L'accès à l'assurance des personnes présentant un risque aggravé de santé

Palais de Justice de Paris. Greffe de la 3e chambre civile

Palais de Justice de Paris. Greffe de la 3e chambre civile.

Photo : Sophie Chivet/Vu © La Documentation française

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La loi sur les droits des malades du 4 mars 2002 insère un titre IV relatif à la réparation des risques sanitaires dans le Code de santé publique. Le chapitre premier traite de l'accès à l'assurance contre les risques d'invalidité ou de décès :
- les assureurs ne doivent pas tenir compte des résultats d'examens des caractéristiques génétiques, ni poser de questions concernant les tests génétiques (article L 1141-1 nouveau du Code de santé publique) ;

- l'accès à l'assurance des personnes présentant des risques aggravés du fait de leur état de santé est amélioré (articles L 1141-2 et 3 nouveaux). Une nouvelle convention entre les associations, les assureurs et l'Etat, concernant toutes les personnes présentant un risque aggravé de santé, doit être conclue sous l'égide de la loi. Toute personne de moins de 45 ans pourra sous le régime de cette convention contracter des crédits à la consommation sans remplir de questionnaire médical.

La responsabilité médicale

Des risques sanitaires résultent du fonctionnement du système de santé (accidents médicaux, affections iatrogènes, infections nosocomiales) ou de l'utilisation des techniques médicales modernes elles-mêmes, de plus en plus efficaces, mais comportant des risques. D'où l'importance de fixer les principes de la responsabilité médicale en cas d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes et d'infections nosocomiales et indemniser l'aléa thérapeutique

La loi du 4 mars 2002 précise les règles régissant la responsabilité médicale :

- les professionnels de santé et les établissements de santé ne sont responsables qu'en cas de faute ;

- un nouveau droit à indemnisation en cas d'aléa thérapeutique, c'est-à-dire la réparation des accidents médicaux en l'absence de faute, est défini : le dommage doit être directement imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, avoir un caractère anormal au regard de l'état de santé du patient et de l'évolution prévisible de celui-ci, et remplir des conditions de gravité (article L 1142-1 nouveau) ;

- l'obligation d'assurance responsabilité civile, couvrant les dommages qui peuvent être causés par leur activité, s'impose à tous les professionnels de santé exerçant à titre libéral, aux établissements et services de santé et à tout autre organisme exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soin, ainsi qu'aux producteurs exploitants et fournisseurs de produits de santé (article L 1142-2 nouveau) ;

- toute personne s'estimant victime d'un dommage imputable aux soins a le droit d'être informée par les professionnels de santé sur les circonstances et les causes de cet accident dans un délai maximum de 15 jours (article L 1142-4 nouveau) ;

- Les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) ont pour rôle de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux entre usagers et professionnels ou établissements (article L 1142-5 nouveau); elles peuvent être saisies directement par la victime; de plus, la loi de 2002 vise à garantir un règlement rapide pour l'indemnisation des victimes d'accidents graves ;

- Une expertise médicale spécifique en matière d'accidents médicaux est mise en place (articles L 1142-10 à 12 nouveaux) ; une commission nationale des accidents médicaux établit la liste des experts en accidents médicaux ;

- un Office national d'indemnisation des accidents médicaux et des affections iatrogènes (ONIAM), chargé d'indemniser les accidents médicaux qui n'engagent aucune responsabilité a été créé par le décret 2002-638 du 29 avril 2002 (articles L 1142-22 et 23 nouveaux) ;

- les règles de responsabilité en ce qui concerne les produits (médicaments, matériel médical, produits divers utilisés au cours des soins) ne changent pas : la responsabilité du producteur ou du fournisseur est engagée pour tout dommage provoqué par un produit défectueux, sans que la victime ait besoin d'établir qu'il y a eu faute de leur part.

Les modifications apportées par la loi sur la responsabilité civile médicale du 30 décembre 2002

La loi du 30 décembre 2002 comporte deux dispositions essentielles : une nouvelle répartition de la prise en charge des infections nosocomiales et l'introduction des clauses dites « base réclamation » dans les contrats d'assurance de responsabilité civile médicale.

Le système établi par la loi du 4 mars distingue trois cas de figure :

1/ les infections nosocomiales sans cause étrangère prouvée : les dommages relèvent alors de la responsabilité civile de l'établissement de santé;
2/ les infections nosocomiales résultant d'une cause étrangère et générant des dommages suffisamment graves (le seuil d'incapacité permanente, défini ultérieurement par décret, ne pouvait être inférieur à 25 %) : l'indemnisation est prise en charge par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale;

3/ les infections nosocomiales résultant d'une cause étrangère n'atteignant pas le seuil de gravité suffisant : les dommages ne pourront alors être indemnisés que grâce à une assurance personnelle prise par la victime.
La preuve de « la cause étrangère » est donc un élément déterminant dans la responsabilité financière des dommages résultant d'infections nosocomiales. Or, compte tenu de la définition de l'infection nosocomiale, la preuve de cette cause étrangère paraît difficile sinon impossible à établir, cette disposition aboutit donc à mettre l'indemnisation de ces infections à la charge quasi-exclusive des assureurs en responsabilité civile médicale.

