N° 352 - La réforme de l'hôpital

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Éditorial

Le 21 juillet 2009, la loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) a été promulguée, mettant ainsi un terme à une période de débats et de forte mobilisation de la communauté médicale. La loi HPST est le fruit d’un long processus entamé en 2008 avec la remise du rapport Larcher sur les missions de l’hôpital, dont elle s’est largement inspirée. Les travaux de la Commission Marescaux sur l’avenir des centres hospitaliers universitaires, achevés en mai 2009, ont également nourri la réforme. Elle fait suite au plan Hôpital 2007, lancé par Jean-François Mattei en 2003, dont les premiers bilans commençaient à être tirés.

La contestation s’est focalisée sur plusieurs points, dont le principal était le volet gouvernance du projet de loi. La communauté médicale craignait de se voir écartée des processus de décision et de nomination au sein de l’hôpital, dévolus à « un seul patron » – le directeur –, ce qui aurait constitué une rupture avec l’orientation du plan Hôpital 2007 qui favorisait la responsabilisation des médecins. Les amendements des sénateurs ont modifié le texte de façon importante et permis de trouver des solutions de compromis, notamment pour les nominations qui seront décidées par le directeur à partir d’une liste de proposition émanant de la communauté médicale.

Mais la mobilisation s’est aussi organisée autour de deux sujets qui ne faisaient pas partie du projet de réforme : la convergence tarifaire public-privé et la tarification à l’activité ou T2A. La première a été repoussée à 2018, permettant ainsi de parfaire le dispositif. Il s’agit surtout de s’assurer qu’à une égalité de tarifs correspond une égalité de contraintes et de prestations. Or, aujourd’hui, le secteur public ne fournit pas les mêmes services et ne traite pas les mêmes patients que le secteur privé. La T2A est en cours de généralisation et doit encore évoluer de l’avis de tous afin de s’adapter aux réalités de la médecine – traitement médical parfois plus coûteux qu’un séjour – et de ne pas défavoriser les grands établissements aux coûts importants face aux établissements plus petits et spécialisés aux frais plus réduits.

À travers cette mobilisation, la question posée est celle de l’évolution de l’hôpital. Certains craignent qu’on se dirige vers un « hôpital-entreprise » en rupture avec le traditionnel modèle social français. Cette appréhension est renforcée par un changement sémantique symbolique opéré par la loi HPST : on n’y parle plus d’hôpital public mais d’établissement de santé, évolution inéluctable si on veut préserver un système de soins performant ?

Isabelle FLAHAULT

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