Fondé sur les principes d'une assurance professionnelle dans le cadre de l'entreprise et de la prévoyance sociale, le système allemand se trouve dans un processus de réforme depuis la fin des années 1980 intégrant une dimension financière et organisationnelle.
En 1883, la loi sur l'assurance maladie stipule la mise en place de l'assurance obligatoire pour les ouvriers dans l'industrie.
Le Code des assurances du Reich de 1911 systématise et regroupe en un appareil législatif uniforme l'assurance maladie, l'assurance maladie vieillesse et l'assurance accidents.
Entré en vigueur en 1914, il demeure la principale base juridique de la législation sur l'assurance maladie jusqu'à l'adoption en 1988 de la première loi sur la réforme du système de santé.

Particularités du système allemand

Le système allemand est fondé sur les principes d'une assurance professionnelle dans le cadre de l'entreprise et de la prévoyance sociale. Une assurance maladie est obligatoire en dessous d'un certain seuil de revenus. Au-delà de ce seuil, les personnes peuvent opter pour le régime légal ou pour une assurance privée.

Les caractéristiques du système allemand, similaires au modèle français, sont les suivants :
- les cotisations sociales (salariales et patronales) financent majoritairement le risque maladie ;
- les caisses d'assurance maladie au sein desquelles siègent des représentants des financeurs (syndicats de salariés et organisations patronales) ont un rôle gestionnaire ;
- il y a une prédominance de l'hôpital public avec des médecins salariés ; la médecine ambulatoire est prise en charge par des médecins libéraux qui exercent en cabinet.
Toutefois, il se distingue par quelques traits propres :
- la très grande diversité (près de trois cents caisses publiques différentes) et une grande autonomie des caisses d'assurance maladie (elles fixent chacune librement leur taux de cotisation, qui sont différent d'une caisse à l'autre),
- le tiers-payant généralisé,
- le rôle important de la négociation collective entre les caisses et les représentants des médecins et avec les hôpitaux,
- ainsi que le système fédéral qui donne un rôle important aux Länder (en particulier dans le domaine hospitalier).
Dans le domaine de la santé qui est donc également une compétence législative et administrative des Länder, un accord entre le Bundestag et le Bundesrat est nécessaire pour l'adoption d'un texte de loi. En 1992 et en 2003, dates marquant les récentes réformes importantes, la minorité au Bundestag était majoritaire au Bundesrat. Autrement dit, un accord entre gouvernement et opposition était nécessaire pour l'adoption de la loi.

Diagnostic
L'assurance maladie est confrontée à des difficultés financières mais également à des difficultés en termes de démographie médicale ainsi que de coordination et de qualité de soins.
De ce fait, elle se trouve dans un processus continu de réforme depuis la fin des années 1980. En fait, les difficultés sont au nombre de trois. D'abord, l'écart entre l'évolution des recettes et des dépenses est récurrent, se traduisant par un déficit structurel en constante augmentation (2,9 milliards d'euros en 2003).
Ensuite, celui-ci se creuse en raison du décalage constant entre, l'évolution forte des dépenses et celle, nettement moindre, des recettes.
Troisièmement, ce déficit persistant pose problème car il exerce une pression à la hausse sur les cotisations d'assurance maladie, perçue, lors des débats politiques sur l'avenir du pays, comme une menace pour la compétitivité économique et industrielle de l'Allemagne.
En effet, les cotisations maladie représentent plus de 14% des coûts salariaux et pèsent donc fortement sur les coûts de production. L'objectif des politiques de maîtrise des dépenses de santé depuis la fin des années 1980 vise ainsi la stabilisation des taux de cotisation, à savoir une "économicisation" de la politique d'assurance maladie.
Il s'agit d'une évolution générale du système de protection sociale allemand du fait des fortes contraintes économiques auquel il est soumis.

Les réformes

La réforme la plus récente de l'assurance maladie s'inscrit dans le cadre de l'Agenda 2010  présenté par le chancelier fédéral Gerhard Schröder devant le Bundestag en mars 2003.
L'Agenda 2010 du gouvernement allemand constitue un ensemble de mesures structurelles grâce auxquelles l'Allemagne espère renouer avec la croissance et assainir les finances de l'Etat dans un contexte de contraintes économiques grandissantes. Deux évolutions majeures se distinguent concernant l'assurance maladie.
La réforme proposée comprend des mesures de nature financière, la maîtrise des dépenses tendant à la diminution du remboursement des soins ; elle a trait également à des mesures structurelles portant sur la qualité et l'organisation des soins.
En effet, les orientations des réformes mettent l'accent à la fois sur la dimension financière et sur la qualité des soins. Economies recherchées par la mise en œuvre de l'ensemble des mesures : 23 milliards d'euros en quatre ans.

