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Assurer le premier accès aux soins - Organiser les soins non programmés dans les territoires

Auteur(s) :

Editeur :

  • Ministère des solidarités et de la santé

Date de remise : Mai 2018
84 pages

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Le présent rapport porte sur les soins non programmés, entendus comme ceux devant répondre à une urgence ressentie, mais ne relevant pas médicalement de l'urgence et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d'accueil des urgences. Par ailleurs, conformément à la lettre de mission de la ministre en charge de la santé, le député Thomas Mesnier a consacré ses travaux à ces soins non programmés hors permanence des soins ambulatoires (PDSA), c'est-à-dire aux soins dispensés entre 8h et 20h en semaine, et le samedi matin.

SYNTHESE

INTRODUCTION

1 L’ECART CROISSANT ENTRE UNE DEMANDE IMPORTANTE DE SOINS NON PROGRAMMES ET L’OFFRE AMBULATOIRE

1.1 Une demande importante de soins non programmés
 1.1.1 Une demande de soins non programmés qui correspondrait à 12 % du total des consultations annuelles, concernant deux fois plus les enfants et les jeunes adultes que les personnes âgées, avec des pics en fin de matinée et fin d’après-midi
 1.1.2 Une demande de soins non programmés poussée par le vieillissement de la population, l’augmentation des polypathologies et maladies chroniques, mais aussi l’aspiration à l’immédiateté

1.2 Une offre ambulatoire mal répartie et en décroissance
 1.2.1 Une répartition très inégale des médecins sur le territoire
 1.2.2 Des changements profonds dans les choix et les aspirations des jeunes médecins

1.3 La part des soins non programmés dans l’activité des professionnels de santé

2 LES SERVICES D’URGENCE PRENNENT EN CHARGE UNE PART IMPORTANTE DE SOINS NON PROGRAMMES NE RELEVANT PAS DE LEUR MISSION

2.1 Une part de la fréquentation des urgences hospitalières pourrait être prise en charge par d’autres structures

2.2 Les raisons du recours excessif aux urgences
 2.2.1 L’insuffisante régulation et l’insuffisante appréhension du degré relatif d’urgence par la population
 2.2.2 L’impossibilité de trouver une réponse en médecine de ville
 2.2.3 Un déclin important des visites à domicile
 2.2.4 Une insuffisante médicalisation des EHPAD, alors que les hospitalisations des résidents d’EHPAD passent quatre fois plus par les urgences
 2.2.5 Une apparence de gratuité par rapport au coût des soins de ville

2.3 Ainsi, l’accueil, non médicalement justifié, et par défaut d’une offre alternative, d’une part importante de patients fréquentant les services d’urgence participe des difficultés croissantes de ces derniers

3 LA PRISE EN CHARGE DES SOINS NON PROGRAMMES TROUVE AUJOURD’HUI UNE REPONSE MAIS INSUFFISANTE ET DISPARATE, TANT EN VILLE QU’A L’HOPITAL, DANS DES ORGANISATIONS DE NATURE, DE REPARTITION TERRITORIALE ET D’EFFICACITE TRES DIFFERENTES

3.1 L’offre de soins non programmés est d’abord portée par l’exercice libéral traditionnel

3.2 Les maisons de santé pluriprofessionnelles facilitent une organisation efficace par l’exercice coordonné

3.3 Les centres de santé, qui contribuent également à la prise en charge des soins non programmés, sont cependant très inégalement répartis sur le territoire

3.4 La présence de SOS médecins, surtout dans les grandes agglomérations, peut entraîner un désengagement des autres médecins libéraux

3.5 Certaines maisons médicales de garde ouvrent également en journée

3.6 Les cliniques privées peuvent aussi disposer de services d’urgence et de services de soins non programmés, avec un taux d’hospitalisation moindre que dans le secteur public, ce qui n’exclut pas un souci de fidélisation de patientèle

3.7 Les hôpitaux de proximité s’organisent avec la ville pour la prise en charge des soins non programmés

3.8 Les centres de soins non programmés, en recherche de cohérence et de modèle économique

4 APPORTER, DANS TOUS LES TERRITOIRES, UNE PREMIERE REPONSE A LA DEMANDE DE SOINS

4.1 L’organisation de l’accueil des soins non programmés doit être adaptée à chaque territoire

4.2 En schéma cible, une structuration souple permettant l’organisation de cette réponse diversifiée à la demande de soins non programmés : la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS)

4.3 Une contractualisation par l’ARS indispensable à la qualité de la réponse à la demande de soins non programmés

4.4 Etendre la régulation téléphonique libérale à toute la journée, avec un numéro unique

4.5 La condition de fonctionnement optimal de cette régulation étendue est de pouvoir disposer d’une information numérique en temps réel sur la disponibilité de l’offre de soins non programmés la  mieux adaptée

4.6 Les conditions du succès
 4.6.1 Privilégier simplicité et souplesse dans l’organisation de la prise en charge des soins non programmés
 4.6.2 Mettre en place une meilleure information du public quant au recours pertinent à l’offre de soins
 4.6.3 Faire du recours à la régulation téléphonique un élément clé, et incité, du parcours de soins, comme pour le médecin traitant
 4.6.4 Développer les partages de tâches entre médecins et autres professionnels de santé
 4.6.5 Développer la formation dans les réseaux de soins non programmés
 4.6.6 Pleinement utiliser les potentialités du numérique
 4.6.7 Garantir la pérennité économique des organisations de soins non programmés
 4.6.8 Renforcer les incitations financières à la participation à la prise en charge des soins non programmés
 4.6.9 Expérimenter la prise en charge par la sécurité sociale des transports nécessaires vers les structures de soins non programmés

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS

LETTRE DE MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES

ANNEXE – APPRECIATION, A PARTIR DE L’ENQUETE DE LA DREES, DU TAUX DE PASSAGES AUX URGENCES HOSPITALIERES QUI AURAIT PU FAIRE L’OBJET D’UNE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE