Retour
 

Situation de la chirurgie de l'obésité

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Septembre 2018
410 pages

Pour lire les rapports au format PDF vous avez besoin d'un lecteur PDF.
Pour lire les rapports au format EPUB vous avez besoin d'un lecteur EPUB.

Numérique (PDF)
 
Télécharger

La chirurgie bariatrique est une intervention de dernier recours pour des personnes souffrant d'obésité sévère ou morbide. Cette résection d'une partie de l'estomac, voire de l'intestin, comporte des risques liés à l'acte opératoire lui-même, mais aussi à ses conséquences sur la fonction digestive et sur le psychisme des personnes opérées. Le nombre de ces interventions chirurgicales a triplé en 10 ans (60 000 en 2016). L'essor de la chirurgie de l'obésité pose de sérieuses questions : non-respect des indications, lacunes significatives dans la préparation des personnes et dans le suivi post-opératoire. Outre la nécessité de reconnaître l'obésité comme une maladie chronique et de mieux évaluer l'efficacité clinique et médico-économique des prises en charge, la mission formule une trentaine de recommandations visant à mieux encadrer, contrôler et surveiller cette chirurgie.

SYNTHESE

INTRODUCTION

1 LA HAUSSE SOUTENUE DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE S’INSCRIT DANS LE CONTEXTE PLUS GENERAL DE L’EPIDEMIE D’OBESITE, MALADIE CHRONIQUE INSUFFISAMMENT PRISE EN COMPTE PAR LES POUVOIRS PUBLICS

1.1 Maladie chronique d’origine multifactorielle aux nombreuses complications, l’obésité a un impact majeur en termes de santé publique
1.1.1 Après une forte période de hausse, la prévalence de l’obésité s’est stabilisée à 17 % chez l’adulte et à 4 % chez l’enfant, exception faite des DOM où l’épidémie est bien plus marquée
1.1.2 La progression de l’obésité et sa stabilisation à un niveau important traduit l’échec relatif des actions de prévention primaire et les limites de son traitement médical
1.1.3 Aux défauts de moyens et de mobilisation des acteurs pour une prise en charge adaptée s’ajoute l’absence de stratégie institutionnelle dédiée
1.1.4 Le suivi statistique de la prise en charge de l’obésité doit être renforcé pour améliorer la qualité et la pertinence des soins

1.2 Dans ce contexte d’épidémie d’obésité, et en l’absence de suivi structuré, la chirurgie bariatrique, dont la pratique est très hétérogène, connaît une forte croissance depuis les années 2000
1.2.1 La chirurgie bariatrique fait appel à un ensemble de techniques de niveaux de complexité et de risque variables, dont la pratique diffère selon les régions, les établissements et les chirurgiens
1.2.2 La littérature publiée sur la chirurgie bariatrique en a établi l’efficacité en termes de perte de poids et de réduction de morbi-mortalité associées
1.2.3 Avec l’amélioration des techniques, la mortalité post-opératoire a diminué de plus de moitié en dix ans
1.2.4 Plus difficile à apprécier, la morbidité post-opératoire inclut, outre les complications chirurgicales, les carences nutritionnelles dont la fréquence varie selon les techniques, ainsi que les risques d’ordre psychique
1.2.5 En France, le nombre d’interventions a triplé dans les derniers dix ans
1.2.6 Le niveau de recours à la chirurgie bariatrique en France est important comparativement à d’autres pays mais reste difficile à interpréter

2 ORGANISER LES PRATIQUES EN MATIERE DE CHIRURGIE BARIATRIQUE DE MANIERE COHERENTE ET SECURISEE

2.1 Mieux cadrer et ajuster l’offre de chirurgie bariatrique, mieux appréhender et coordonner les autres acteurs de la prise en charge des personnes obèses sévères ou morbides
2.1.1 Le régime d’autorisation de la chirurgie du cancer fournit un modèle pertinent pour l’encadrement des activités de chirurgie bariatrique
2.1.2 Fixer un seuil d’activité en matière de chirurgie bariatrique est nécessaire au regard des enjeux de qualité et de sécurité
2.1.3 Inégal selon les territoires, le recours à la chirurgie bariatrique suggère une possible inadéquation de l’offre aux besoins
2.1.4 Dans un contexte de diminution des hospitalisations en médecine pour obésité, la part du recours à l’hospitalisation de jour croît
2.1.5 Hétérogène selon les régions, le recours au SSR pour la prise en charge de l’obésité sévère/morbide mériterait à la fois d’être promu et mieux cadré
2.1.6 Les médecins généralistes doivent être effectivement au coeur du dispositif de prise en charge

