Les Représentations sociales des effets secondaires des anxiolytiques : une étude comparative Québec - France : rapport de recherche du Programm... - Rapports publics - La documentation Française

Etude visant à mettre en lumière la façon dont sont appréciés et gérés les effets secondaires ou indésirés des médicaments tranquillisants anxiolytiques, aussi bien par les patients que par les médecins prescripteurs dans les 2 pays et à dégager des similitudes ou des différences comportementales révélatrices d'un processus de construction sociale.

SECTION 1

CHAPITRE 1: INTRODUCTION p. 11

1.1 Exposé des motifs

1.2 Contexte théorique: la représentation sociale

1.3 Effets secondaires: éléments de définition

1.4 Perceptions des effets secondaires et controverse sociale

1.5 Variations nationales

1.6 Représentations des effets secondaires par les médecins

1.7 Représentations des effets secondaires par les patients

CHAPITRE 2 : LA DÉMARCHE PROBLÉMATIQUE p.19

2.1 Préambule

2.2 Historique de l'utilisation des tranquillisants

2.3 Perspectives sociologiques sur la consommation

2.3.1 Les femmes et la consommation de tranquillisants

2.3.2 La signification sociale de l'utilisation de tranquillisants

2.3.3 Les tranquillisants et le contrôle social

2.4 Un modèle systémique de la consommation

CHAPITRE 3 : LA MÉTHODE p.29

3.1 Principes majeurs

3.2 Sujets

3.2.1 Les médecins

3.2.2 Les patients

3.3 Protocoles

3.4 Analyse des données

3.5 Déroulement de l'étude

CHAPITRE 4 : LES MÉDECINS QUÉBÉCOIS p.37

4.1 Aperçu général de l'échantillon

4.2 La prescription

4.2.1 Indications pour la prescription d'anxiolytiques

4.2.1.1 L'indication première: la crise situationnelle

4.2.1.2 Deuxième indication: Manque d'alternatives et difficultés de sevrage

4.2.1.3 Troisième indication: les problèmes chroniques

4.2.2 Les types et styles de prescriptions médicamenteuses

4.2.2.1 Les anxiolytiques prescrits et évités

4.2.2.2 La prescription varie selon le lieu de consultation et le type de patient

4.2.2.3 L'utilisation conjointe d'antidépresseurs

4.3 Les sources d'information sur les anxiolytiques

4.3.1 Les sources principales d'information

4.3.2 Les représentants pharmaceutiques comme source d'information

4.4 L'utilité et l'efficacité des anxiolytiques

4.4.1 Utile dans les crises situationnelles

4.4.2 Utile avec une aide psychologique complémentaire

4.4.3 Utile mais attention à l'accoutumance

4.4.4 Peu utile à long terme

4.5 Les réussites et les échecs

4.5.1 Les critères d'un traitement réussi

4.5.2 Les critères d'un échec

4.6 La définition de l'effet secondaire

4.6.1 Un effet indésirable

4.6.2 Plus qu'un effet indésirable

4.6.3 Ni néfaste ni indésirable?

4.6.4 De toutes façons, la plupart des patients n'en ressentent pas

4.7 Les effets secondaires des anxiolytiques

4.7.1 Nature, contexte et conséquences des e.s.a.

4.7.2 L'appréciation coût/bénéfice

4.7.3 La détection des effets secondaires

4.7.4 Quelques effets secondaires graves

4.7.5 La notification des effets graves aux autorités de pharmacovigilance

4.8 La dépendance

4.8.1 La perception de l'accoutumance et de la dépendance

4.8.2 L'entretien de la dépendance

4.8.3 Le sevrage et ses difficultés

4.9 Conclusions

4.9.1 Les indications de la prescription d'anxiolytiques

4.9.2 Les styles et types de prescription

4.9.3 L'impact des nouveaux antidépresseurs

4.9.4 Les sources d'information sur les anxiolytiques

4.9.5 L'utilité et l'efficacité des anxiolytiques

4.9.6 La définition générale de l'effet secondaire

4.9.7 Les e.s.a. observés et les réactions des médecins aux effets graves

4.9.8 La dépendance et les difficultés de sevrage

SECTION 2

CHAPITRE 5 : LES MÉDECINS FRANÇAIS p.85

5.1 Les sources d'information sur les anxiolytiques

5.2 La prescription des anxiolytiques

5.2.1 La problématique générale des indications

5.2.2 Les sous-catégories diagnostiques de l'anxiété

5.2.2.1 Ceux qui n'y entrent pas

5.2.2.2 Un espace diagnostique bipolaire

5.2.2.3 Troubles somatiques et insomnies

5.2.2.4 L'anxiété liée à la dépression;

5.2.2.5 L'anxiété liée à l'âge;

5.2.3 Les sous-catégories de contextes de prescription

5.2.3.1 Décision médicale et demande du patient

5.2.3.2 Traitement court et traitement long

5.2.3.3 Traitements associés

5.2.4 Discussion

5.3 Les avantages des anxiolytiques

5.3. L'efficacité

5.3.1.1 Une opinion unanime

5.3.1.2 Une efficacité symptomatique

5.3.1.3 Une efficacité conditionnelle

5.3.1.4 Une efficacité imprédictible

5.3.1.5 De la dépendance comme preuve et revers de l'efficacité

5.3.2 Les indicateurs de succès

5.3.2.1 L'opinion du patient

5.3.2.2 Les autres signes de succès

5.3.2.3 Les appréciations synthétiques

5.4 Les inconvénients des anxiolytiques

5.4.1 Le problème des demi-vies

5.4.2 Les effets secondaires classiques

5.4.3 La dépendance

5.5 Les représentations des effets secondaires des anxiolytiques

5.5.1 De l'effet secondaire en général

5.5.2 Les sources d'information sur les effets secondaires

5.5.3 Typologie et problématique médicale des e.s.a.

5.5.3.1 La minimisation des effets du premier type

5.5.3.2 Les stratégies de contournement des effets du premier type

5.5.3.3 Les effets du deuxième type

5.6 La gestion des situations problématiques

5.7 Conclusion

CHAPITRE 6 : LES PATIENTS QUÉBÉCOIS p.117

6.1 Aperçu général de la consommation

6. 1.1 Les médicaments psychotropes dans l'échantillon

6.1.2 Durée du traitement anxiolytique

6.1.3 Portraits des patients québécois

6.1.3. Les consommateurs "récents"

6.1.3.2 Les consommateurs de 1 à 10 ans d'expérience

6.1.3.3 Les consommateurs de plus de dix ans d'expérience

6.2 Les problèmes qui ont amené les sujets à consulter

6.2.1 Un état de crise handicapant

6.2.2 Les facteurs déclenchants

6.2.3 Des causes plus psychosociales

6.2.4 Des effets physiques et psychologiques incapacitants

6.3 Les soulagements apportés par le médicament

6.3.1. La définition des anxiolytiques et de leurs effets principaux à court terme

6.3.2 Ça aide à supporter des situations difficiles

6.3.3 Ça aide à être fonctionnel au travail

6.3.4 Ça aide dans les relations interpersonnelles

6.4 Les inconvénients du médicament

6.4.1 Les limites

6.4.1. L'importance d'une démarche psychothérapeutique complémentaire

6.4.1.2 Ne pas pouvoir s'en passer

6.4.1.3 Le médicament n'aide pas à long terme

6.4.2 Les effets néfastes

6.4.2.1 L'endormissement et la fatigue

6.4.2.2 L'indifférence psychique

6.4.2.3 Les pertes de mémoire

6.4.2.4 La baisse de libido

6.4.2.5 Le gain de poids

6.4.2.6 Le déséquilibre

6.4.3 Les relations avec l'entourage

6.4.4 L"'effet secondaire" en général et les e.s.a. en particulier

6.4.4.1 Les effets secondaires sont des effets indésirables

6.4.4.2 "Effet secondaire" ou simplement "effet du médicament"?

