Depuis 1974 deux systèmes de soins cohabitent en Espagne, l'un relevant de l'Etat, des régions et des municipalités, l'autre des régimes d'assurance maladie. En 1986 l'Espagne choisit la décentralisation et crée un service national de santé universel et gratuit.
Aujourd'hui le système de santé espagnol est presque exclusivement financé par les cotisations sociales et représente 6% du PIB. Le financement équitable des systèmes de santé de chacune des communautés autonomes (ou régions espagnoles) est décidé par une disposition législative du 27 décembre 2001. En 2002, le gouvernement de Madrid a transféré les compétences de gestion de la santé publique aux régions autonomes en réduisant le rôle de l'Etat central et en 2003, la loi du 28 mai a institué le "Consejo Interterritorial del Sistema Nacional" dont la tâche est l'évaluation du fonctionnement de chacun des services des autonomies.

Une gestion décentralisée

"La loi générale sur la santé du 25 avril 1986 définit les grands principes de l'assurance maladie en Espagne : couverture universelle, cotisation obligatoire, égalité d'accès, garantie d'un financement public, gestion publique et décentralisée des services de santé et d'assistance intégrant à la fois les soins, la prévention et l'information. Ce système national, essentiellement financé par l'Etat, a permis d'accroître le pourcentage des bénéficiaires de la sécurité sociale de 60 % à 99,7 % de la population de 1970 à aujourd'hui.
Il a fait l'objet d'une vaste décentralisation vers les communautés autonomes (régions) au cours des vingt dernières années, assortie d'une mise en concurrence des prestataires de santé et d'une part croissante accordée à l'assurance privée.

Une gestion confiée aux régions
Le système de santé espagnol a été largement décentralisé en faveur des communautés autonomes entre 1978 et le 1er janvier 2002, date à laquelle la totalité de ces communautés s'est vu conférer la plupart des compétences de santé.
Dans le cadre des lois nationales, chacune a désormais la faculté d'adopter la réglementation de son choix, sous le contrôle du Tribunal constitutionnel. L'Etat conserve néanmoins plusieurs compétences générales : définition des normes de base, coordination générale, relations internationales, politique du médicament, formation médicale et paramédicale et financement de la sécurité sociale.
Les communautés autonomes élaborent, avec l'Institut national de gestion sanitaire (INGESA), leurs propres règles et procédures de gestion, de suivi et de contrôle des prestations. Elles assurent la gestion des centres sanitaires et des hôpitaux. On note cependant une forte centralisation du processus de décision régionale et une faible autonomie de gestion des centres de santé.
Un Conseil interterritorial du système national de santé, regroupant autour du ministre chargé de la santé les dix-sept conseillers de la santé des communautés autonomes, tend à garantir la coopération et la coordination de l'ensemble du système. Dans certains domaines, tels que la définition d'un plan national de lutte contre la toxicomanie ou contre le sida, cette coordination s'est traduite par un transfert contrôlé de compétences à un délégué du Gouvernement assumant une coordination nationale.
On note, par ailleurs, que le financement direct du système (après transferts) est aujourd'hui majoritairement assumé par les communautés autonomes. En effet, en 2003, sur 40,1 milliards d'euros, de dépenses publiques de santé, l'Etat a contribué à hauteur de 3,65 milliards, tandis que la part des communautés autonomes s'élevait à 35,8 milliards (soit 32,5 % de leur budget), le solde relevant des communes. Ce financement s'opère au travers d'un fonds général pour 98 % des ressources sanitaires totales. La redistribution des crédits entre les communautés autonomes est effectuée en fonction du pourcentage de la population couverte. Existent également des fonds particuliers, consacrés notamment à la formation spécialisée ou aux soins prodigués aux malades se déplaçant d'une communauté à une autre."

Un secteur privé important

La dépense sanitaire privée représente 2,1% du PIB en 2003. Le secteur privé réalise 25% des actes médicaux et compte près de 50 000 médecins dont la moitié travaille aussi dans le secteur public. Les contrats liant les sociétés d'assurance aux hôpitaux représentent 60% du chiffre d'affaires des hôpitaux ou cliniques privés. Par ailleurs, le Système national de santé utilise les équipements du privé afin de réduire les listes d'attente du secteur public.
Un nouveau marché émerge et semble offrir les meilleures perspectives de croissance au sein du marché privé, celui des centres gériatriques, phénomène résultant du vieillissement de la population.

"14 % de la population espagnole souscrit à un contrat d'assurance privée. 2,7 % sont constitués par des fonctionnaires, dont une large majorité (85 %) préfère s'assurer dans le privé ; 2 % correspondent aux salariés des grandes entreprises, qui proposent leur propre couverture sanitaire ; les 9 % restant sont des personnes ayant opté pour une double couverture sanitaire, à la fois publique et privée.
Par ailleurs, les mutuelles privées proposent une assistance sanitaire dans 90 % des cas et offrent souvent leurs propres réseaux de soins, qu'il s'agisse de médecins ou de cliniques. Cela étant, cette couverture privée, dont la prime moyenne est de l'ordre de 450 euros par an, est principalement le fait de classes aisées ou moyennes résidant dans les grandes villes. Il convient de noter qu'aucune aide publique n'est accordée pour la souscription d'une assurance complémentaire.
Il existe aujourd'hui une centaine de compagnies d'assurances sanitaires privées en Espagne. Ce secteur connaît un fort développement : le montant total des cotisations s'est accru de 15 % entre 2000 et 2002. Selon les informations communiquées, les besoins croissants en matière de santé, qui se font jour en Espagne comme dans la plupart des pays industrialisés, devraient favoriser la poursuite de cette tendance.

Des difficultés de financement appelant des mesures complémentaires

On note un accroissement des dépenses sanitaires en Espagne. Cette augmentation est liée, selon les informations communiquées par notre mission économique de Madrid, à la participation insuffisante de l'usager aux dépenses, au vieillissement de la population, à l'élévation du niveau de vie, à la demande grandissante de prestations sanitaires, au développement des nouvelles technologies médicales, à l'apparition de nouvelles pathologies et à la hausse du prix moyen des spécialités pharmaceutiques. Selon une projection de la Fondation d'études économiques appliquées (FEDA), on peut s'attendre à une augmentation continue du volume des dépenses de santé de 0,89 % en moyenne annuelle jusqu'en 2040.
Cette situation s'accompagne d'un phénomène de files d'attente, en particulier pour les opérations chirurgicales non urgentes.
Elle a conduit le ministère de la santé à prendre plusieurs mesures, depuis 1998, pour réduire les dépenses pharmaceutiques : établissement d'une liste de médicaments non pris en charge, baisse du prix moyen des médicaments, mise en place d'un système de prix de référence pour certains groupes de produits afin de développer la consommation de génériques. Ces mesures auraient permis de faire une économie de 3 milliards d'euros. Par ailleurs, le ministère de la santé a signé, à la fin de novembre 2001, un pacte sanitaire avec le syndicat de l'industrie pharmaceutique, en vue de maîtriser les dépenses pharmaceutiques et de garantir des financements privés pour la recherche biomédicale publique.
Selon les informations communiquées, le nouveau gouvernement espagnol entend remédier à ces difficultés par un accroissement des moyens médicaux et une amélioration de la gestion."

Source : Landrain Edouard, Assemblée nationale, Délegation pour l'Union européenne
Rapport d'information sur les réformes de l'assurance maladie en Europe, Paris ; Assemblée nationale : 2004, 118 p. (Rapports d'information, n° 1672). 

Mis à jour le 01/02/2007

 

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