PROPOSITIONS PRATIQUES

1. L'accréditation d'un hôpital où se trouve un service public de gynéco-obstétriquedoit comporter l'analyse d'un volet « unité fonctionnelle d'orthogénie » avec description détaillée du fonctionnement et de l'organigramme. Le nom du PH responsable de l'UF et des personnels chargés entre autre de cette tâche ainsi que l'analyse de qualité de l'activité doivent figurer dans les documents d'accréditation.

2. La fiche de structure des postes de chef de service mis au concours dans le public doit inclure un volet "orthogénie". Il s'agit par là de contrer la carence de l'offre publique qui doit être mieux répartie sur toutes les structures hospitalières pour respecter l'obligation légale de continuité du service public.

3. Création d'un référentiel d'évaluation de l'IVG (par l'ANAES par exemple) avec l'aide des sociétés savantes de gynécologie obstétrique et des associations impliquées dans le domaine. Ceci devrait permettre d'améliorer la qualité des actes et de l'accueil des patientes.

4. Création de structures de formation permanente pour former les personnels hospitaliers à l'accueil des IVG. La participation d'associations telles que le MFPF, l'ANCIC et la CADAC, qui ont une expérience de terrain considérable, serait ici fort utile. Un véritable enseignement médical, technique et psychologique est nécessaire pour permettre aux femmes le choix de la méthode médicale qui doit être disponible dans toutes les structures qui pratiquent les IVG.

5. Remplacement de l'obligation d'une consultation sociale (systématiquement proposée, jamais imposée) par une proposition de cette consultation lors du contact avec le médecin qui doit instaurer un dialogue sur l'intérêt d'un contact supplémentaire (psychologique ou social) pré ou post IVG. Suppression du caractère obligatoire de l'entretien préalable qui pourrait être confié, lorsque la patiente l'accepte, à une psychologue, à une assistante sociale, à une sage-femme ou à une conseillère conjugale, quand apparaît la nécessité d'une aide dans l'un ou l'autre domaine. Souligner auprès des équipes médicales l'intérêt des consultations post-IVG (surtout pour les adolescentes) permettant, entre autre, d'aborder les difficultés personnelles qui ont pu accompagné cet événement ou qui se sont révélées à cette occasion.

6. Insertion des CIVG dans les services de Gynécologie-obstétriquedès que les deux types de structures se trouvent sur un même site (sous forme d'une unité fonctionnelle - ce qui réglerait du même coup les problèmes de statut dans les CIVG et la représentation dans les CME). Ceci permettrait en outre de ne pas doubler les plateaux techniques et les astreintes de spécialistes (anesthésistes). Qui dit pratique exclusive de l'IVG dit essoufflement pour les médecins et pour les personnels. On enregistre une lassitude considérable des praticiens tout particulièrement dans les structures publiques où parfois les intemes évitent les services à forte prévalence de l'IVG La formation complémentaire indispensable à l'accueil, nécessaire pour les personnels, n'est pas contradictoire avec le fait de varier leurs fonctions dans la journée pour ne pas être cantonné à l'activité d'IVG. Ces structures devraient en outre être chargées des actions de prévention en coordination avec les autres acteurs de ce domaine. En ce qui conceme l'évaluation des moyens nécessaires, il serait utile de calculer une fourchette indicative de moyens nécessaires en personnels, locaux et matériels, selon le nombre d'IVG pratiquées pour un service de qualité (guide pour les directeurs d'hôpitaux).

7.Maintenir les CIVG dans les sites sans structure de Gynécologie-obstétriquepour conserver des structures de référence en matière d'IVG. Certaines régions comme l'Ile de France verraient leur situation se détériorer gravement si les CIVG n'existaient plus. La possibilité de recherches cliniques dans les domaines de la contraception et de la régulation des naissances doit être spécifiquement dévolue aux structures spécialisées. Ces travaux doivent porter principalement sur l'amélioration de la qualité des soins. L'attribution de contrats (décret n°93.701 du 27/3/93 et arrêté du 17/1/95) doit être élargie à toutes les situations où la possibilité de créer un poste de PH n'existe pas. Le décret du 9/5/95 autorise le recrutement de praticiens contractuels pour une période de 3 ans renouvelable. Enfin, l'arrêté du 5/3/96 fait figurer les IVG parmi les missions pour lesquelles le service hebdomadaire des praticiens hospitaliers à temps partiel peut être réduit à 4 demi-journées. Il serait utile de vérifier l'impact de ces textes pour les centres hospitaliers où la pratique des IVG connaît des difficultés.