6.5 La question de la dépendance

6.5.1 La crainte omniprésente de la dépendance

6.5.2 Le déni de la dépendance

6.5.3 La gestion défensive de la posologie

6.5.4 Les difficultés du sevrage

6.5.5 On ne se drogue pas !

6.6 Les stratégies des patients

6.6.1 La recherche d'informations sur les médicaments

6.6.1.1 Le travail autonome

6.6.1.2 Une confiance aveugle dans son médecin

6.6.1.3 Les médecins ne sont pas tous pareils

6.6.2 Le patient demande le médicament

6.6.3 La négociation

6.6.4 Le magasinage

6.6.5 Les effets à rapporter au médecin

6.6.6 Les patients jugent les généralistes et les psychiatres

6.6.7 Les généralistes et les psychiatres se renvoient la balle

6.7 Résumé et conclusions

6.7.1 Caractéristiques de consommation de l'échantillon

6.7.2 La première consommation d'anxiolytiques

6.7.3 La définition d'un anxiolytique

6.7.4 L'utilité des anxiolytiques

6.7.5 Les limites des anxiolytiques

6.7.6 La définition de l'effet secondaire et les effets rapportés

6.7.7 La crainte et le déni de la dépendance

6.7.8 Les stratégies des patients

Appendice: Comparaison des molécules prescrites auxpatients français et québécois

SECTION 3

CHAPITRE 7 : LES PATIENTS FRANÇAIS p.177

7.1 Quels problèmes amènent les gens à consulter ?

7.1.1 Les données déclaratives

7.1.2 Les correspondances entre troubles et produits en cours d'administration

7.1.3 Les carrières de consommateur

7.1.3.1 Aperçu général de l'échantillon

7.1.3.2 Les consommateurs "récents"

7.1.3.2.1 Les " novices "

7.1.3.2.2 Les répétitions

7.1.3.3 Les consommateurs de 1 à 10 ans d'expérience

7.1.3.3.1 La minorité : les chercheurs de sommeil paisible

7.1.3.3.2 La majorité: variations autour d'un problème d'équilibre psychique au long cours

7.1.3.4 Les consommateurs de plus de 10 ans d'expérience

7.1.3.5 Remarque sur l'ensemble des consommateurs de plus d'un an

7.1.4. Les sources d'information sur le ou les troubles dont on souffre

7.1.5 Les symptômes

7.1.5.1 La peur

7.1.5.1.1 La peur sans objet

7.1.5.1.2 La peur d'un malheur

7.1.5.1.3 La peur du monde extérieur

7.1.5.2 La dramatisation des difficultés

7.1.5.3 Le sentiment d'incapacité et le "lâcher-prise" du réel

7.1.5.4 L'agressivité

7.1.5.5 L'insomnie

7.1.5.6 La fatigue, la douleur et les larmes

7.1.5.7 Physionomie de l'anxiété

7.1.5.7.1 La sphère respiratoire

7.1.5.7.2 L'oralité perturbée

7.1.5.7.3 Les flux déréglés et les trop-pleins explosifs

7.1.5.7.4 Les membres défaillants

7.2 Quels soulagements leur apporte le médicament ?

7.2.1 La définition des anxiolytiques et de leurs effets principaux à court terme

7.2.1.1 Combattre l'anxiété

7.2.1.2 Les sources d'information sur les produits

7.2.2 Les impacts positifs des médicaments sur les patients

7.2.2.1 Ça aide à surmonter les symptômes de l'anxiété

7.2.2.2 Ça aide à surmonter l'inhibition de l'action

7.2.2.3 Ça aide à supporter des situations difficiles

7.2.2.4 Ça aide dans les relations familiales et interpersonnelles

7.2.2.5 Ça aide à continuer à travailler

7.2.2.6 Ça aide à prévenir le pire

7.3 Les inconvénients des médicaments anxiolytiques

7.3.1 L'incompréhension de l'entourage

7.3.2 Ça ne guérit pas tout seul

7.3.3 La dépendance et les difficultés du sevrage

7.3.3.1 Divers degrés du conditionnement psychologique

7.3.3.2 Les affres du sevrage

7.3.4 Gestion et contrôle de la posologie

7.3.4. 1 Les ajusteurs

7.3.4.2 Les diminueurs

7.3.4.3 Les isobares

7.4 Les effets secondaires des anxiolytiques

- Effets secondaires? Rien à déclarer

- Les mauvais souvenirs d'autres produits...

