Jusqu'à la grande réforme de 1999, le système de santé polonais était très centralisé. Les contraintes budgétaires ont progressivement réduit les dépenses de l'Etat pour tout le secteur, y compris pour l'assurance maladie, ce qui l'a plongé dans une crise sans précédent. L'immensité de la tâche et les pressions sociales ont contribué à l'indécision des gouvernements successifs, retardant la décision de réformer en profondeur ce secteur. Cependant, après six ans de fonctionnement du nouveau système, le bilan du secteur semble très aléatoire, alors que les ministres de la santé changent fréquemment.

La réforme du système

La réforme de l'assurance maladie a été mise en place le 1er janvier 1999 et comporte trois volets principaux.

Création d'un système généralisé de cotisations
Le système du financement a été modifié par la création d'un système généralisé de cotisations d'assurance maladie auprès des Caisses des malades. Chaque caisse régionale (16 au total) peut acheter par appel d'offre un certain nombre de services auprès des prestataires des soins médicaux (hôpitaux, dispensaires et autres) pour les assurés regroupés en son sein qui bénéficient alors des soins gratuits dans ces établissements. Seuls quelques actes très spécifiques sont encore financés par le budget de l'Etat.
En avril 2003, l'Etat supprime cependant les caisses régionales et les remplace par une seule caisse centrale, le Fonds national de Santé (FNS), tout en conservant le système de contrats avec les établissements médicaux.

Décentralisation de l'administration
La réforme de l'administration, introduite au même moment, a apporté une large décentralisation, les instances territoriales élues reprenant la gestion de l'assurance maladie sur leur territoire. Toutefois, les collectivités s'opposent souvent aux projets gouvernementaux de restructuration et ont tendance à conclure des contrats en fonction de leurs réseaux d'influence.

Autonomie financière des institutions médicales
Il a été donné à toutes les institutions médicales (hôpitaux, dispensaires et autres, y compris les Caisses des malades) une personnalité juridique et une autonomie financière, les privant des subventions du budget central qui les finançaient auparavant. Ainsi, les différents prestataires des services médicaux doivent depuis lors subvenir à leurs besoins de manière pratiquement autonome ; les hôpitaux doivent, par exemple, proposer un certain nombre de "produits de soins médicaux" aux personnes qui souhaitent se soigner à leurs propres frais. Ils doivent également signer des contrats de prestation des services avec le Fonds national de santé qui, en raison de sa position centrale sur le marché, peut facilement imposer ses conditions financières.

Les sources du financement

Plusieurs sources alimentent le financement de l'assurance maladie en Pologne, tant publiques que privés, mais, depuis 1999, ce sont les cotisations sociales qui occupent une place prépondérante (57 % de la totalité en 2004) et sont gérées par les Caisses des malades.
La principale source, la cotisation sociale (qui concerne quelques 18,5 sur 25,5 millions de personnes inscrites), est en croissance constante depuis 1999 et doit atteindre 9 % des revenus nets en 2007 (8,25 % en 2004).
La deuxième source regroupe les dotations du budget central, en baisse régulière depuis 2000, (constituées par différents instruments fiscaux, principalement des impôts directs) et des budgets territoriaux (impôts divers, Fonds de travail, Fonds d'assurance sociale ainsi que des associations).
Parmi les sources privées figurent essentiellement les dépenses des ménages (environ 35 % des revenus nets), les fonds des employeurs, les fonds des assureurs privés et des organismes caritatifs (non subventionnés par l'Etat), et quelques subsides fournis par l'aide internationale.

Quant au coût du fonctionnement, selon les estimations du ministère de la santé polonais, les prestations liées au secteur de la santé ont coûté au total plus de 53,6 milliards de zlotys (PLN) en 2003 (1 PLN = 0,25 euro), dont 30 % pour les salaires du personnel et quelque 34 % pour les médicaments. Ces derniers enregistrent une hausse des prix depuis plusieurs années d'environ 7 % par an, de même que les frais financiers et fiscaux du fonctionnement du secteur qui, eux aussi, augmentent très rapidement.

Le bilan de la réforme

Après cinq ans de fonctionnement du nouveau système, les conclusions sont plus que mitigées, le principal point faible de la réforme étant le déséquilibre financier du nouveau système qui se solde par un endettement inquiétant des institutions médicales.
Trois raisons semblent être à l'origine de cette situation : les conditions structurelles, une mauvaise gestion macroéconomique à tous les niveaux et une forte interférence des facteurs extérieurs d'ordre politique et économique.

Les conditions structurelles
Elles concernent avant tout l'obligation légale de fournir des soins à toute personne risquant sa santé ou sa vie, tout en limitant les prestations et en refusant d'en financer les frais. Ainsi, les hôpitaux soumis à l'obligation sociale et morale de venir en aide à toute personne qui se présente, ne parviennent pas à obtenir un paiement pour des soins prodigués aux patients non assurés.
Enfin, le manque de précisions dans la loi instaurant la réforme quant aux sources des investissements dans le secteur de santé contribue notablement à la dégradation et au vieillissement des infrastructures.

Les erreurs de gestion
Les prix de différentes prestations sont souvent fixés sans adéquation avec les frais réels subis par le prestataire ce qui déstabilise fortement les comptes. La gestion du personnel demeure, elle aussi, aléatoire : aucune responsabilité réelle n'est imputée aux responsables financiers des hôpitaux, aucune mesure incitative n'est appliquée en faveur d'une gestion saine.

Facteurs extérieurs
Les dispositions spécifiques concernant les hôpitaux et les autres unités médicales les privent du droit à la faillite tout en les obligeant à fonctionner sur des bases quasi identiques à celles des entreprises. Par conséquent, l'endettement des hôpitaux est régulièrement effacé ce qui favorise leur recours fréquent aux créances. En outre, une politique fiscale particulièrement défavorable à l'égard de ce secteur contribue à l'accroissement de ses difficultés financières ; les centres hospitaliers payent des impôts locaux selon les barèmes les plus élevés qui existent et ne peuvent quasiment pas récupérer la TVA.

Source : Landrain Edouard, Assemblée nationale, Délegation pour l'Union européene
Rapport d'information sur les réformes de l'assurance maladie en Europe, Paris ; Assemblée nationale : 2004, 118 p. (Rapports d'Information, n° 1672) 

Mis à jour le 01/02/2007

 

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