DES PRESCRIPTIONS EN EHPAD DANS LES SNIR APRES
GENERALISATION : QUELLES CONSEQUENCES POTENTIELLES ?

8. LES REFUS D’ADMISSION

9. LES HOSPITALISATIONS INJUSTIFIEES, LES REFUS DE SOINS OU LES TRAITEMENTS DEGRADES :
DES RISQUES PEU VISIBLES MAIS REELS ET PARTICULIEREMENT DELETERES

10.LA GESTION ADMINISTRATIVE DE LA GENERALISATION PENDANT UNE PERIODE DE GRANDES
MUTATIONS

 
4EME PARTIE : LA SOLUTION ALTERNATIVE DE « CONTRATS EHPAD – ARS– CAISSES DE SECURITE SOCIALE » PRESENTE UN MEILLEUR RAPPORT« AVANTAGES / RISQUES » QUE LA REINTRODUCTION DES MEDICAMENTS DANS LES FORFAITS SOINS DES EHPAD
 

1. L’IDENTIFICATION DES MEDICAMENTS REMBOURSES AUX RESIDENTS EN EHPAD PERMET LE
CALCUL, EHPAD PAR EHPAD, DES DEPENSES DE MEDICAMENTS REMBOURSES ET LA MISE EN
PLACE D’UN MECANISME INCITATIF
1.1. Le préalable indispensable à la mise en oeuvre d’une solution alternative : la
connaissance des dépenses des médicaments remboursés par les caisses d’assurance maladie
aux résidents en EHPAD
1.2. La prise en considération de la consommation des médicaments dans la fixation de la
dotation soins allouée annuellement à chaque EHPAD
1.3. L’intérêt d’une contractualisation triennale entre EHPAD – ARS et caisse d’assurance
maladie portant, entre autres, sur les médicaments administrés aux résidents

2. LE MAINTIEN DU REMBOURSEMENT DES MEDICAMENTS AUX RESIDENTS EN EHPAD EST
COHERENT AVEC D’AUTRES DEMARCHES TANDIS QUE LA REINTEGRATION DES MEDICAMENTS
DANS LES FORFAITS SOINS RISQUE DE LES ENTRAVER
2.1. Les effets des modifications d’exercice des médecins coordonnateurs et des médecins
libéraux en EHPAD
2.2. La mobilisation des médecins pour l’amélioration de leurs pratiques de prescription

3. NE PAS REINTEGRER DES 2011 LES MEDICAMENTS DANS LES FORFAITS SOINS PERMET
D’ENVISAGER UNE REFORME PLUS GENERALE DU CALCUL DE CES FORFAITS ET LA
CONCRETISATION DES DEMARCHES DE PROGRES DANS LES EHPAD
3.1. La réforme générale du calcul du forfait soins des EHPAD serait « bousculée » par la
réintégration des médicaments dès 2011
3.2. La mise en place des mécanismes vertueux, dont le médecin coordonnateur et le
pharmacien référent sont les moteurs, demande du temps
3.3. Les effets des travaux de l’ANESM et des dispositifs d’évaluation dont elle est le vecteur

4. LA PROPOSITION DE LA MISSION : L’INCITATION PAR LE PARTAGE DES « GAINS
ECONOMIQUES » ENTRE LES EHPAD ET LES CAISSES DE « SECURITE SOCIALE »
4.1. Le partage des « gains » entre EHPAD et les caisses d’assurance maladie
4.2. Le calcul du transfert à opérer des caisses d’assurance maladie vers la CNSA

5. LES DIFFICULTES ET RISQUES DE LA GENERALISATION DE LA REINTEGRATION CONDUISENT A
PRECONISER UNE ALTERNATIVE FONDEE SUR UN MECANISME D’INTERESSEMENT DES EHPAD A
L’AMELIORATION DU BON USAGE DES MEDICAMENTS POUR LEURS RESIDENTS
5.1. La comparaison avantages-risques entre « contrats EHPAD – ARS – caisses de Sécurité sociale » et réintroduction des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD au regard des
objectifs fixés initialement pour l’expérimentation
5.2. Les caisses de sécurité sociale, en relation avec les ARS, doivent s’organiser pour
pouvoir signer des « contrats EHPAD – ARS – caisses de Sécurité sociale »
5.2.1. Au niveau national, un cadre général devrait être trouvé entre l’UNCAM, la CNSA
et les services de l’Etat
5.2.2. Sans attendre la fixation de ce cadre national, les ARS doivent s’organiser avec les
caisses de sécurité sociale, sur les conditions matérielles de contractualisation
5.2.3. En parallèle, les services des caisses de sécurité sociale doivent s’organiser pour
que les consommations annuelles de médicaments des résidents en EHPAD sans PUI
soient connues dès que possible
5.3. Les modalités de « sortie de l’expérimentation » des EHPAD expérimentateurs


 


CONCLUSION

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

LETTRE DE MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

ANNEXE 1 : PRINCIPAUX ENSEIGNEMENTS POUVANT ETRE TIRES DES
ANALYSES DES PRESCRIPTIONS REALISEES DANS LE CADRE DE
L’EXPERIMENTATION

ANNEXE 2 : PRINCIPAUX CONSTATS DE L’ETUDE SUR LES COUTS (DEPENSES DE
MEDICAMENTS ET CHARGES DE FONCTIONNEMENT) DES PUI (PHARMACIES A
USAGE INTERIEUR) DISPENSANT DES MEDICAMENTS A UN EHPAD

SIGLES UTILISES

BIBLIOGRAPHIE