-... ou d'autres posologies

7.4.1 Définitions : effets indésirables et inattendus

7.4.2 La perte de personnalité et l'indifférence psychique

7.43 La somnolence

7.4.4 Les pertes de mémoire et d'attention

7.4.5 Les nausées pertes d'appétit et autres troubles

7.5 La relation avec le médecin autour du médicament anxiolytique

7.5.1 La communication

7.5.1.1 L'incommunication et son procès

7.5.1.2 La communication compartimentée

7.5.2 La négociation et le conflit

7.5.2.1 Des médecins conciliants et non-directifs

7.5.2.2 Des médecins indifférents aux enjeux des patients

7.5.3 La confiance

7.5.3.1 La confiance dans la stabilité

7.5.3.2 Des déceptions sans ruptures

7.5.3.3 Des motifs de divorce

7.6 Conclusion

CHAPITRE 8 : CONCLUSION p.251

8.1 Comparaison des discours des patients et des médecins québécois

8.2 Comparaison des discours des patients et des médecins français

8.3 Discussion

8.4 Les différences nationales

8.4. 1 Les médecins généralistes des deux pays

8.4.2 Les patients consommateurs des deux pays

8.5 Retour sur le projet

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES p.265

SECTION 4

ANNEXES MÉTHODOLOGIQUES

ANNEXE 1 : Recrutement des médecins au Québec p.273

ANNEXE 2 : Protocole des médecins au Québec p.281

ANNEXE 3 : Recrutement des médecins en France p.287

ANNEXE 4 : Protocole des médecins en France p.291

ANNEXE 5 : Recrutement des patients au Québec p.299

ANNEXE 6 : Protocole des patients au Québec p.305

ANNEXE 7 : Recrutement des patients en France p.313

ANNEXE 8 : Protocole des patients en France p.321

Index des tableaux et graphiques p.329

CHAPITRE 1

INTRODUCTION

1.1 Exposé des motifs

Une proportion importante des populations des pays développés consomme des anxiolytiques. En France par exemple, 79.6 millions de boîtes de tranquillisants ont été vendues en 1994, auxquelles on peut ajouter, d'un certain point de vue, les 67 millions de boîtes d'hypnotiques vendues cette même année (Zafirian, 1996). Au Québec, 13 % des individus de 15 ans et plus ont rapporté consommer des tranquillisans ou des somnifères en 1994. Parmi ces consommateurs, 57 % en prenaient depuis plus d'un an. Chez les personnes âgées, 38 % ont reçu en 1995 au moins une prescription pour des tranquillisants ou des hypnotiques (Cohen & Collin, 1997).

On peut s'attendre à ce qu'une petite proportion des consommateurs au moins, c'est-à-dire un grand nombre d'entre eux en subissent des effets néfastes. Il apparaît donc important d'étudier comment ces effets sont appréciés, vécus et gérés, à la fois par les consommateurs et par les médecins. Nous tentons de comprendre comment se constitue et se transforme un savoir spécialisé médical dans un savoir commun, et réciproquement.

Le sujet des effets iatrogéniques des médicaments psychotropes a été rarement discuté, surtout à l'intérieur d'approches analytiques sociales. Notre approche se sonde sur 1) les réflexions à l'endroit de la définition d'un effet secondaire, 2) les différences nationales dans la perception des maux physiques et psychiques, 3) l'inquiétude suscistée par la consommation des benzodiazépines, 4) la perception qu'ont les médecins des effets secondaires dans la pratique médicale plus large, et 5) les compromis que font les patients dans l'utilisation de remèdes à la fois souhaités et craints.

La consommation de tranquillisants anxiolytiques benzodiazépines représente la plus grosse partie de la consommation de psychotropes dans tous les pays occidentaux (Garattini & Garattini, 1993 : Wisosky & Baum, 1989). En France et en Amérique du Nord, cette consommation est devenue un sujet de préoccupation (Legrain, 1990; Nau, 1991; Zarifian, 1996), menant à l'imposition de divers types de réglementation sur leur prescription. Parmi les raisons invoquées pour justifier l'idée (plus ou moins acceptée) que cette consommation constitue un véritable problème de santé publique figure celle que l'utilisation à long terme des anxiolytiques entraîne des effets néfastes — notamment la dépendance ou la toxicomanie — qui influent sur de nombreuses sphères du fonctionnement de l'individu (Miller & Gold, 1991).