Aspect financier : passer de la maîtrise des dépenses aux réformes financières
La situation du début des années 1990 et celle d'avant 2003 se ressemblent par un très important déficit de l'assurance maladie.
Le coût de la réunification a, entre autres, marquée la situation de l'assurance maladie en Allemagne. Dans ce contexte, le gouvernement de droite (CDU/CSU-FDP) de l'époque a adopté en 1992 la "réforme Seehofer", du nom de du ministre de la santé Horst Seehofer(CSU), une réforme ayant fait l'objet d'un accord entre les différentes forces politiques.
Elle avait comme objectif la maîtrise économique des dépenses de l'assurance maladie, à savoir la baisse des taux de cotisation dans le but de réduire les coûts salariaux des entreprises dans un contexte de compétition économique mondialisée.
En 1992, le gouvernement cherchait à ralentir l'évolution des dépenses d'assurance maladie par leur encadrement strict dans tous les domaines. Par ailleurs, de manière plus structurelle, la réforme de 1992 a introduit la concurrence entre caisses d'assurance maladie. La recherche d'efficacité passe ainsi par la responsabilisation économique des caisses dans un cadre désormais plus concurrentiel .
Cette orientation politique générale dominante des textes de lois durant les années 1990 caractérisée par la volonté de maîtriser les dépenses contraste avec la réforme de 2003 qui constitue un tournant tout en s'inscrivant dans la continuité des mesures précédentes.
En effet, dans un contexte marqué par une forte dérive des dépenses de santé, un haut niveau de charges salariales et de multiples délocalisations vers des pays à faible coût de main-d'œuvre, la ministre de la santé Ulla Schmidt (SPD), au nom du gouvernement de gauche (SPD-les Verts), et l'un de ses prédécesseurs à ce poste Horst Seehofer (CSU), au nom de l'opposition chrétienne-démocrate, ont, dans un accord du 21 juillet 2003, défini ensemble une vaste réforme, approuvée par le Bundestag le 17 octobre 2003.
Elle comprend trois axes principaux, à savoir un accroissement de la part financière des patients, une diminution des prestations ainsi que des mesures tendant à améliorer le fonctionnement global du régime.
L'élément nouveau vient de l'abandon progressif de l'objectif de la maîtrise budgétaire des dépenses de santé et privilégie la responsabilisation des patients.
En effet, la loi de modernisation du système d'assurance maladie met fortement l'accent sur la participation financière (directe ou indirecte) des patients à la prise en charge du risque maladie. Si les réformes de 1988 (la loi sur la réforme de santé) ou de 1997 (la loi de rénovation de l'assurance maladie) comportaient déjà cet aspect, une partie de ces mesures avaient été annulées fin 1998, lors de l'arrivée au pouvoir du premier gouvernement de Gerhard Schröder.

L'augmentation générale de la contribution des patients par des paiements directs s'inscrit dans la loi de 2003 sous trois formes :

- Il s'agit d'abord des tickets modérateurs, qui sont augmentés là où ils existaient déjà. Par ailleurs, est introduit un ticket modérateur pour les consultations médicales, le patient devant s'acquitter d'une taxe dite "de cabinet médical" (Praxisgebühr) de 10 euros, versée une seule fois par trimestre pour une pathologie donnée (et non pas pour chaque consultation).
- Le deuxième aspect a trait à la diminution globale des prestations. Sont supprimés la prise en charge des médicaments ne nécessitant pas d'ordonnance, les montures et verres de lunettes, la stérilisation, les cures thermales, les frais d'ambulance etc .
- Enfin, la troisième dimension concerne le financement de l'assurance maladie. La loi stipule de faire financer un certain nombre de prestations par l'impôt : les indemnités et les soins liés à la grossesse, l'IVG, les indemnités pour enfant malade et les indemnités en cas de décès. A cet effet, la fiscalité sur le tabac a été augmentée.
L'objectif affiché est de faire baisser le taux de cotisations de 14,3 % (avant la réforme) à moins de 13 %.