8.Il faut prévoir l'évolution de carrière de ces contratsdu 1er au 4ème échelon + 10% avec reprise d'ancienneté et possibilité de titularisation. Le but est de réduire au minimum le nombre de médecins rémunérés par des vacations hospitalières et de donner les moyens d'avoir des actions de prévention dans le domaine de la contraception comme le prévoit le statut des CIVG. Le maintien d'un CIVG implique de lui donner les moyens d'un fonctionnement correct, tout particulièrement dans la possibilité d'avoir recours à un anesthésiste. Des normes de fonctionnement des CIVG sont nécessaires (Point 3 des propositions pratiques).

9. Création au cas par cas de postes de PHpour que les grandes équipes hospitalières sous-dotées en praticiens compte tenu de leur activité puissent recruter un praticien qui soit officiellement responsable de l'activité de contraception et de régulation des naissances, sans que celui-ci ne soit confiné à cette activité.

10. Modification de la réglementation concernant les mineures : Il faudrait en arriver à l'affirmation d'un droit propre de la jeune fille à décider de l'IVG en lui garantissant la confidentialité de sa décision par rapport à ses parents. Un travail juridique doit être initié allant dans le sens d'un droit à disposer de son corps, plus que vers une intervention ponctuelle et spécifique du juge pour enfants. Un travail en collaboration avec la Justice devrait permettre de proposer une évolution du droit dans ce domaine.

11. Modification de la réglementation pour les étrangèreset disparition des conditions de résidence, puisque le risque d'un afflux massif de patientes étrangères en quête d'IVG n'est plus d'actualité du fait de la libéralisation de l'IVG chez tous nos voisins européens. Il faudrait réaffirmer par circulaire les droits des étrangères résidant de façon stable en France.

12. Généralisation de l'aide médicale gratuite pour l'IVG des femmes sans couverture sociale. L'aide médicale gratuite pour les IVG attribuée par l'hôpital qui instruit le dossier pour les patientes démunies permettrait d'éviter les démarches difficiles auprès des DASS à un moment déjà pénible pour ces patientes. L'hôpital ayant réalisé l'IVG de manière gratuite en fonction des circonstances se ferait ultérieurement remboursé par les services de l'aide médicale gratuite.

13. La dépénalisation de l'avortement avec transfert de la loi sur l'IVG vers le code de la Santé Publique aurait le mérite de replacer l'IVG dans son contexte sanitaire et non plus dans le domaine de l'ordre public. Cette démarche symbolique n'empêcherait pas l'encadrement de la pratique par les règles du fonctionnement médical et par l'accréditation des structures hospitalières.

14. Concemant la production de Mifépristone, l'état doit se donner les moyens de vérifier la disponibilité du produit. Sa production qui a pu être fragilisée par l'efficacité de groupes de pression américains doit être encouragée voire aidée par l'Etat. Les indications médicales de cette molécule française dépassent, en outre, le domaine de l'IVG. Un mélange de protectionisme et d'ordre moral outre-atlantique pourrait rendre ce produit indisponible en France, ce qui, même transitoirement, serait dommageable pour les femmes qui ont recours à l'avortement médicamenteux.

15. Actions de prévention de l'IVG centrées sur les mineures incitées de manière large au niveau de l'éducation nationale L'incitation des chefs d'établissements scolaires par le ministère de l'éducation nationale à accepter de telles formations (qui surclassent, et de loin, l'efficacité du distributeur de préservatifs) est indispensable. Il faut regrouper autour des services de gynéco-obstétrique et de leurs unités fonctionnelles d'orthogénie toutes les volontés et les capacités de formation des jeunes (formation de formateurs en particulier parmi les omnipraticiens). Ces actions peuvent se faire avec les associations déjà engagées dans la prévention scolaire. En rétribuant ces interventions en vacations de prévention, l'Etat démontrerait sa détermination à protéger sa jeunesse. Ces interventions doivent être faites préférentiellement dans les collèges en classe de 3ème (voire 4ème dans certains établissements où les élèves sont plus âgés). Campagnes régulières d'information sur la contraception et incitation forte par l'Etat et la Région pour les services hospitaliers publics à mettre en place des programmes de prévention primaire (comportant des actions extérieures à l'établissement coordonnant toutes les bonnes volontés dans ce domaine pour toucher en particulier les jeunes exclus du système scolaire). Incitation à la visite par les jeunes des centres susceptibles de les aider (éventuellement programmée dans leur année scolaire).

16. L'articulation entre des acteurs éparpillés et rémunérés différemment soit par l'Etat (pour la partie curative), soit par les collectivités locales (pour la partie prévention) devrait revenir entièrement sous la coupe de l'Etat. Il serait plus facile d'organiser une bonne prise en charge globale de l'orthogénie dans les services publics qui comportent les praticiens et des paramédicaux habilités et formés. S'il est important de veiller à la permanence des structures associatives et à leur indépendance, le financement de la prévention dans ce domaine peut se voir réduit à la portion congrue (si l'Etat ne s'en charge pas) dans certaines régions du fait des choix politiques locaux. Que l'Etat reprenne ses responsabilités sur la contraception en laissant aux collectivités territoriales la possibilité de s'y adjoindre. L'IVG et la contraception pourraient faire l'objet d'un état des lieux et d'une programmation dans le cadre des SROS.