Ces effets sont bien connus (Gudex, 1991). La somnolence, la sédation et la diminution de la vigilance sont probablement les plus fréquents, touchant environ le quart des utilisateurs. Les benzodiazépines peuvent également induire des défaillances de la mémoire, qui ressemblent chez certains individus à un véritable syndrome amnésique. Les anxiolytiques donnent aussi lieu à des troubles psychomoteurs, tels le manque de coordination. Ces atteintes peuvent avoir de graves conséquences, en particulier chez les personnes âgées, en termes de chutes, fractures de hanche et accidents de voiture (Campbell, 1991). Les troubles de sommeil produits par l'utilisation prolongée des anxiolytiques sont une autre complication majeure (Kales, 1990). Un syndrome de sevrage des benzodiazépines, clairement décrit, qui affecte près de la moitié de personnes qui cessent subitement leur consommation, est caractérisé par l'apparition de divers symptômes psychologiques et physiques et par l'aggravati

Les patterns de prescription et de consommation des anxiolytiques ont fait l'objet de très nombreuses études (Rapport Legrain, 1990). L'influence de l'âge, du sexe, de la classe sociale, du niveau de détresse psychologique des patients, et même de l'interaction entre ces facteurs, est maintenant bien documentée (ex., Bush & Osterweis, 1978: Guignon et al., 1994), tout comme celles de la fréquence, de la durée et du lieu de la consultation, ainsi que d'autres facteurs reliés à la pratique médicale et à l'organisation du système de santé (Karsenty, 1991; Dupuy & Karsenty, 1974). Mais, autant les corrélats socio-démographiques et cliniques de cette utilisation sont connus, autant l'impact, la représentation et la gestion des effets secondaires - par les prescripteurs et par les sujets médicamentés - sont presque entièrement négligés (Dewan & Koss, 1989).

Si l'on considère la proportion élevée de la population générale qui consomme des anxiolytique et la proportion qui en subit des effets considérés néfastes, il apparaît important d'étudier comment ces effets sont construits, vécus et gérés, à la fois par les consommateurs et par les médecins. Une telle étude nous ferait mieux comprendre la "dynamique" de l'effet secondaire: (1) comment se constitue et se transforme un savoir (la science médicale) dans un autre (le sens commun) et réciproquement et (2) quel est le degré de concordance entre les représentations des effets secondaires entretenues par les médecins et par les patients.

Le but de cette recherche exploratoire a donc consisté à comprendre comment les patients et les médecins se représentent les effets secondaires des anxiolytiques. Il fallait pour cela évidemment élargir notre questionnement à plusieurs questions connexes, comme les motifs de consommation, les représentations des effets généraux, la gestion de la prescription de longue durée, etc. Nous avons, non seulement voulu comparer les représentations des patients à celles des médecins généralistes mais également, afin de mieux comprendre le rôle possible des contextes socioculturels dans ces représentations, nous avons souhaité prendre comme objets d'enquête, les pratiques de prescription et de consommation des médicaments anxiolytiques au Québec et en France.

1.2 Contexte théorique ; la représentation sociale

La représentation sociale est vue comme une modalité de connaissance qui correspond à des activités d'appropriation et l'élaboration psychologiques et sociales de la réalité extérieures à la pensée (Jobelet, 1989). Elle est généralement abordée sous le double aspect des contenus et des processus de l'activité mentale. Les idées imaginaires et symboliques dans le discours et les comportements constituent le premier aspect. Le second aspect se rapporte aux mécanismes sociaux et psychologiques qui régissent l'organisation et la transformation des contenus et rendent compte de leur pertinence sociale.

La représentation sociale est avec son objet (les substances psychotropes) dans un rapport de symbolisation et lui confère des significations qui font de la représentation une construction et une expression du sujet. Dans tous les cas, elle est tributaire des relations sociales du sujet. Il s'agit également d'un savoir pratique, qui concerne l'expérience (directe ou indirecte) d'objets socialement pertinents. Ce savoir est dérivé du bagage culturel, d'habitudes, de valeurs, et peut avoir une visée pratique : la maîtrise instrumentale de cet univers d'objets en vue d'orienter les comportements et les rapports qui le concernent. Il a donc des fonctions et une efficacité sociales (Farr & Moscovici, 1984). Ce savoir pratique, quant aux effets des anxiolytiques, est aussi social : il est partagé par un grand ensemble de personnes et par les membres d'un même groupe professionnel. Il est également social par ses fonctions car il sert de guide d'action et de grille de lecture de