Pour répondre aux difficultés suscitées par la quasi-disparition de l'offre d'assurance et éviter que les professionnels et les établissements de santé soient dans l'impossibilité de poursuivre leur activité, la loi du 30 décembre 2002 opère un nouveau partage de la prise en charge des risques nosocomiaux.

Les infections entraînant le décès du malade ou une incapacité partielle permanente (IPP) d'au moins 25 % sont à la charge de l'ONIAM ; les autres sont prises en charge par les assureurs de responsabilité médicale. Dans le cas où l'aggravation de l'état d'une victime a pour conséquence, soit de majorer le taux d'incapacité partielle permanente, qui devient supérieur à 25 %, soit d'entraîner le décès de celle-ci, l'ONIAM adressera une offre d'indemnisation à la victime ou à ses ayants droit et rembourse à l'assureur le montant des indemnités précédemment versées.

Afin d'éviter que le transfert à la charge de la solidarité nationale ne contribue à déresponsabiliser les professions de santé, l'incitation à maîtriser le risque nosocomial est parallèlement renforcée.

Par ailleurs, les assureurs en responsabilité ont voulu limiter leur prise de risque en insérant dans leur contrat des clauses, dites « clauses réclamation » , qui précisent que la garantie n'est pas due pour les sinistres survenus pendant la période de garantie mais pour lesquels la réclamation du tiers lésé intervient après la résiliation du contrat.
Dans un premier temps, ces clauses, qui imposent que la réclamation du tiers intervienne pendant la période de garantie, ont été jugées inopposables à la victime, puis la Cour de cassation les a réputées non écrites : selon elle, toute clause qui tend à réduire la durée de la garantie à un temps inférieur à la durée de la responsabilité de l'assuré est génératrice d'une obligation sans cause et comme telle, illicite et réputée non écrite. Cette jurisprudence a été encore renforcée par le Conseil d'État.

Cette jurisprudence est contrecarrée par l'article 4 de la loi du 30 décembre 2002, le contrat d'assurance couvre la responsabilité de l'assuré en cas de réclamation présentée pendant la période de validité du contrat. Les dommages seront indemnisés dans les conditions prévues par les contrats en cours lors de la réclamation, et non dans celles des contrats en vigueur au moment de l'acte thérapeutique générateur.

Ce système « base réclamation » est assorti d'une garantie de « reprise du passé inconnu », couvrant l'assuré en cas de réclamation présentée pendant la période de garantie, mais portant sur un fait antérieur, non connu de l'assuré lors de la souscription du contrat.

Enfin, une « garantie subséquente » permet la prise en charge par l'assureur des réclamations postérieures à la résiliation du contrat, pendant un délai de cinq ans (dix ans pour les professions libérales lorsque l'expiration du contrat résulte du décès ou de la cessation d'activité de l'assuré).

La loi du 30 décembre 2002 introduit aussi d'autres mesures complétant la loi du 4 mars 2002 :

- mesures d'aménagements de l'obligation d'assurance;

- modifications dans le financement de l'ONIAM (modulation des versements définie selon une convention de trésorerie passée entre l'ONIAM et les différents organismes d'assurance maladie, dotation versée par l'État, destinée à financer l'indemnisation des dommages imputables à une vaccination obligatoire);

- regroupement de plusieurs commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI) lorsque celles-ci n'ont pas une activité suffisante;

- transfert à l'ONIAM des obligations de l'association France-Hypophyse (chargée jusqu'en 1997 d'indemniser les victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jacob).

La situation des victimes de l'hépatite C d'origine transfusionnelle

Avant la loi de 2002 sur les droits des malades, pour obtenir une indemnisation, la victime d'une contamination par transfusion devait prouver l'existence du préjudice et également du lien de causalité entre la transfusion et le dommage. Il lui était souvent difficile de faire valoir ses droits, notamment en raison du délai souvent très long (jusqu'à 20 ans) entre la contamination et l'apparition de la maladie. 600 000 personnes environ sont concernées.

La loi du 4 mars 2002 introduit un principe de présomption d'imputabilité d'une contamination par le virus de l'hépatite C lors d'une transfusion sanguine ou d'une injection de produits dérivés du sang pour la période antérieure à l'entrée en vigueur de la loi ; ainsi en cas de doute, celui-ci profite à la victime.

La fin de la jurisprudence Perruche

La loi du 4 mars 2002 met fin à la jurisprudence Perruche. Cet arrêt de la Cour de cassation du 17 novembre 2000, qui permettait à un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute médicale lourde, d'engager une action en réparation contre l'auteur de cette faute, menaçait en effet les professionnels du diagnostic prénatal de recours trop fréquents devant les tribunaux dans les cas où ils n'auraient pas décelé une anomalie lors de ces examens.

Cette loi affirme ainsi dans son article 1er que "Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance. La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir réparation de son préjudice lorsque l'acte fautif a provoqué directement le handicap ou l'a aggravé, ou n'a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l'atténuer".

Mis à jour le 08/09/2003

 

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