Le système de santé des trois pays nordiques est caractérisé par les traits dominants suivants : un financement assuré par la fiscalité, une couverture et un accès universels aux soins, un secteur public dominant, dans le cadre d'une organisation des soins très décentralisée.
Cependant, ces pays d'Europe septentrionale ont fait face à une crise économique sévère au début des années 90. Des coupes sombres dans les dépenses de santé ainsi que des mesures de limitation de l'offre ont été prises par les gouvernements scandinaves. Parallèlement, des réformes structurelles d'inspiration libérale ont tenté de maîtriser les dérives de dépenses de santé en rationalisant l'organisation et le financement du système de santé. Outre l'assouplissement de la fonction de planification de l'Etat central, les réformes des années 1990 ont accentué la décentralisation, accru la responsabilisation financière des collectivités locales et introduit les méthodes de management privé.

Le renforcement de la décentralisation territoriale et financière

Les autorités locales des pays scandinaves assurent l'organisation, la gestion et le financement du système de santé. Cependant, l'Etat central conserve d'importantes prérogatives, notamment dans l'encadrement, par directives interposées, de l'organisation des soins. Historiquement, les dépenses de santé sont accordées selon un pourcentage fixe par l'Etat aux collectivités locales. Les réformes des années 90, dans un souci commun de responsabilité et de plus grande efficacité, accordent une plus large autonomie aux municipalités et une responsabilisation financière accrue. Ainsi, en Suède et au Danemark, un transfert de responsabilités, en matière de soins de long terme pour les personnes âgées et handicapées, des comtés aux municipalités a été organisé dans la même période.
Le mode de contribution financière de l'Etat a été modifié dans les années 90 : des allocations financières sont attribuées aux comtés ou municipalités, calculées en fonction de la richesse de la collectivité et des besoins évalués et non plus en fonction des dépenses engagées. L'objectif était de responsabiliser les collectivités devant assumer la charge financière de leurs propres décisions. En Finlande, la réforme de 1993, parallèlement à l'augmentation de l'autonomie financière des municipalités et de leur liberté de décision, réduit la contribution financière de l'Etat aux dépenses de santé : l'enveloppe budgétaire allouée aux régions en 1999 est passée de 35% à 18%.
Outre la modification des modalités de la participation financière de l'Etat, les réformes dans les trois pays ont associé étroitement les représentants des comtés à la gestion du système de santé local.

Responsabilisation des acteurs du système de santé

  • Mécanismes de paiement des médecins plus incitatifsLes trois pays scandinaves ont adopté, dans les années 90, un nouveau système de rémunération des "médecins référents" qui est réparti en trois composantes : la part salariale, la part dite de paiement à la capitation (en fonction du nombre de clients du cabinet médical) et la part paiement à l'acte. Le but de la rémunération des médecins à la capitation était de les encourager à offrir des soins de qualité afin de garder leur clientèle. Quant au mode de rémunération des hôpitaux, le Danemark a autorisé, depuis 1993, les comtés à signer les conventions fixant les objectifs de qualité avec les hôpitaux.
  • Participation des patients aux différentes instances représentativesAu Danemark, une Commission pour les plaintes des patients, dotée d'un pouvoir disciplinaire a été créée en 1988. En Suède, pour toutes les réformes administratives, une procédure de consultation des usagers est prévue dans le cadre des commissions ad hoc.
  • Redéfinition des compétences des professionnels de santéLa Finlande autorise, en cas de pénurie de médecins dans une spécialité, que des infirmières accomplissent, après une formation adaptée, certains actes médicaux. La Suède donne compétence aux infirmiers, ayant suivi une formation adaptée, de prescrire un nombre limité de médicaments. La prévention, le suivi des pathologies chroniques sont les principaux domaines où les infirmiers suédois ont étendu leurs compétences, l'intérêt de cette délégation de compétence étant de réduire les dépenses salariales.

Introduction des pratiques de la concurrence

  • Mettre en concurrence les offreurs de soins médicaux

Danemark
Un rapport sur les réformes du système de santé, remis en décembre 2003, propose de réduire le nombre des communes, par fusion, afin de rationaliser la gestion du système sanitaire. Il définit une série de principes d'action : accroissement de la concurrence entre les établissements de soins, liberté de gestion des hôpitaux, séparation entre les fonctions d'acheteur des services et de fournisseur de soins, financement fondé sur l'activité et planification des spécialités au niveau national.
De plus, ont été créés en 1997 l'Institut danois d'évaluation des technologies, ainsi qu'un centre d'évaluation de l'activité hospitalière, en 1998.

