Une souffrance qu'on ne peut plus cacher : rapport - Rapports publics - La documentation Française

Rapport s'efforçant de définir et de cerner le problème de la souffrance psychique des personnes démunies et de ses symptômes.& Il s'interroge sur les méthodes de connaissance à appliquer pour évaluer la place du savoir sur ce problème dans la prise de décision et avance des propositions immédiates et en matière de programme de recherche pour améliorer sa connaissance.

INTRODUCTION Page 4

- 1 - CETTE SOUFFRANCE QU'ON NE PEUT PLUS CACHER Page 11

- 1 - 1 - Le mal - être des intervenants Page 11

- 1 - 2 - L'interpellation des spécialistes Page 12

- 1 - 3 - Si ce n'est pas de la maladie, c'est une souffrance qui peut impliquer à terme un recours à des soins coûteux Page 13

- 1 - 4 - Pourquoi cette souffrance ne peut laisser indifférents ni les dispositifs sociaux, ni les soignants Page 18

- 1 - 5 - Un malaise qui n'est pas cantonné à la sphère de l'intervention sociale professionnelle Page 19

- 2 - LA VOLONTÉ DE SAVOIR Page 24

- 2 - 1 - La démarche scientifico - médicale Page 24

- 2 - 2 - Une approche des symptômes de souffrance mentale tentant d'articuler les variables symptomatologiques et les variables sociologiques.. Page 29

- 2 - 3 - Les enseignements tirés de la pratique de soin et de soutien psychologique aux populations en situation d'exclusion Page 32

- 2 - 4 - La question de la légitimité de la puissance publique à intervenir Page 34

- 3 - IL N'EST PLUS URGENT D'ATTENDRE Page 36

- 3 - 1 - Les enseignements à tirer des approches empiriques de la souffrance Page 36

- 3 - 2 - Comment faire ? Page 40

- 4 - RENFORCER LES INSTRUMENTS DE CONNAISSANCE POUR L'ACTION Page 49

- 4 - 1 - Développer des recherches qualitatives qui permettent de renouveler les hypothèses Page 50

- 4 - 2 - Coordonner et exploiter ces recherches en même temps que l'évaluation des expériences pratiques Page 52

- 4 - 3 - Améliorer l'état des connaissances et la réflexion sur les effets déstabilisants des politiques sociales Page 52

- CONCLUSION Page 55

Il est d'usage de considérer que confier une question à un groupe de travail pour qu'il élabore un rapport d'analyse et de propositions est souvent une manière d'enterrer un sujet difficile ou que le politique considère comme sensible. Dans d'autres cas, devant les atermoiements de l'administration, quand les divers services concernés par un problème s'en renvoient indéfiniment la responsabilité, mettre en place une commission est un moyen de forcer la décision, de pousser la négociation et de mettre en place des instruments d'action réclamés depuis longtemps par les professionnels.

Pourtant la mise en place du groupe de travail appelé "Ville, santé mentale, précarité, exclusion" n'a obéi à aucune de ces deux stratégies.

C'est de la délégation interministérielle à la Ville et de la délégation interministérielle au RMI qu'est partie la demande de constitution de ce groupe, composé de représentants d'institutions concernées par l'élaboration et la mise en oeuvre des politiques de la ville, du RMI, des politiques sociales transversales donc et de professionnels de la psychiatrie.( groupe présidé par Antoine Lazarus, rapporteur Hélène Strohl).

Ces deux administrations de mission étaient frappées en effet de la plainte remontant du terrain et qui mettait en relief les difficultés des politiques à l'oeuvre, politique d'insertion sociale individuelle, d'intégration des quartiers en difficulté, politiques d'accompagnement personnalisé et de développement social, dans lesquelles tous les professionnels se heurtaient à un problème mal identifié, mais pesant, perturbant, nouveau, celui de la souffrance, du mal être d'un nombre important des personnes dont ils étaient en charge. Ni les outils de diagnostic, ni ceux d'intervention psychiatriques classiques ne répondaient à l'attente des professionnels. S'agissait-il d'un problème de santé mentale, même si ce n'était pas de la maladie, d'un problème nouveau, spécifique, nécessitant de nouvelles formes d'intervention ?

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Le titre du groupe, Ville, santé mentale, précarité, exclusion reflète les difficultés, en l'état actuel des connaissances et des pratiques à formuler ce problème, plus encore à travailler immédiatement sur des mesures tendant à le résoudre.

Le groupe, dont la composition figure en annexe n°3 ,s'est réuni six fois en séance plénière.