17. Remboursement des moyensde contraception et des spermicides prescrits et encadrement de la baisse des prix des préservatifs. Mise en place de dotations en préservatifs et en contraceptifs dans les hôpitaux comportant une unité fonctionnelle d'orthogénie. Il s'agit de permettre un accès gratuit à la contraception et la protection contre les MST pour les jeunes et les personnes démunies. Les moyens de contraception d'urgence doivent être plus largement connus des femmes et leur disponibilité dans l'urgence doit être assurée.

18. Disparition du quota pour les établissements privés et lutte contre la sous-déclaration et l'utilisation d'une nomenclature d'actes chirurgicaux pour les IVG. Là où le privé est très sollicité, c'est souvent la conséquence d'une grave carence du secteur public. Le délai de prise en charge y est plus rapide, mais paradoxalement, les techniques y sont plus chirurgicales et sous anesthésie générale. Action préventive (non répressive) pour lutter contre la sous-déclaration sans risquer de diminuer l'offre ou d'augmenter la clandestinité.

19. Ajout d'un enseignement théorique en DCEM 2 d'une dizaine d'heures incluant des cours de bioéthique sur les thèmes de l'orthogénie (contraception et IVG). Le but serait de permettre aux étudiants en médecine d'organiser leur réflexion personnelle sur ces thèmes à partir des données épidémiologiques, sanitaires, morales voire philosophiques. Un cours sur la clause de conscience, par exemple, est indispensable pour que les futurs médecins puissent prendre le temps d'une réflexion et d'un positionnement personnel sur un sujet difficile actuellement souvent éludé. A une époque où le militantisme s'essouffle, la participation des omnipraticiens à l'activité d'orthogénie des hôpitaux deviendra une nécessité et passera par une formation théorique préalable. De même, à l'heure où les gynécologues médicaux sont de moins en moins nombreux, le relais du conseil en contraception doit être pris par les omnipraticiens. Les facultés de médecine et les instances de formation permanente doivent intégrer cette évolution dans leurs programmes.

20. Création de commissions régionales de coordination des IVG (par exemple dans le cadre des comités régionaux de la naissance). Leur mission serait de signaler aux directeurs d'hôpitaux les dysfonctionnements qui existent dans leur établissement. Ces commissions constitueraient l'interface entre les associations, les patientes et les hôpitaux et permettraient de sensibiliser les hiérarchies hospitalières aux anomalies de fonctionnement, qu'elles sous-estiment le plus souvent. Des collectes de données sous la tutelle de ces commissions, traitées au niveau de la région, pourraient valablement remplacer le bulletin statistique anonyme. Un rapport annuel, à l'occasion d'une réunion nationale de ces commissions régionales, permettrait de suivre l'amélioration de l'accès à l'IVG en listant les sites où des problèmes subsistent. Un véritable état des lieux annuel et national pourrait ainsi être mis à jour régulièrement.

21. Offrir un choix quant à la méthode employéeaux patientes qui consultent précocement avec possibilité d'opter librement entre anesthésie locale et anesthésie générale quand une technique chirurgicale est indiquée.

22. Modification du dossier guide d'IVG en y incluant un chapitre éthique dont la rédaction serait proposée au Comité Consultatif National d'Ethique. Prévoir une ligne budgétaire pour l'édition annuelle de 250 000 dossiers guides pour que les DDASS puissent disposer d'une réserve prévisionnelle et mise en oeuvre d'une information correcte à l'égard des médecins (généralistes et spécialistes) sur l'importance qu'il y a à remettre ce dossier dès la première consultation aux patientes qui demandent une IVG. Il est en outre logique d'ajouter au dossier guide actuel les documents de consultation nécessaires à la procédure légale de l'IVG. Le dossier guide devrait être accessible chez tous les médecins généralistes.

23.Pour les patientes qui dépassent le délai légal : désignation dans chaque région d'une structure hospitalière spécifiquement habilitée à recevoir les patientes qui dépassent le délai légal. Une expertise pourrait alors être réalisée au cas par cas. Les situations les plus dramatiques (viol, inceste, problèmes psychiatriques sévères, etc.) pourraient ainsi être prises en charge sur le territoire national sous la forme légale de l'interruption médicale de la grossesse.