Réorganiser le fonctionnement du système de santé
Les réformes allemandes ont également une dimension organisationnelle très importante.
La réforme de 1992 a introduit la concurrence entre caisses comme une première étape de la réorganisation du système d'assurance maladie, la recherche d'efficacité passant par la responsabilisation économique des caisses d'assurance maladie dans un cadre plus concurrentiel.
Les assurés avaient désormais le libre choix en matière de caisses d'assurance maladie, alors qu'auparavant l'affiliation à un type de caisse dépendait de l'appartenance socio-professionnelle ou du lieu d'habitation.
Un processus de concentration des caisses publiques en a découlé (entre 1997 et 2001, plus de trois millions d'assurés sociaux ont changé de caisse), principalement en faveur des caisses d'entreprise.
La loi de modernisation de l'assurance maladie de 2003 s'inscrit dans une continuité en matière de concurrence entre les caisses, avec l'objectif de réduire encore leur nombre mais également de passer d'une concurrence qui porte sur les taux de cotisation à une concurrence intégrant progressivement l'offre et la qualité des soins.
Le réforme de 2003 mène ainsi en parallèle la réorganisation du système d'assurance maladie et celle du système des soins.
Toutes les caisses doivent désormais proposer un "système du médecin de famille" (Hausarztsystem) qui repose sur un contrat individuel entre la caisse et le médecin. Le médecin généraliste devient le "pilote" du système de soins . En effet, il est appelé à jouer le rôle du point d'entrée au système de soins avant de consulter un spécialiste, de procéder à des analyses et même de passer chez le pharmacien.

L'objectif d'améliorer la qualité des soins s'inscrit également dans une autre mesure dont la loi de 2003 fait état, à savoir, la création d'un Centre allemand pour la qualité de la médecine (deutsches Zentrum für Qualität in der Medizin), indépendant de l'Etat et composé de représentants des caisses, des hôpitaux, des médecins et des patients. L'une de ses fonctions est de mettre en place des normes thérapeutiques et des outils d'évaluation de l'efficacité des soins et des médicaments (en termes de calcul coûts/avantages).
Par ailleurs, la formation continue des médecins devient obligatoire.
La promotion de la qualité concerne également l'hôpital où la prise en charge des soins hospitaliers ne dépend plus de la durée du séjour mais du type de soins et de diagnostic.
L'objectif d'amélioration de la qualité s'appuie sur la responsabilisation du patient.
En somme, dans le public, le nouveau système encourage le patient à ne pas multiplier les avis médicaux.
Les assurés qui ont choisi de sortir du système public - ils ne peuvent accéder à des assurances privées qu'à condition de gagner plus de 3900 euros par mois - ne sont pas concernés par cette réforme. Leurs assurances remboursent tout ou partie des visites qu'ils effectuent chez des médecins privés dont les tarifs sont plafonnés.

Bilan

La loi de 2003 n'a pas clos la discussion sur le financement de l'assurance maladie.
En 2003, le Rapport Rürup, très médiatisé, a lancé le débat sur l'alternative entre une assurance citoyenne (Bürgerversicherung), financée par l'ensemble des revenus de tous les citoyens, ou un forfait par tête (Bürgerpauschale) correspondant à un versement de 200 euros environ, versé par tout citoyen (l'assurance serait alors co-financée par les entreprises (un tiers), les impôts (un tiers) et les citoyens (un tiers).
Il s'agit là d'une controverse qui ne sera probablement tranchée qu'après les élections législatives de 2006.
Ce nouveau débat s'interroge sur le bien-fondé du maintien du système bismarckien basé sur le principe de la solidarité, ce dernier étant en passe d'être profondément transformé notamment du point de vue du financement comme le démontre sa fiscalisation accrue depuis la réforme de 2003.
En février 2007, le Bundestag adopte le projet de loi sur la réforme controversée de la santé. 378 députés votent pour et 206 contre. Celle-ci vise à remédier aux inégalités entre les quelque 250 caisses publiques cohabitantes avec un système privé. Les principaux points adoptés de la réforme sont la péréquation entre caisses publiques et leur regroupement qui doivent entrer en vigueur le 1er avril 2007 et la création d'un fonds de santé en 2009.

Mis à jour le 01/02/2007

 

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