1.3 Effets secondaires : éléments de définition

Nous trouvons dans la littérature médicale contemporaine une distinction nette entre les effets primaires et les effets secondaires des médicaments. L'effet primaire est l'effet "thérapeutique", l'effet secondaire est l'effet "toxique". Pourtant, dans cette même littérature, on se penche à peine sur la définitiond'un effet secondaire. On y retrouve encore moins l'idée que ce qui distingue le primaire du secondaire n'est pas l'action du produit chimique maisl'intention du prescripteur. Un effet primaire thérapeutique est un effet relativement fréquent et désiré, alors qu'un effet secondaire, iatrogénique, est un effet relativement fréquent mais non désiré. Cependant, chez un individu à un moment donné, un effet peut être désirable et l'autre sans importance ou désagréable, ou les deux effets peuvent être recherchés. Dans ce sens, la nature des effets primaires et secondaires dépend de la situation : l'action de la molécule est relativement constante, mais celle-ci est catégorisée selon les exigences et attentes de la situation particulière. Dans une ancienne définition (Linn, 1959 : 97), nous trouvons un énoncé précis de cette idée :

Effets primaires ou désirés. Une drogue donnée peut avoir plusieurs effets, mais elle est étudiée ou administrée pour obtenir un effet particulier. ... Effets secondaires. Les effets secondaires sont tous les effets autres que les effets primaires ou désirés. Il est évident que si l'utilisation primaire d'une certaine drogue varie, il en sera ainsi pour les effets secondaires. Ce qui est l'effet secondaire à un résultat désiré pourrait être l'effet primaire dans une utilisation.

Les psychotropes auraient donc divers effets reconnus et valorisés selon le contexte interpersonnel, social et culturel de la prescription et selon la définition du problème à résoudre par l'utilisation d'une substance donnée. D'où l'importance de savoir comment les effets sont identifiés et catégorisés, c'est-à-dire, "construits" ou "représentés", par les patients et par les cliniciens. L'action du produit chimique ne varie pas habituellement, mais la préférence ou aversion du sujet pour certains effets les transforment en effets "primaires" ou "secondaires", division conceptuelle qui a peut être été réifiée par les cliniciens et les chercheurs. Dans les écrits sur les toxicomanies, l'attribution, par les acteurs impliqués, de propriétés excessivement bénéfiques ou nocives à des "drogues" est une notion courante. Une notion similaire de "construction" des effets est rarement invoquée dans le champ d'étude des "médicaments" prescrits. Une sorte de réalisme naïf animerait donc

1.4 Perception des effets secondaires et controverse sociale

Dans les années 80, la remise en question de l'efficacité thérapeutique des benzodiazépines s'inscrit dans un courant plus large de remises en question des interventions thérapeutiques de tout genre (Gabe & Bury, 1991). Cette interrogation est alimentée par les mass-media, la télévision en particulier, qui véhicule pendant assez longtemps le discours général selon lequel des benzodiazépines sont des produits "dangereux", présentant un risque élevé de dépendance. Ce discours pourrait peut-être créer, chez certains usagers, une ambivalence face à leur consommation d'anxiolytiques : ils désirent continuer à profiter des bénéfices qu'apporte la consommation d'un produit légal et prescrit par leur médecin, mais sont conscients du fait qu'elle peut simultanément constituer un comportement pathogène et proscrit.

Du côté des médecins, l'introduction de mécanismes automatiques (raccourcissement légal de la durée de prescription, caractère exceptionnel du renouvellementà ou dissuasifs (dans l'État de New York, par exemple, l'ordonnance en triplicata) peut avoir l'effet de forcer le médecin à réfléchir davantage à certaines conséquences de sa prescription, à être plus attentif à l'apparition d'effets néfastes et peut-être à dissuader son patient de continuer une consommation que ce dernier ne considère pas du tout comme problèmatique. En somme, la controverse qui entoure l'usage régulier de tranquillisants influe sur le désir de continuer à prescrire ou à consommer un anxiolytique. La perception, la préoccupation avec et la prise en charge de l'effet néfaste sont tributaires de ce désir parfois ambivalent.

