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Régulation du système de santé

Auteur(s) :

Editeur :

  • La Documentation française

Collection : Les Rapports du Conseil d'analyse économique

Titre de couverture : Annexes préparées par le CREDES et la Direction de la prévision et l'INSEE

Date de remise : Décembre 1999
202 pages

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Bilan du système français de santé en mettant en évidence, face au coût des soins, les performances sanitaires de la France dans la moyenne des grands pays industrialisés et en soulignant la priorité implicite du système de santé en faveur de la médecine curative. A la lumière des développements récents de la théorie économique et des expériences étrangères, exploration de nouvelles procédures de régulation, les mécanismes actuels d'allocation des ressources et les procédures de budget global et de prix administrés n'ayant pas empêché la croissance rapide des dépenses de santé. Parmi les propositions : recourir pour l'hospitalisation à des mécanismes de concurrence par comparaison (tarifications forfaitaires par pathologie) ou de concurrence pour le marché au moyen d'appels d'offres, dans le domaine de la médecine ambulatoire mettre en concurrence les prestataires pour certains actes (échographie, petite chirurgie) et instituer une tarification des actes médicaux dégressive avec leur nombre.


Régulation du système
de santé


Rapport
Michel Mougeot
Commentaires
Tony Atkinson, Yves Dimicoli et Jean-Jacques Rosa
Compléments
Dominique Bureau, Laurent Caussat, Dominique Henriet,
Béatrice Majnoni d'Intignano et Jean-Charles Rochet
Annexes préparées par
le CREDES, la Direction de la Prévision et l'INSEE









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Régulation du système
de santé


Rapport
Michel Mougeot
Commentaires
Tony Atkinson, Yves Dimicoli et Jean-Jacques Rosa
Compléments
Dominique Bureau, Laurent Caussat, Dominique Henriet,
Béatrice Majnoni d'Intignano et Jean-Charles Rochet
Annexes préparées par
le CREDES, la Direction de la Prévision et l'INSEE




Résumé


Le rapport rédigé par Michel Mougeot, Professeur à l'Université de
Franche Comté, ainsi que le complément de Béatrice Majnoni d'Intignano,
Professeur à l'Université de Paris XII, dressent le bilan du système français
de santé, et identifient les instruments économiques susceptibles de l'amé-liorer.
La France consacre en effet près de 10 % de sa richesse à la santé,
contre 8 % en moyenne dans les pays de l'Union européenne. Mais ce coût
relativement élevé de la santé en France ne peut être considéré isolément,
et doit au contraire être mis en relation avec les performances sanitaires et
l'équité dans l'accès aux soins.
Ce sont là des problèmes difficiles, car la caractéristique économique
fondamentale de la santé réside en effet dans les asymétries d'information
entre demandeurs et offreurs, les premiers n'ayant pas la capacité d'éva-luer
la qualité des soins qui leurs sont prodigués par les seconds. Un tel
contexte fournit certes de fortes justifications à l'intervention publique, mais
selon des modalités dont le choix reste délicat.
En face du coût des soins, le rapport de Michel Mougeot met en évi-dence
des performances sanitaires de la France dans la moyenne des grands
pays industrialisés, avec quelques zones d'excellence comme l'espérance
de vie des femmes, et des résultats insatisfaisants en matière de mortalité
avant 65 ans. Le complément de Béatrice Majnoni d'Intignano affine ce
diagnostic et souligne la priorité implicite du système de santé français en
faveur de la médecine curative, qui permet d'obtenir de bons résultats dans
des domaines comme les cancers, les maladies cardio-vasculaires ou les
soins aux personnes âgées, mais au détriment de la prévention, d'où des
performances médiocres dans certains domaines (morts maternelles, caries
dentaires...).
En équité, le bilan du système de santé français est favorable, si on en
juge par les écarts entre groupes sociaux dans le recours aux soins, qui se
sont sensiblement réduits au cours des dernières années et sont aujourd'hui
faibles. Toutefois, les décennies quatre-vingt et quatre-vingt-dix ont été
marquées par le maintien de faibles taux de remboursement de certains
biens médicaux (dentisterie, optique...) et par la mise en place du secteur à
honoraires libres en médecine ambulatoire, qui ont entraîné un accroisse-ment
des inégalités dans ces domaines. Ces inégalités sociales se doublent
d'importantes inégalités entre régions dans les équipements hospitaliers,
les dotations financières et les pratiques médicales.
La France n'est pas parvenue, contrairement à d'autres pays (Belgique,
Canada, Danemark, Finlande, Italie, Norvège ou Pays-Bas), à infléchir
significativement la part des dépenses de santé dans le PIB au cours des
dernières années. Michel Mougeot remarque que les mécanismes d'alloca-tion
des ressources et de paiement des actes médicaux qui reposent pour
l'essentiel en France sur des procédures centralisées — portant tant sur les
quantités que sur les prix et les budgets — n'ont pas empêché la croissance


