Centre médical (Médicentre) situé sur le campus de l'Hôpital universitaire du pays de Galles

Centre médical (Médicentre) situé sur le campus de l'Hôpital universitaire du pays de Galles.

© Médiathèque, Commission européenne

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Le NHS (National Health Service) ou Service national de santé, a connu trois modes d'organisation depuis sa création en 1948 : un système de soins très intégré et soumis à un contrôle hiérarchique, puis un modèle de quasi marché concurrentiel impliquant des relations contractuelles entre les acheteurs et producteurs de soins initié en 1991 par les gouvernements Thatcher et Major, et enfin le modèle de coopération en réseaux des professionnels locaux mis en place par le gouvernement Tony Blair.

Organisation générale du système de santé britannique

"Le système de protection sociale britannique actuel remonte à la publication en 1942 du rapport "Social insurance and allied service" de Lord William Beveridge. De ce rapport se sont dégagés les grands principes de la sécurité sociale : universalité, généralité, unicité, uniformité des prestations en espèces.
Le système préconisé par Lord Beveridge a été progressivement mis en place par plusieurs lois instituant :
- le système national d'allocations familiales (Family Allowance Scheme), à partir de deux enfants, en 1945 ;
- le service national de la santé (National Health Service, NHS) financé par l'impôt, avec gratuité des soins, en 1946 ;
- l'assurance nationale (National Insurance) octroyant la plupart des prestations en espèces, également en 1946.
(…)
L'ensemble du système de protection sociale est géré uniquement par l'Etat, sans qu'interviennent les partenaires sociaux. Ainsi, c'est le ministère de la santé qui assure la direction du NHS. (….) Le ministère de la sécurité sociale est chargé de l'assurance nationale qui regroupe l'ensemble des prestations en espèces. Deux établissements publics nationaux, placés sous l'autorité directe du ministre de la sécurité sociale, la Benefits Agency et la Contributions Agency, sont chargés de la collecte des cotisations et du versement des prestations.
En dehors des allocations familiales financées directement par l'Etat, trois fonds distincts sont utilisés pour financer les dépenses sociales :
- le NHS, financé en majeure partie par l'impôt, fait fonctionner l'ensemble du système de santé
- le fonds de consolidation, dont relèvent toutes les prestations non contributives et celles soumises à condition de ressources, est financé par l'impôt ;
- le fonds de l'assurance nationale, essentiellement financé par les cotisations salariales et patronales, assure le versement des prestations contributives."

Source : Sénat, Service des affaires européennes, la protection sociale, Royaume-Uni décembre 1995

Les réformes

Depuis sa création en 1948, le National Health Service (NHS) a été l'objet de deux importantes réformes, celle menée par les gouvernements conservateurs Thatcher et Major et celle conduite par le cabinet travailliste de Tony Blair à partir de 1997.

Réforme des gouvernements conservateurs Thatcher et Major
En 1991, le système de santé britannique, sous l'impulsion des gouvernements conservateurs Thatcher et Major, a connu une réforme d'inspiration libérale dont la philosophie était de séparer les fonctions d'acheteurs et de fournisseurs de soins, lesquels sont soumis aux règles de la concurrence dans le but de les rendre responsable économiquement.
En effet, le plan de réforme de 1991 a introduit des mécanismes de marché au sein d'un "marché interne" du NHS dont le fonctionnement bureaucratique était critiqué, avec pour but de mieux réguler les dépenses de santé. Le pivot du dispositif étant la faculté accordée à certains médecins généralistes de disposer d'un budget pour acheter les soins hospitaliers et les actes des médecins spécialistes. Par ailleurs, les cabinets médicaux peuvent ainsi choisir librement les services hospitaliers au meilleur coût. A côté de ces cabinets médicaux, les autorités sanitaires de district (agglomération de 500 000 personnes) sont aussi des acheteurs de soins pour les patients du district. Devenus des "NHS trusts" autonomes et responsables financièrement, les hôpitaux, mis en concurrence, fournissent des soins aux patient, couvrant ainsi leurs dépenses.
Pour autant, la réforme Thatcher n'a pas permis de résoudre les difficultés chroniques du système de santé britannique. En effet, des années de sous-investissements et de gestion bureaucratique du NHS ont eu pour conséquence la dégradation de la qualité des soins, la longueur persistante des délais d'attente (un million de personnes en décembre 2001), des locaux défectueux, une offre de soins insuffisante. Une médecine à deux vitesses se développe , l'une pour les riches, qui peuvent court-circuiter le système en se faisant soigner dans des cliniques privées, l'autre pour les pauvres, qui sont obligés de recourir au service public.

Réforme travailliste du gouvernement de Tony Blair
En arrivant au pouvoir en 1997, le parti travailliste du Premier Ministre Tony Blair, dénonçant une dégradation de la qualité des soins et l'instauration d'une médecine à deux vitesses, propose une nouvelle réforme du système de santé dont la nouveauté est la collaboration en réseau entre les acteurs de santé.