1.5 Variations nationales

Il existe d'importantes différences nationales dans la pratique de la médecine et dans la perception et l'identification des maux psychiques et physiques (Payer, 1990). Ces différences constituent des éléments essentiels à prendre en compte dans toute analyse du phénomène de l'utilisation des psychotropes mais, à part des études épidémiologiques comparant les patterns de consommation entre pays, ou quelques études cliniques qui documentent que les membres de certains groupes ethniques sont plus ou moins sensibles à différentes doses de médicaments psychotropes, les recherches comparatives sont rares. Quelques pistes de recherche pertinentes à notre sujet sont évoquées dans l'ouvrage de Payer (1990), quand elle montre, par exemple, que les thérapeutes britanniques utilisent fréquemment des termes tels que agitations, irritabilité et incapacités à faire face à ses obligations, la passivité et la perte d'intérêt. L'étude comparée de représentations chez deux populations francophones différentes, les français et les canadiens-français, devait permettre une vue d'ensemble qui rende davantage justice à la complexité du phénomène à l'étude.

1.6 Représentations des effets secondaires par les médecins

A notre connaissance, la perception que les médecins ont des effets secondaires dans le contexte de la pratique clinique n'a pas été étudiée. Il nous est donc permis de considérer les effets secondaires dans le contexte médical plus large, gardant à l'esprit que la majorité des patients sous anxiolytiques les reçoivent de leur médecin généraliste (Linden & Gothe, 1993). Tout d'abord, dans ce contexte médical, les patients souffrent habituellement de douleurs iatrogéniques lors de leurs diagnostics et traitements (prise de sang, examens à l'aide d'instruments de toutes sortes, incisions chirurgicales, etc.). Deuxièmement, la détresse psychologique persistante est associée à des risques de morbidité et mortalité plus élevés (accidents, suicides, maladies physiques), sans lien avec le traitement médicamenteux (Murphy et al., 1987). En conséquence, les médecins évaluent le risque d'occurence des effets secondaires contre les risques qu'entraîne le trouble psychologique lui-mê

Compte tenu de ce qui précède et du but recherché par le médecin, à savoir l'efficacité du traitement, l'apparition d'un effet secondaire n'aurait en général qu'un impact minime sur la pratique clinique. En d'autres termes, on "gère" l'effet secondaire alors que le traitements se poursuit.

Il est évident que les médecins tentent également de prévenir l'occurence d'effets secondaires. Ce but serait probablement atteint si tous les médecins observaient fidèlement les recommandations officielles fréquentes de prescrire le moins de médicament pour la période la plus courte possible. Cette prévention peut aussi être augmentée par l'éducation des médecins et des patients, dans la mesure où le médecin se tient à jour sur les derniers écrits, le patient communique effectivement son état, le médecin sait l'écouter et dans la mesure où le contexte de la consultation (temps, lieu, sexe, etc.) le permettent. Dans la pratique, ces conditions idéales sont loin d'être remplies.

1.7 Représentations des effets secondaires par les patients

Les travaux sur les perceptions et représentations qu'entretiennent les patients à propos des effets secondaires sont également très peu nombreux. A première vue, il semblerait que la majorité des patients ne permettent pas à ces effets de les empêcher de suivre le traitement prescrit, bien que pour certaines classes de psychotropes une large proportions des sujets devient inobservant (non-compliant). Quelques travaux pertinents portent sur des classes de psychotropes avec effets fréquents et débilitants prescrits pour des problèmes graves, par exemple les neuroleptiques et certains antidépresseurs (Cohen, 1994 ; Van Putten & Marder, 1987). Il est difficile de juger, à partir de ces travaux, si les patients acceptent tout simplement l'effet secondaire comme un mal nécessaire, le considèrent acceptable à l'intérieur du paradigme coût-bénéfice, perçoivent l'effet comme signe que "le médicament agit", estiment que le médecin n'est pas intéressé à leurs plaintes, sont d'avis

Quand on considère le flou qui entoure les définitions des effets secondaires, la complexité des variables reliées au contexte médical, au médecin et au patient, ainsi que la conscience qu'a le grand public de la controverse entourant la consommation de tranquillisants, il est raisonnable de suggérer que des processus actifs de construction sociale sont impliqués dans la perception, l'expérience, et la gestion de l'effet secondaire par le patient et par le médecin.

La construction sociale des effets secondaires dans le cas des anxiolytiques — les médicaments psychotropes les plus connus et controversés, extrêmement populaires et consommés par toutes les classes d'âges, prescrits par la majorité des spécialités médicales, et recherchés par un grand nombre de patients — suit une logique complexe. L'investigation de ces processus de construction représente une approche novatrice des sciences sociales dans le domaine de l'utilisation des médicaments à action psychotrope.

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