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Coût et efficacité des dépenses de santé : Université des sciences sociales, GREMAQ ; Commissariat général du Plan ; Jean-Charles Rochet, Helmuth Cremer, Jean-Paul Cresta, (et al.)

Auteur(s) :

Editeur :

  • Université des Sciences Sociales

Date de remise : Décembre 1998
120 pages

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Cinq études ont été rédigées sur les sujets suivants : mesure et comparaison des performances des systèmes de santé des pays de l'OCDE, rémunération des médecins, incitations et coût des soins de santé, la prise en compte des rendements croissants dans la gestion des contrats d'assurance, consultation médicale : l'influence du revenu et de l'assurance complémentaire, couverture maladie universelle ou accès gratuit aux soins.

SECTION 1
SECTION 2
SECTION 3
SECTION 4
SECTION 5

COUT ET EFFICACITE DES DEPENSES DE SANTE RAPPORT REALISE PAR LE GREMAQ POUR LE COMMISSARIAT GENERAL DU PLAN

RESUME
Le but de notre recherche était d'améliorer, à plusieurs niveaux complémentaires, les instruments de mesure déjà disponibles en matière de coût et d'efficacité du système de santé.
Nous avons réalisé 5 études :
1) Mesure et comparaison des performances des systèmes de santé des pays de l'OCDE :
Marcel Dagenais et Marc Ivaldi utilisent les méthodes de frontières de production stochastiques pour évaluer l'efficacité des systèmes de santé des pays de l'OCDE. Ils montrent que :
. les dépenses publiques de santé ont un impact important sur l'état de santé moyen dans les pays concernés,
. le Canada et la Suède sont les pays les plus efficaces de l'échantillon, alors que la France et les USA ont un niveau d'efficacité faible, eu égard au montant de leurs dépenses de santé,
. sur la période considérée (1960-1994) l'efficacité du système de santé français a diminué, malgré l'augmentation de ses dépenses.
2) Rémunération des médecins, incitations et coût des soins de santé
Marie Allard, Helmuth Cremer et Maurice Marchand développent un modèle théorique de comportement de médecins qui leur permet d'établir les caractéristiques d'un schéma de rémunération qui permettrait d'arbitrer au mieux entre la qualité des traitements et la maîtrise des dépenses de santé. Ils montrent en particulier que contrairement à ce que l'on pourrait penser, la rémunération marginale des médecins devrait croître (et non décroître) en fonction du nombre de leurs patients, mais que par contre les médecins devraient supporter une partie du coût de leurs prescriptions pharmaceutiques.
3) La prise en compte des rendements croissants dans la gestion des contrats d'assurance
Marie Allard, Jean-Paul Cresta et Jean-Charles Rochet modifient le modèle de référence du marché d'assurance avec antisélection, dû à Rothschild et Stiglitz. Ils montrent que la prise en compte de rendements croissants dans la gestion des contrats conduit à des prédictions beaucoup plus conformes à la réalité empirique : les contrats mélangeants peuvent apparaître à l'équilibre et ce sont en général les individus les plus risqués qui sont rationnés, à l'opposé de ce qui se passe dans le modèle de Rothschild et Stiglitz.
4) Consultation médicale : l'influence du revenu et de l'assurance complémentaire
Gwenaël Piaser et Denis Raynaud étudient l'influence du revenu et de la couverture complémentaire des ménages sur leur fréquence de consultation médicale à partir de données tirées de l'enquête santé 1991-92 de l'INSEE.
Dans une première partie ils estiment la probabilité de consultation d'un médecin en autorisant des effets non monotones pour le revenu. Les résultats obtenus montrent que le revenu a un effet positif sur la probabilité de consultation pour les individus disposant d'une couverture complémentaire (assurance ou mutuelle), mais cet effet devient négatif à partir d'un certain seuil pour les individus ne disposant pas d'une couverture complémentaire.
Dans une seconde partie ils estiment l'influence de différentes variables sur l'état de santé tel qu'il est perçu par les individus eux-mêmes. Les auteurs montrent que les individus les plus « pauvres » considèrent généralement qu'ils sont en plus mauvaise santé alors que toutes choses égales par ailleurs, les individus les plus « riches » se considèrent en meilleure santé.
5) Couverture maladie universelle ou accès gratuit aux soins
Par un modèle aussi simple que possible, Agnès Couffinhal et Jean-Charles Rochet essaient de capturer les raisons pour lesquelles plus de 40 millions d'Américains renoncent à s'assurer contre la maladie. Ils utilisent ensuite ce modèle pour évaluer les effets qu'aurait eu l'introduction, prévue dans le plan Clinton, d'une couverture maladie universelle aux USA.