2.2 Améliorer la pertinence et la qualité des soins pour optimiser l’efficacité de l’intervention et réduire les risques sanitaires
2.2.1 Les recommandations de la HAS visent à assurer pertinence et qualité des interventions
2.2.2 Les évolutions des techniques et pratiques intervenues ces dernières années conduisent à revoir les recommandations de la HAS et à mener des actions spécifiques en direction de certaines populations
2.2.3 Malgré son fort enjeu de santé publique, l’accompagnement préopératoire des patients s’avère insatisfaisant
2.2.4 Conscients des lacunes du suivi et des risques associés, les pouvoirs publics, en lien avec les professionnels, doivent impérativement améliorer le suivi post-opératoire
2.2.5 L’effort de mise en oeuvre des procédures renforçant la qualité, la sécurité et le suivi des actes doit être poursuivi
2.2.6 Des actions doivent être menées à l’attention des personnes opérées perdues de vue

3 ORGANISER LES COMPETENCES ET MOBILISER LES RESSOURCES NECESSAIRES POUR DES PARCOURS DE SOINS, ALTERNATIFS A LA CHIRURGIE BARIATRIQUE OU SITUES EN AMONT ET EN AVAL DE CELLE-CI

3.1 La hausse importante de la chirurgie bariatrique au cours des dernières années ne semble pas s’expliquer par les tarifs, qui ont baissé
3.1.1 Les tarifs des séjours hospitaliers pour chirurgie bariatrique ont nettement baissé depuis 2010 et ne peuvent expliquer l’essor de la chirurgie bariatrique dont l’enjeu financier reste relatif
3.1.2 Dans le secteur privé, les honoraires sont directement payés aux praticiens et les dépassements demeurent importants

3.2 Les soins aux personnes obèses sévères/morbides mobilisent les compétences d’une dizaine de professionnels qui connaissent des difficultés de natures différentes

3.3 Le « parcours de soins », fréquemment cité comme la solution à une meilleure prise en charge de l’obésité sévère/morbide, n’est pas vraiment défini
3.3.1 La prise en charge des personnes obèses s’inscrit rarement dans un parcours de soins défini dans un contexte où plusieurs modèles de coordination existent
3.3.2 L’hospitalisation de jour (HDJ), l’éducation thérapeutique du patient (ETP) et l’admission au remboursement des consultations de diététiciens et de psychologues sont censés soutenir les parcours de soins des personnes obèses sévères / morbides

4 STABILISER, RENFORCER ET RENOVER LE DISPOSITIF DES CENTRES SPECIALISES DE L’OBESITE (CSO)

4.1 Les centres spécialisés de l’obésité (CSO) ont été créés par le plan obésité 2010-2013 pour améliorer la prise en charge des personnes obèses, notamment sévères et morbides

4.2 La création des CSO était un projet ambitieux dont la montée en charge a été rapide

4.3 La montée en charge incomplète des CSO s’explique essentiellement par une mise en oeuvre partielle du cahier des charges et par le manque de moyens et d’appuis apportés au projet

4.4 Le dispositif inachevé des CSO repose aujourd’hui sur des bases cohérentes et l’expérience acquise doit permettre de l’améliorer selon six axes
4.4.1 En matière de soins, mettre effectivement en oeuvre plusieurs des conditions fixées en 2011 par le cahier des charges des CSO
4.4.2 En matière de coordination des soins et d’organisation territoriale de la prise en charge des personnes obèses, clarifier le rôle des CSO et des autres acteurs
4.4.3 En matière de situation juridique, donner aux CSO un statut clair et visible et, à défaut ou en attendant, renforcer leur organisation et mieux les outiller
4.4.4 En matière de relations entre les ARS et les CSO, et entre la DGOS et les ARS, clarifier et organiser la répartition des compétences
4.4.5 En matière de ressources et de pilotage, financer les CSO à hauteur de leurs missions et des enjeux qu’ils portent, et améliorer leur pilotage
4.4.6 L’actualisation des critères de labellisation des CSO et la territorialisation de leurs missions devraient conduire à une nouvelle carte de ces centres spécialisés

5 REPRENDRE EN MAIN LE PILOTAGE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBESITE

5.1 Etablir sans délai un plan d’action centré sur la prise en charge des personnes obèses concernées par la chirurgie bariatrique

5.2 Mobiliser les ARS pour co-élaborer et mettre en oeuvre le plan d’action, prioritairement pour actualiser les besoins de prise en charge et la carte des CSO

5.3 Prévoir une évaluation spécifique pour la Corse et les départements d’outre-mer, et un plan d’action dédié pour ces derniers

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

SIGLE ET ABREVIATIONS

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

ANNEXES
ANNEXE 1 LE PLAN OBESITE 2010 – 2013 ET SES SUITES
ANNEXE 2 PLACE DE LA CB DANS LA PROBLEMATIQUE GENERALE DE L’OBESITE ; PERTINENCE, QUALITE DES INTERVENTIONS ET SECURITE DES SOINS
ANNEXE 3 L’OFFRE DE SOINS AUX PERSONNES OBESES : LA CHIRURGIE BARIATRIQUE PARMI D’AUTRES TYPES D’INTERVENTION
ANNEXE 4 LES CENTRES SPECIALISES POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’OBESITE (CSO)
ANNEXE 5 LE FINANCEMENT DES SOINS AUX PERSONNES OBESES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
ANNEXE 6 OBESITE ET RECHERCHE
ANNEXE 7 SYNTHESE DES REPONSES DES ARS