Deux réunions ont été consacrées à la discussion entre les membres du groupe, d'un point de vue institutionnel et d'un point de vue personnel de la problématique ; puis deux séances ont été consacrées à la connaissance des populations : soit au travers des enquêtes de santé mentale, larges ou restreintes, soit au travers de la clinique, soit au travers de recherches sociologiques ; une réunion a été consacrée aux pratiques actuelles en direction des personnes en situation de précarité, en zones urbaines et présentant des symptômes de difficultés psychologiques particulières : c'est le cas des jeunes qui a été choisi, au travers des expériences menées par des missions locales et par Point Jeunes. Une dernière séance a été consacrée au thème de la souffrance au travail. Le présent rapport a été discuté et amendé à deux moments, la deuxième fois, après discussion avec les directions de l'administration centrale concernées, la direction de l'Action sociale et la direction générale de la Santé.

Les différents directeurs d'administration concernés ont d'autre part suivi les travaux, par les compte rendus qui leur ont été envoyés tout au long des travaux. Le délégué interministériel à la Ville et le délégué interministériel au RMI ont suivi les travaux, lancés à leur initiative.

Le présent rapport présente d'abord une synthèse des travaux du groupe . Dans une première partie on traite des symptômes du problème - Cette souffrance qui ne peut plus être cachée - ; puis des méthodes de connaissance, pour se poser la question de la place du savoir sur ce problème dans la prise de décision - la volonté de savoir - ; une troisième partie est consacrée aux propositions immédiates - Il est urgent de ne plus

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attendre -; une dernière partie fait des propositions en matière de programme de recherche pour améliorer la connaissance de ce problème.

Ce rapport ne reflète pas un consensus ; tout d'abord parce que la composition du groupe, mêlant des représentants d'institutions locales et nationales, des administratifs et des élus, des professionnels du social et de la psychiatrie n'aurait pu prétendre en moins d'un an parvenir à un langage et des conceptions communes ; mais aussi parce qu'il a semblé au groupe que l'état actuel des travaux montrait qu'il y avait un problème, une nécessité d'agir, mais une impossibilité, voir un danger à figer le problème.

Il a donc paru préférable de rendre compte des positions les moins minoritaires et de faire figurer en annexe1 les positions contraires, les réticences, les contre propositions.

Il apparaît en effet évident que personne n'est en mesure actuellement de dire avec certitude ce qui se passe, pourquoi et ce qu'il faut faire. Agir dans un contexte d'incertitude est souvent nécessaire, mais il faut veiller à la labilité des décisions qu'on prend et à leur évaluation continues. En ce sens, ce groupe devrait d'ailleurs continuer un travail plus approfondi de confrontation de ses propositions à leurs réalisations.

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1 Se reporter aux compte-rendus des séances réunis dans le volume 2

La Plaine-Saint-Denis, le 10 NOV. 1993

M. le professeur Antoine LAZARUS I.D.E.F 3 rue du Coq Héron 75001 Paris

Objet: désignation du président du groupe de travail: "Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale"

Monsieur le professeur,

La Délégation Interministérielle à la Ville et la Délégation Interministérielle au RMI sont régulièrement informées de problèmes rendant difficile la conduite des politiques de lutte contre l'exclusion. Ces difficultés renvoient notamment à un état de mal être ou plus précisément à la santé mentale de certaines populations.

Si la réforme de l'aide médicale et la mise en place d'actions spécifiques de santé tant dans le cadre du RMI que dans celui de la politique de la ville ont constitué de réelles avancées, elles ont cependant révélé dans certains cas des difficultés liées à la souffrance psychique qui deviennent des obstacles même à l'insertion.

Devant ce constat, la DIRMI et la DIV se proposent de constituer un groupe de travail national intitulé "Ville, SANTÉ MENTALE, PRÉCARITÉ ET EXCLUSION SOCIALE". Je souhaite vous confier la présidence des travaux de ce groupe dont Hélène STROHL (IGAS) sera rapporteur général. Ce groupe travaillera environ six mois à partir de novembre 1993 à raison d'une demie journée par mois. Il réunira des représentants d'administrations, d'institutions publiques et para- publiques ; et s'appuyant sur les connaissances spécifiques de chacun, il devra explorer toutes les données du problème à partir d'expériences locales et faire des propositions. Le rapporteur général prendra, à votre demande ou à celle du groupe, les contacts nécessaires auprès de toute institution ou personne susceptible de valoriser ou d'éclairer la problématique qui vous est soumise. Je souhaite que le rapport final puisse être remis à l'automne 94 au Délégué au RMI ainsi qu'à moi-même.

En espérant de votre part une réponse favorable, je vous prie d'agréer, Monsieur le professeur, l'expression de mes salutations distinguées.

Jean-Marie Delarue

copie à B. Fragonard

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