Finlande
Depuis la réforme de 1993, les collectivités locales déjà très décentralisées ont le droit de négocier le prix et d'acheter librement les services de soins avec les établissements hospitaliers pour les assurés sociaux. L'allocation financière, au titre d'assurance maladie, du niveau central vers les collectivités locales s'effectue au début de l'exercice, évitant ainsi d'établir un lien avec les dépenses effectivement supportées.
Le développement du secteur privé se traduit par la création de nouveaux centres de santé ou d'hôpitaux, ainsi que par celle de sociétés privées d'intérim pour les médecins. Si les prestations sont plus coûteuses pour les malades, elles sont aussi plus rapides et obéissent nénmoins aux règles sanitaires fixées par l'Etat. Enfin, de nouvelles structures sont cofinancées par le public et le privé et de nombreux médecins travaillent à la fois pour le secteur public et privé.

Suède
L'objectif de la réforme était de créer un marché interne de la santé, par la séparation des fonctions entre les acheteurs de soins (les collectivités locales) et les producteurs de soins (hôpitaux) et par la libre contractualisation entre les deux acteurs. Dans cet esprit, en Suède, la réforme Adel de 1992 introduisait un début de marché interne dans le secteur santé. Les comtés suédois ont la liberté de négocier les contrats d'activité et de rémunération avec les établissements hospitaliers. C'est dans la capitale Stockholm que l'application de la réforme a été la plus poussée : tarification à la pathologie, mise en concurrence des hôpitaux, liberté accordée aux patients de choisir les hôpitaux.
Des mesures de contrôle et d'évaluation des dépenses et de la qualité ont été prises en Suède :

  • en 1997, une loi sur la surveillance prévoyant que chaque fournisseur de soins doit donner lieu à une supervision et une loi sur la qualité du système de santé,
  • l'instauration, en 1999, d'un contrôle technique et statistique par une agence nationale indépendante (Socialstryrelsen), devant rendre compte de ses travaux au Parlement,
  • la définition, en 2002, des objectifs nationaux de santé et l'obligation d'élaborer des plans locaux et régionaux de santé publique,
  • en 2003, la mise en œuvre d'un plan national contre la progression des congés maladie.
  • Etendre le choix du patient en cas de longue attente

Confrontés au problème des listes d'attente, les trois pays scandinaves ont autorisé les patients, au delà d'une certaine durée d'attente, à choisir un autre hôpital que celui dont il dépend. Depuis 2002, un patient danois peut choisir un hôpital privé ou étranger, si la liste d'attente pour son intervention excède deux mois

Bilan des réformes

Deux critiques récurrentes sont souvent adressées au système de santé des trois pays scandinaves : l'inégalité dans l'accès aux soins et la persistance des listes d'attente dans les hôpitaux. En effet, on constate des disparités importantes dans l'accès aux soins soit d'une région à une autre, soit d'un centre de soins à un autre. Les soins privés se trouvent souvent regroupés dans les zones les plus riches et peuplées, ce qui génère des inégalités dans l'accès aux soins sur le plan territorial. C'est l'une des conséquences de l'autonomie très forte des municipalités.

Au Danemark, on note des écarts importants dans les délais d'attente dans les hôpitaux ainsi que dans l'implantation des nouvelles technologies. En Suède, la prise en charge estimée coûteuse des personnes âgées et des personnes handicapées est transférée aux familles et aux services sociaux des collectivités locales. Par ailleurs, l'inégalité d'accès aux soins primaires est constatée entre les régions isolées et les grandes villes où ont été créés des centres de soins privés, et la restructuration du système hospitalier a entraîné la fermeture de petits hôpitaux et la réduction des emplois du secteur de la santé.
Les disparités de soins en Finlande sont aussi constatées au niveau des régions éloignées et des soins dits sanitaires des personnes âgées. Le manque de financement de dépenses de santé dans certaines régions est dû au fait que les élus locaux, par souci de réélection, hésitent à augmenter les impôts locaux. Ainsi, les statistiques révèlent que les dépenses de santé par résident en Finlande varient de 1 à 2,5 selon les comtés.
Devant la longueur des listes d'attente et les inégalités de l'accès aux soins, les gouvernements des trois pays scandinaves ont engagé une réflexion pour trouver le niveau optimal de décentralisation qui concilie à la fois une certaine égalité des soins sur l'ensemble du territoire et une responsabilisation et une autonomie accrues des acteurs du système de santé. Ainsi, en Finlande, un vaste programme de santé publique "Santé 2015" issu d'une large consultation de tous les professionnels de santé et des usagers, a été présenté en avril 2002.

Mis à jour le 01/02/2007

 

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