rapide des dépenses de santé. Les procédures de budget global et de prix
administrés ont eu pour effet de réduire les quantités produites et d'accroî-tre
les prix unitaires dans le premier cas (hôpital public), de pousser à la
croissance des volumes dans le second (médecine de ville). Dans un con-texte
où l'offre de soins est excédentaire, les politiques de santé ont échoué
à provoquer une baisse des prix unitaires et à résorber les capacités excé-dentaires.
À la lumière des développements récents de la théorie économique et
des expériences étrangères, le rapport explore d'autres procédures de régu-lation.
Il met d'abord en évidence, et de façon non ambiguë, la légitimité
d'une intervention publique dans le domaine de l'assurance-maladie et de
la production de soins, à la fois pour des raisons d'efficacité et d'équité. Il
suggère cependant un meilleur équilibrage des modalités de cette interven-tion
entre les procédures centralisées et ce qui devrait être le fait de méca-nismes
incitatifs décentralisés.
Ce partage des instruments pourrait conduire ainsi à faire relever de la
gestion centralisée :
• la définition des principes fondamentaux du système (refus de la sé-lection
des risques, universalité de la couverture maladie, santé publique) ;
• la définition des normes (accréditation, règles de qualité, de sécurité
et de bonnes pratiques médicales, évaluation économique des innovations,
prévention) ;
• la diffusion de l'information en matière de coût et de qualité des offreurs
de soins.
En revanche, il conviendrait de mettre en place à l'échelon décentralisé
des mécanismes stables et crédibles d'allocation des ressources et de paie-ment,
qui incitent les patients et les offreurs à réaliser des arbitrages coût/
efficacité plus conformes aux intérêts de la collectivité. Les expériences
étrangères montrent que la régulation des dépenses de santé gagne en effi-cacité
à recourir davantage à des mécanismes de prix, dans le cadre d'une
« concurrence organisée sur un marché réglementé ».
Michel Mougeot préconise notamment de recourir pour l'hospitalisa-tion
à des mécanismes de « concurrence par comparaison », comme des
tarifications forfaitaires par pathologie, ou de « concurrence pour le mar-ché »
au moyen d'appels d'offres. Dans le domaine de la médecine ambu-latoire,
il souligne les inconvénients de la rémunération des médecins à
l'acte, qui pousse à multiplier les actes et les prescriptions, mais observe
que la rémunération à la capitation, qui incite certes les praticiens à limiter
le nombre d'actes, risque de diminuer la qualité des soins. Il propose la
mise en concurrence des prestataires pour certains actes, comme l'écho-graphie
et la petite chirurgie, et une tarification des actes médicaux dégres-sive
avec leur nombre. Il mentionne enfin la possibilité d'introduire à titre


son sens qu'accompagnée d'un mode de paiement à la capitation et d'une
possibilité de gérer les actes induits (laboratoire, radiologie...).
Ces propositions constituent une alternative à la libéralisation du
secteur, mais consistant à organiser un marché réglementé qui permette à
l'assurance-maladie de jouer davantage le rôle d'un acheteur de soins.
La mise en œuvre de telles règles suppose une plus forte responsabilisation
des praticiens et donc une plus forte autonomie de gestion des hôpitaux.
La même logique conduirait à fixer pour les produits pharmaceutiques des
prix de référence en fonction du médicament le moins cher dans une classe
thérapeutique donnée.
Yves Dimicoli, en introduction de la discussion, souligne son adhésion
à l'objectif d'une régulation efficace des dépenses de santé, mais met en
garde contre l'automatisme intellectuel qui résume le coût de la santé au
poids des dépenses de santé dans le PIB, et néglige le rôle de l'insuffisance
de la croissance dans le poids élevé de ces dépenses en France. Il insiste sur
la nécessité d'une approche « systémique » de la santé qui, considérant la
santé comme un des facteurs de la productivité du travail, ne « sépare pas
la question de la régulation du système de soins de celle des rapports
sociaux ». Ceci le conduit notamment à soulever la question de l'élargis-sement
de l'assiette des cotisations patronales à la valeur ajoutée, sous la
forme d'une modulation des taux.
Jean-Jacques Rosa partage globalement l'analyse de Michel Mougeot,
mais en pondère différemment les arguments. Les individus sont ainsi
selon lui moins irrationnels qu'on ne le pense généralement, comme le
montre la corrélation très forte entre le niveau élevé des dépenses pharmaceu-tiques
et le prix relativement bas des médicaments. À l'inverse, il estime
que les coûts de la gestion publique de la santé, notamment de l'hôpital
public, sont plus importants que ne le dit le rapport. Ces deux observations
le conduisent à préconiser une séparation plus nette, dans la gestion de
l'assurance-maladie, entre les fonctions d'assurance et de redistribution :
une séparation entre le versement des cotisations d'une part, et la fourni-ture
du service d'assurance d'autre part, laquelle devrait faire largement
appel à la concurrence, permettrait de réduire les coûts actuels de la santé.
Tony Atkinson met en garde contre les conclusions hâtives que l'on
peut tirer des données agrégées, qui ne renseignent pas directement sur
l'origine d'un écart entre les coûts de la santé dans deux pays distincts.
Ce dernier peut résulter des différences de prix ou de quantités consom-mées.
De plus, il estime que l'argument général « d'asymétrie d'infor-mation »
entre patients et médecins n'est peut être pas aussi décisif qu'on
l'estime généralement. Il insiste enfin sur la dimension européenne des
politiques de santé, la comparaison des coûts entre pays pouvant notam-ment
aider à la régulation des différents systèmes de soins.