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L'avenir de l'assurance maladie - Assurer l'efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs

Auteur(s) :

    • FRANCE. Cour des comptes

Editeur :

  • La Documentation française

Date de remise : Novembre 2017
287 pages

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Le système d'assurance maladie créé en 1945 permet à la France d'afficher de bons résultats en termes d'espérance de vie. Pour autant, la prévalence de pratiques à risque, un taux de mortalité infantile élevé et des inégalités croissantes d'accès aux soins nuancent ces résultats, obtenus en outre au prix de déficits récurrents. La France se caractérise aussi par une dépense de santé élevée en proportion du PIB et par la part importante des assurances complémentaires dans son financement. Face à l'augmentation structurelle des dépenses, alors que les outils actuels de régulation ont atteint leurs limites, la qualité et l'égalité d'accès aux soins ne pourront être maintenues ou renforcées qu'en réformant l'organisation et la gestion du système de santé.

Délibéré

Introduction

Chapitre I Des performances honorables, des fragilités avérées

I - Des résultats en demi-teinte
 A - Des acquis réels
 B - Des faiblesses persistantes
 C - Des dépenses élevées en dynamique continue

II - Des perspectives préoccupantes
 A - De multiples limites à l’accroissement des prélèvements obligatoires
 B - De nombreux facteurs de hausse des dépenses

III - Une régulation financière à reconsidérer
 A - Un pilotage annuel du niveau des dépenses, renforcé mais non exempt de fragilités
 B - Des déficits récurrents qui viennent grossir une dette sociale déjà considérable
 C - Une maîtrise à long terme de la dépense à construire

Chapitre II Des politiques de maîtrise de la dépense trop souvent mises en défaut

I - Un immobilisme persistant dans la rationalisation des soins de ville
 A - De multiples tentatives de réorganisation inabouties
 B - Des mécanismes conventionnels peu efficaces et déresponsabilisants

II - Un renoncement croissant à la restructuration de l’hôpital
 A - Un mouvement de réorganisation hospitalière en voie de ralentissement
 B - Une articulation défectueuse avec la médecine de ville

III - Une érosion de la couverture par l’assurance maladie obligatoire
 A - Le basculement vers l’assurance maladie complémentaire, une solution de facilité
 B - Une articulation insatisfaisante entre les dispositifs de couverture
 C - Clarifier les rôles

Chapitre III Des modes de régulation en échec

I - Des mécanismes de rémunération inadaptés
 A - Des réformes tarifaires structurantes mais ambigües
 B - Une réalité des coûts à mieux prendre en compte
 C - Un intéressement à la qualité des soins à étendre

II - Une répartition de l’offre de soins défectueuse
 A - Une prédominance coûteuse de l’hôpital
 B - Une répartition perfectible des équipements lourds
 C - Des initiatives infructueuses pour renforcer la complémentarité des professions de santé
 D - Une aggravation des disparités territoriales, résultat de l’absence de volonté politique

III - Des décisions de prise en charge à étayer de façon plus pertinente
 A - Un dispositif complexe, inadapté à l’évolution des techniques et des marchés
 B - Promouvoir une approche médico-économique plus large et plus construite

Chapitre IV Donner la priorité aux objectifs de santé publique et de qualité des soins

I - Réorganiser et placer la prévention au coeur de l’action publique
 A - Une pluralité d’acteurs sans stratégie d’ensemble
 B - Un changement de dimension nécessaire
 C - Mieux reconnaître les dépenses de prévention dans l’ONDAM

II - Faire de la pertinence, de la qualité et de la sécurité des soins l’axe central de toute réforme
 A - Faire émerger un pilotage du système de soins par la qualité
 B - Lutter plus efficacement contre les fraudes et renforcer les contrôles

III - Saisir toutes les opportunités de la numérisation de la santé
 A - Exploiter activement les données massives de santé
 B - Déployer rapidement les outils électroniques d’amélioration de la coordination des soins
 C - Créer les conditions d’un déploiement maîtrisé de la télémédecine

IV - Dessiner un nouveau cadre de responsabilité et d’action
 A - Réguler les dépenses par l’amélioration de l’efficience et la primauté des objectifs de santé publique
 B - Redéfinir l’articulation entre niveau central et échelons déconcentrés
 C - Aller vers une gouvernance d’ensemble unifiée du système de santé

Conclusion générale

Récapitulatif des recommandations

Glossaire

Annexes

Réponses des administrations et des organismes concernés