24. Sortir le forfait pour examens biologiques de l'arrêté tarifaire de l'IVG : ces examens sont remboursés, comme tous les autres actes connexes à l'IVG à leur cotation réelle. Utiliser pour les dépenses restant au forfait la procédure de remboursement de droit commun en maintenant une cotation spécifique pour l'IVG.

25.La création d'un numéro vert pour l'IVG et la contraception(en particulier la contraception d'urgence) devrait être étudiée. L'affichage d'un tel numéro d'urgence pourrait être proposé dans toutes les pharmacies. La réponse en urgence aux femmes en détresse diminue les effets néfastes de la solitude. Le numéro de Fil Santé Jeune est en effet mal connu des adultes.

Le contrôle des naissances est un droit fondamental des femmes. L'accès à l'interruption volontaire de grossesse reconnu par la loi n°75.17 du 17 janvier 1975 reste cependant parfois difficile pour les femmes qui rencontrent encore, en 1998, des difficultés dans l'exercice de cette liberté1. Chaque femme connaît en moyenne une grossesse non désirée dans son existence et l'interrompt une fois sur deux.

Bien que les caractéristiques socio-démographiques des femmes qui ont recours à l'IVG soient très proches de celles observées en 1976, on peut cependant observer une légère baisse du nombre des IVG dans notre pays qui traduit probablement une meilleure utilisation et un meilleur accès à la contraception2.

Les complications médicales sont des plus réduites et les complications psychologiques encore mal évaluées en particulier chez les adolescentes. La légalisation de l'avortement n'a pas entraîné sa banalisation, pas plus qu'elle n'a conduit au relâchement de la contraception. L'avortement en France joue essentiellement un rôle palliatif lors de l'échec de la contraception.

La loi de 1975 est globalement bien appliquée. Des difficultés subsistent cependant du fait d'une certaine inhomogénéité dans son application et pour d'autres causes qu'il est possible de prévoir, voire d'anticiper.

Le recrutement des professionnels pose un problème complexe dans le contexte médical et hospitalier actuel. La réponse insuffisante du service public tant en quantité qu'en qualité, tout particulièrement dans les grandes villes, et certaines limitations imposées par la loi aux mineures et aux étrangères devraient être reconsidérées. Le délai légal de 10 semaines de gestation pèse tout particulièrement sur les femmes en situation de précarité et aggrave les inégalités sociales3 dans ce domaine où le recours aux soins est souvent tardif voire impossible chez des femmes isolées à tout point de vue.

Le paradoxe de l'IVG réside bien dans l'accès à la maternité heureuse qui est permis lorsque la grossesse est pleinement désirée par la mère. En donnant aux femmes la possibilité de maternités librement choisies, on améliore la manière dont les grossesses se déroulent. La qualité de la relation parents-enfant est également très dépendante du désir de maternité de la mère.

Outre les problèmes d'équité représentés par l'égalité d'accès aux soins et le droit à la confidentialité de la vie intime, l'IVG a une réelle incidence sur la santé publique compte tenu du nombre de femmes concernées chaque année.

Même s'il existait une politique encore plus volontariste de prévention des grossesses non désirées, il persisterait toujours des demandes d'IVG parce que les méthodes contraceptives ne sont ni parfaites ni parfaitement utilisées et qu'il y a une réelle différence entre désir de grossesse et désir d'enfant.

"Il ne faut ni opposer contraception et avortement, en pensant que l'un est le substitut automatique de l'autre, ni croire qu'ils vont automatiquement de pair. La décision de recourir à l'IVG n'est pas de même nature que celle d'utiliser la pilule ou le stérilet... en matière de régulation des naissances, c'est la motivation qui prime sur la technique. De ce fait, elle l'emporte aussi le plus souvent sur la loi, quand celle-ci se borne à faciliter ou restreindre "l'accès aux différentes techniques"4.

On a ainsi pu calculer que si on augmentait la prévalence de la contraception de 50% on ne diminuerait que de 32% le nombre d'IVG5. L'avortement reste bien l'expression d'une contradiction entre le désir des femmes et les réalités sociales, économiques et familiales.

Ces considérations justifient pleinement la vigilance des pouvoirs publics sur l'accès correct à l'IVG dans le secteur public. Or la situation de l'IVG dans le secteur public est fragile et peut se dégrader dans les années à venir si l'IVG n'est pas intégrée normalement à l'activité quotidienne de tous les services publics de gynécologie obstétrique.

L'objet de ce rapport est

- de réexaminer la situation française actuelle,

- d'apprécier l'efficacité des structures

- d'évaluer les difficultés rencontrées par les services qui répondent à la demande d'IVG dans les secteurs publics6 et privés,

- et de faire des propositions concrètes susceptibles d'améliorer le sort des patientes qui, pour une raison ou pour une autre, recourent à l'IVG.