En 1978, l'Italie passe d'un régime d'assurance mutualiste à un système de santé national garantissant une couverture universelle et financée par un impôt national, avec la mise en place du Servizio Sanitairio Nazionale (SSN). La réforme du SSN complétée par les décrets législatifs de 1992 et de 1999 provoque une importante restructuration des institutions sanitaires. Le SSN repose sur trois niveaux décisionnels, national, régional et local.

Régionaliser

"Jusqu'en 1978, l'assurance maladie relevait en Italie du secteur privé : mutuelles, assurances privées, couverture médico-sociale prévue par les entreprises.
Depuis cette date, elle est principalement régie par le service sanitaire national, garantissant une couverture universelle. Elle a été financée, jusqu'en 1998, à moitié par l'impôt, à moitié par les cotisations sociales, puis par un impôt régional sur la valeur ajoutée, l'IRAP, et diverses autres ressources fiscales.
Deux grandes séries de réformes sont intervenues pendant les quinze dernières années : au cours de la décennie 1990, puis en août 2001, lors de la signature du dernier accord Etat-régions. Toutes deux ont eu pour axe majeur la régionalisation.

A la veille des années 1990, le système italien était marqué par des déficits récurrents, de l'ordre de 1 % du PIB. Cela était lié à une forte progression des dépenses, qui passèrent de 5,6 % à 6,3 % du PIB entre 1980 et 1990. La hausse était particulièrement marquée pour les dépenses hospitalières et les prescriptions, alors que celles de la médecine de ville étaient freinées par un système de rémunération à la capitation et la nécessité de passer par les médecins généralistes pour accéder aux spécialistes.
Cette situation tenait à la déresponsabilisation des régions - pourtant principales gestionnaires du système de santé - au profit de l'Etat, qui fixait les cotisations des assurés et les dotations budgétaires de ces collectivités, et comblait systématiquement les déficits de celles-ci.
Pour y remédier, pleine compétence financière et juridique a été donnée aux régions. Cela a conduit parallèlement à les responsabiliser, de même que les patients et les principaux acteurs du système de santé.

Responsabiliser

Les réformes des années 1990 ont eu essentiellement trois objets :

  • la part des recettes propres des régions dans le financement a été accrue (fixation et affectation des cotisations maladie par les régions, puis fusion des cotisations avec la fiscalité régionale et remplacement progressif des dotations de l'Etat par un prélèvement régional sur les recettes de TVA). Parallèlement, les transferts de l'Etat ont été réduits et les régions sont devenues garantes de l'équilibre financier, sous peine de devoir s'endetter pour combler les déficits ;
  • les régions ont acquis des compétences nouvelles pour gérer le système de santé : fixation des modalités d'allocation des ressources, recrutement des dirigeants des hôpitaux, conduite des restructurations hospitalières, définition des systèmes d'information, organisation des filières et réseaux de soins en médecine de ville, notamment ;
  • les gouvernements successifs ont, par ailleurs, à plusieurs reprises, décidé des baisses de prix des médicaments et des augmentations du ticket modérateur. Ils ont également, pour freiner les dépenses, limité certaines embauches ou investissements dans le secteur hospitalier.

Ces mesures ont permis de diminuer les dépenses publiques de santé de 6,3 à 5,7 % du PIB entre 1990 et 1999. Cependant, les mécanismes de responsabilisation des régions se sont révélés insuffisants : celles-ci n'ont pas cherché à contrôler les pratiques de prescription de la médecine de ville et les déficits atteignaient encore 0,35 % du PIB en 1999. De plus, l'Etat n'a pas été en mesure de résister aux pressions des exécutifs locaux pour qu'il les résorbe. Enfin, le rationnement des soins s'est traduit par un accroissement des listes d'attente, un recours plus large à l'assurance privé entraînant une augmentation des dépenses de santé privée de 0,5 % du PIB au cours de la décennie - ainsi qu'aux soins pratiqués à l'étranger.