Des réseaux de soins

L'idée de décloisonner le système de santé anime la création de réseaux de soins, c'est à dire la collaboration, dans une zone géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, mais aussi psychologues et travailleurs sociaux. Dans le cadre de cette réforme entamée en 2000, il a été créé, une nouvel échelon régional du NHS, les groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou PCT), qui associent les médecins généralistes, infirmières, représentants de services sociaux, de patients. Desservant une population de 100 000 personnes en moyenne, la nouvelle structure se substitue aux anciens médecins gestionnaires (GP-fundholders).
Au niveau budgétaire, le NHS (National Health Service), par l'intermédiaire des autorités sanitaires régionales (District Health Authorities) attribue une enveloppe financière, indexée sur la situation économique générale, à chaque PCT (Primary Care Trust) pour négocier les contrats de soins avec les hôpitaux. Ces PCT, placés sous la responsabilité d'un comité composé de médecins, infirmiers et de représentants des autorités sanitaires locales, gèrent 75% du budget du NHS. Par ailleurs, dans le cadre de la décentralisation du système, 28 autorités stratégiques de santé (Strategic Health Authorities) remplacent les anciennes autorités sanitaires de district et ont uniquement pour mission de piloter le système. Un organisme public, le National Institute for Clinical Excellence (NICE) reçoit pour mission de veiller à l'égalité de la qualité des soins sur l'ensemble du pays et la validation des pratique médicales.

La réforme des hôpitaux
Par ailleurs, le gouvernement Tony Blair réforme, en décembre 2003, le statut des hôpitaux en accordant à des hôpitaux jugés performants, selon un certain nombre de critères, le statut de "fondations hospitalières" (Foundation Hospitals) qui bénéficient de plus d'autonomie en matière budgétaire, en investissements et en choix de financement. Ces hôpitaux, gérés soit par les autorités publiques soit par des entreprises privées, peuvent investir, emprunter, gérer leur patrimoine, payer les salariés à leur guise. De plus, le National Health Service (NHS) signe le 20 juin 2003 un nouveau contrat avec les services de médecine générale élargissant le libre choix des patients et mettant en concurrence les professionnels de santé dans le cadre d'un processus contractuel.
Enfin, est créé un partenariat public-privé (Private Finance Initiative) entre le NHS et le secteur privé. Ainsi, les hôpitaux du NHS et les PCT peuvent signer des joint ventures avec les cliniques et centre de soins privés et pour réduire les délais d'attente trop importantes des malades, le NHS est autorisé à financer des opérations effectuées dans les cliniques privées.

Contrôle et évaluation des réformes
Le souci de contrôle et d'évaluation n'était pas absent de la réforme qui crée de nouveaux organismes tels que l'Agence de modernisation du NHS chargée du contrôle de l'application de la réforme et le Conseil réglementant les professions de santé.
La surveillance du NHS par les patients et le public est assurée par la création de 572 forums locaux (Patient and Public Involvement Forums)dddd qui sont de véritables commissions locales indépendantes représentant les patients et habitants. Les forums sont investis de véritables pouvoirs d'enquête et de visite. Ainsi, les organismes du NHS sont obligés de répondre à leurs requêtes (à l'exception du secret médical) et d'organiser les visites nécessaires à ces contrôles. Une Commission nationale bénéficiant d'un statut indépendant, créée en janvier 2003, fait des recommandations au ministre de la santé à partir des informations recueillies auprès des forums locaux. Optimiser les soins de santé a été à l'origine de la création en 2003 d'un dossier médical informatisé qui devrait être totalement généralisé en 2010.
Depuis près de deux ans, le NHS organise un programme spécifique de management pour l'ensemble des professionnels de santé britanniques. En quelques jours, les salariés (plus de 45 000) de NHS sont initiés à la gestion stratégique, au management des équipes, à la responsabilisation.

Augmentation des dépenses publiques
Conscient du fait que la réforme structurelle du NHS ne suffit pas à le rendre efficace, le gouvernement Tony Blair, pour faire face au niveau insuffisant de l'offre de soins, engage d'importants efforts budgétaires en création d'emplois au sein du NHS et en investissements hospitaliers. En 2003, le gouvernement de Tony Blair s'est engagé à augmenter la part (7,2% en 2002) du PIB dans les dépenses de santé pour atteindre 9,4% en 2007-2008. La moyenne dans la zone OCDE en 2002 s'élève à 8,4%. Le budget 2003-2004 a prévu une hausse d'un point de pourcentage de la cotisation d'assurance maladie. Des mesures ponctuelles extérieures au système sont prises : opérations effectuées à l'étranger, recrutement de médecins et infirmiers étrangers, assouplissement des conditions de choix des hôpitaux par les patients.

Bilan des réformes
A la lumière des récentes mesures prises par le gouvernement Tony Blair, la plupart des commentateurs estiment que si la mission de service public du NHS est réaffirmée et la relance des dépenses publiques de santé décidée, l'introduction récente des mécanismes de concurrence, l'ouverture au financement privé et la montée d'un secteur d'assurances privées constituent autant de signes d'un retour aux méthodes libérales. Outre une réduction non négligeable des délais d'attente, plusieurs résultats positifs sont constatés : un meilleur emploi des ressources publiques, une modernisation du système de soins, et le libre choix accordé aux patients.

Pour en savoir plus

> Le site du NHS (National Health Service)

Mis à jour le 01/02/2007

 

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