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Evaluation de la recommandation temporaire d'utilisation de TRUVADA® dans la prophylaxie pré-exposition de l'infection par le VIH : un enseignement pour la santé publique

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Juillet 2018
166 pages

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En mars 2017, l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a été saisie par la ministre en charge de la santé afin d'évaluer la mise en oeuvre de la recommandation temporaire d'utilisation (RTU), décidée en janvier 2016, du TRUVADA® dans l'indication de traitement préventif du VIH (prophylaxie pré-exposition de l'infection à VIH /pre-exposition prophylaxis ou PrEP). Cette recommandation temporaire a pris fin au 1er mars 2017, avec l'extension de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de ce produit pour la PrEP. Ce rapport est articulé autour de trois axes : un rappel du contexte scientifique, médical, épidémiologique et sanitaire, national et international, permettant de saisir les enjeux relatifs à l'introduction de la procédure de RTU du TRUVADA® en France ; une analyse des conditions, des modalités, des difficultés de l'instruction de cette procédure, permettant d'en faire un bilan raisonné ; une analyse de la mise en oeuvre de la RTU du TRUVADA® complétée d'un ensemble de recommandations relatives à la PrEP, d'une part, et à la procédure de RTU, d'autre part.

SYNTHESE

1 POUR ENDIGUER LA PROGRESSION DE L’EPIDEMIE DE VIH-SIDA, LA FRANCE A INSTAURE LA PREP DE FAÇON PIONNIERE

1.1 Une épidémie qui demeure grave et préoccupante en France
1.1.1 Brève histoire de l’épidémie de VIH
1.1.2 Une épidémie qui demeure préoccupante, notamment par son degré de concentration
1.1.3 Le chemin chaotique vers une stratégie de prévention « combinée »

1.2 La PrEP : la (trop) lente redécouverte du concept de chimio-prophylaxie infectieuse
1.2.1 Première étape : la découverte, dès 1995, de l’effet préventif du ténofovir chez le singe
1.2.2 Deuxième étape : la mise en évidence de l’effet préventif du traitement ARV au regard de la transmission dite « verticale », celle entre la mère et l’enfant (prévention de la transmission mère-enfant ou PTME)
1.2.3 Troisième étape : le traitement post-exposition ou PEP (post exposure prophylaxis)
1.2.4 Quatrième étape : le traitement comme prévention, « treatment as prevention », ou TasP
1.2.5 Dans le même temps, parallèlement au TasP, s’est imposée la prophylaxie pré-exposition ou Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
1.2.6 La chimio-prophylaxie : une unité conceptuelle entre curatif et préventif

1.3 La France, pionnière dans le monde au regard de l’instauration de la PrEP
1.3.1 Le contre-exemple anglais
1.3.2 Le pragmatisme écossais

2 LA RTU DE TRUVADA® : UNE PROCEDURE LARGEMENT INADAPTEE, UNE INSTRUCTION ANORMALEMENT LONGUE, UNE APPLICATION INVERSEE DU PRINCIPE DE PRECAUTION

2.1 La RTU : une procédure nouvelle, complexe et lourde, largement inadaptée au cas du TRUVADA
2.1.1 L’invention de la RTU
2.1.2 La RTU : une procédure complexe et lourde

2.2 Une instruction anormalement longue, une procédure largement inadaptée au cas du TRUVADA®
2.2.1 Une instruction de la RTU accusant dès le départ un retard de 4 mois
2.2.2 Le laboratoire GILEAD dépasse les délais opposables de mise à disposition des données auprès de l’ANSM sous couvert de son autorisation
2.2.3 Aucun acte de procédure de la part de l’ANSM n’est discernable entre le 14 octobre 2013 et le 21 juillet 2014, soit pendant 9 mois
2.2.4 La mise en place d’un comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) : une précaution contestable
2.2.5 La commission d’évaluation initiale du rapport entre les bénéfices et les risques des produits de santé sollicitée in extremis
2.2.6 La HAS s’autosaisit et émet une recommandation favorable pour une prise en charge dérogatoire de TRUVADA® dans la PrEP
2.2.7 Un retard ainsi accumulé aux conséquences préjudiciables à la santé publique
2.2.8 Une procédure RTU marquée par des incohérences et largement inadaptée au cas du TRUVADA®

2.3 Une application inversée du principe de précaution
2.3.1 La « dictature » des essais cliniques randomisés en double aveugle
2.3.2 La faiblesse persistante de la santé publique en France
2.3.3 Le poids excessif, en France, des associations de lutte contre le VIH dans la prise de décision en santé publique

3 EN DEPIT D’UNE MISE EN OEUVRE GLOBALEMENT SATISFAISANTE DES EVOLUTIONS SONT NECESSAIRES AUSSI BIEN POUR LA PREP QUE POUR LA RTU

3.1 Le contenu de la RTU répondait aux exigences réglementaires de santé publique
3.1.1 Les mentions requises réglementairement figuraient dans la RTU
3.1.2 Le protocole de RTU a été élaboré de manière satisfaisante
3.1.3 Les modalités de suivi étaient pertinentes

3.2 Les données collectées ont respecté le protocole prévu
3.2.1 Le laboratoire a dûment suivi le dispositif et en a rendu compte correctement
3.2.2 A son initiative, la DGS a organisé un suivi régulier de la RTU

3.3 La prise en charge à 100 % de la PrEP était nécessaire et légitime

3.4 Toutefois, la PrEP reste d’un impact limité en raison d’une information insuffisante et d’une grave inégalité territoriale
3.4.1 Une information insuffisante
3.4.2 Une rupture d’égalité géographique

3.5 La stratégie et les conditions de recours à la PrEP doivent faire l’objet d’un débat renouvelé et public

3.6 La transition de la RTU au régime de droit commun (AMM) a été quelque peu chaotique
3.6.1 Un manque d’anticipation dans le passage de la RTU à l’AMM
3.6.2 Un avis anachronique et décalé de la commission de transparence
3.6.3 Une nouvelle RTU pour encadrer l’administration discontinue de la PrEP paraît inutile

3.7 Le dispositif d’accès à des médicaments « hors AMM » doit être revu
3.7.1 Les prescriptions « hors AMM » : un besoin persistant
3.7.2 Le dispositif actuel d’accès et d’encadrement du « hors AMM » peut être amélioré

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

LETTRE DE MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES OU CONTACTEES

ANNEXE 1 : DATES CLEES

ANNEXE 2 : NOTE DGS 02 OCTOBRE 2015

ANNEXE 3 : LES RTU OCTROYEES PAR L’ANSM

ANNEXE 4 : PRESENTATION SYNTHETIQUE DU PRODUIT TRUVADA®

ANNEXE 5 : CYCLE DE VIE DU PRODUIT TRUVADA®

ANNEXE 6 : CENTRES PAR NOMBRE DE SUJETS INCLUS DANS LA RTU

SIGLES UTILISES