L'Accord Etat-régions d'août 2001 a cherché à pallier ces inconvénients en responsabilisant davantage les acteurs. Trois principaux types de mesures ont été prises :

  • l'Etat s'est engagé à combler les déficits des régions pour la dernière fois, moyennant un accroissement des transferts budgétaires et du prélèvement régional sur la TVA jusqu'à 6 % du PIB ;
  • les régions sont devenues les seules responsables de l'équilibre budgétaire. Elles ont reçu en conséquence une compétence législative exclusive en matière sanitaire. C'est ainsi que le développement d'un dossier médical informatisé ou l'instauration d'une obligation de consultation d'un médecin référent avant celle d'un spécialiste ou d'un service hospitalier relèvent de leurs compétences. L'Etat ne conserve que deux principaux types de missions : la définition du plan sanitaire national et des " niveaux essentiels d'assistance " (qui correspondent à une véritable couverture, garantie à tous les citoyens, gratuitement ou en coparticipation) ; la politique salariale des personnels de santé, l'admission au remboursement et la fixation du prix des médicaments ;
  • de nouvelles dispositions tendant à maîtriser les dépenses pharmaceutiques ont été adoptées : baisse de 5 % du prix des médicaments (700 millions d'euros d'économies attendues), révision de la liste des médicaments remboursés en fonction du critère thérapeutique, détermination du prix de référence par classe thérapeutique. L'objectif est de faire en sorte que les dépenses pharmaceutiques ne dépassent pas 13 % du total des dépenses de santé. Parallèlement, les autorités ont favorisé le développement des génériques (possibilité de substitution offerte aux pharmaciens et léger accroissement des marges de ceux-ci sur ces produits) et la diffusion de protocoles thérapeutiques par pathologie.

Des résultats mitigés

Cette responsabilisation des acteurs a porté ses fruits. Les régions ont commencé à mettre en œuvre des mesures complémentaires à celles prises par le gouvernement concernant les dépenses pharmaceutiques, notamment en réintroduisant des tickets modérateurs. En conséquence, ces dépenses ont tendu à diminuer. Plusieurs régions ont, en outre, entrepris de rationaliser la gestion hospitalière. Dans l'ensemble, le déficit s'est, selon les informations communiquées par notre mission économique de Rome, contracté de 0,7 % à 0,25 % du PIB de 2001 à 2002. Il convient de noter à cet égard que la part de la contribution des ménages aux soins de santé est relativement élevée (23 % environ) (contre à peine 10,4 % en France).

On relève cependant encore plusieurs inconvénients :

  • la difficulté de concilier la décentralisation et un traitement égal de tous les citoyens sur l'ensemble du territoire italien. La décentralisation se traduit inévitablement, en dépit de la définition de règles nationales générales, par des politiques différentes selon les régions et, par voie de conséquence, des performances en terme de prestations et de prix dissemblables ;
  • des désaccords se font jour entre l'Etat et les régions sur leurs responsabilités et leur contribution respective au financement du système. L'Etat estime que les régions sont responsables de leur déficit, tandis que celles-ci imputent certaines dérives de leurs dépenses à des mesures prises par l'Etat, en particulier en matière de politique salariale des personnels médicaux ;
  • la péréquation établie entre les régions - pour tenir compte de leurs besoins sanitaires respectifs - ne donne pas, selon les informations communiquées, pleine satisfaction. Les représentants syndicaux rencontrés par le rapporteur évoquent notamment les inégalités de traitement sanitaire entre le Nord et le Sud du pays, conduisant des habitants du Sud à aller se faire soigner au Nord ;
  • le dispositif d'ensemble n'a pas permis d'empêcher les déficits, ni la progression globale des dépenses publiques, qui atteignaient 6,4 % du PIB en 2002 ;
  • certains observateurs estiment opportune, parallèlement aux mesures de réduction des remboursements, une réorganisation des filières de soins et du contrôle des prescriptions ;
  • les listes d'attente restent encore substantielles. Ainsi, en 2003, devait-on compter entre trois et cinq mois pour la réalisation d'un scanner, quarante et soixante jours pour une échographie, quatre et neuf mois pour une opération de la cataracte et huit à douze mois pour l'implantation ou la substitution d'une prothèse.

Ces inconvénients tiennent, selon les informations communiquées, pour une large part au caractère inachevé de la décentralisation, la répartition des compétences et des responsabilités entre l'Etat et les régions - et le mécanisme de péréquation qui l'accompagne - n'étant pas totalement clarifiés."

Source : Landrain Edouard, Assemblée nationale, Délegation pour l'Union européenne
Rapport d'information sur les réformes de l'assurance maladie en Europe, Paris ; Assemblée nationale : 2004, 118 p. (Rapports d'information, n° 1672).

Mis à jour le 01/02/2007

 

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