I. RESUME DES RECHERCHES

I.1- Mesure et comparaison des performances des systèmes de santé des pays de l'OCDE
L'efficacité du système de santé français est souvent mise en question : la comparaison brute entre le montant des dépenses de santé par habitant et le niveau des indicateurs de santé les plus simples ne semble pas mettre la France dans le peloton de tête des pays de l'OCDE. Or dans toute comparaison de ce type, la difficulté principale consiste à isoler, dans les facteurs explicatifs de ces indicateurs de santé des différents pays de l'OCDE, ce qui provient réellement des caractéristiques du système de santé. Une étude récente de l'OCDE établit en effet que les facteurs exogènes (démographie, niveau de vie, habitudes alimentaires,...) propres à chaque pays expliquent l'essentiel des écarts entre indicateurs de santé des différents pays.
Fort heureusement, cette difficulté peut désormais être surmontée grâce à la conjonction de deux éléments nouveaux :
* les nouvelles méthodes de l'économétrie de la production,
* la disponibilité de données de panel.
Le but de cette étude était d'exploiter ces deux éléments nouveaux pour obtenir une véritable comparaison des performances des systèmes de santé des principaux pays de l'OCDE.
Depuis les travaux de Farell, la question de la mesure de l'efficacité dans les décisions de production est un sujet en perpétuel renouvellement tant du point de vue théorique que de celui des applications en économie de la production. De telles mesures ont un intérêt pour évaluer les conditions de production d'une unité particulière (entreprise ou service), mais aussi pour étudier l'impact de mesures de politique économique sur les décisions de production dans un secteur donné.
Plusieurs approches sont communément utilisées en vue de calculer de telles mesures. Elles ont toutes pour objectif le recouvrement de la frontière des points décrivant les décisions optimales de production. Nous suivons ici une approche paramétrique stochastique. Dans cette approche la notion d'efficacité est introduite via la spécification du terme d'erreur qui est intégré à la fonction de production. Une première composante de ce terme mesure l'oubli de facteurs qui peuvent influer négativement ou positivement sur le niveau de production. La seconde est supposée négative ou nulle, et mesure l'écart entre la production observée et la frontière de production. On mesure ainsi l'inefficacité de l'unité de production étudiée. Cet écart représente l'omission lors de la spécification de la frontière, de variables qui ont un effet borné sur la production. Le fait que ces variables n'atteignent pas leurs niveaux optimaux est la source de l'inefficacité observée. De telles variables peuvent être l'effort productif des managers, leurs pratiques d'organisations,...
Cette approche connaît un développement important avec la disponibilité de données de panel qui permettent de s'abstraire d'hypothèses trop restrictives concernant notamment la spécification de la seconde composante du terme d'erreur. Ainsi cette composante peut être rendue dépendante d'effets temporels ou de variables exogènes mesurables liées aux sources de l'inefficacité. De plus les données de panel permettent de mieux contrôler les effets des corrélations entre les quantités de facteurs utilisés dans le cycle de production et la composante d'inefficacité, effets qui tiennent au fait que les sources de l'inefficacité jouent un rôle dans l'allocation des ressources.
En utilisant cette approche, nous avons étudié l'efficacité des systèmes de santé des pays de l'OCDE, en testant différents indicateurs de santé (espérance de vie à 60 ans, mortalité infantile, et années de vie potentielle perdues.) pour mesurer la «production». Comme facteurs de production, nous avons considéré le nombre de lits d'hôpitaux occupés pour 1000 habitants, le nombre de médecins, pour 10 000 habitants et les dépenses pharmaceutiques par habitant. Enfin comme facteurs exogènes pouvant expliquer des variations d'efficacité de pays à pays ou d'année à d'année, nous avons introduit la part du financement public dans les dépenses de santé, la durée moyenne d'hospitalisation et la consommation d'alcool et de tabac par habitat.
I.2 Rémunération des médecins, incitations et coût des soins de santé
Les travaux de recherche que nous présentons ici ont été réalisés en collaboration avec Marie Allard (HEC, Montréal, Canada), Helmuth Cremer et Maurice Marchand (CORE, Université Catholique de Louvain, Belgique). Nous commençons par rappeler les principales caractéristiques de notre étude: objectifs, méthodologie, spécificité de l'approche et questions fondamentales. Ensuite, nous donnons une présentation succincte du modèle formel (modèle de base et extension). Enfin, nous passons en revue les principaux résultats.
Notre étude porte sur la détermination du schéma de rémunération approprié pour les médecins dans un contexte d'information asymétrique. Il s'agit là d'un des principaux problèmes que pose aujourd'hui l'organisation du secteur de la santé dans la plupart des pays industrialisés. Nous utilisons un modèle de type principal-agent, adapté aux spécificités du secteur de la santé. En particulier, notre modèle prend en compte les aspects suivants:
. La nature particulière de l'output, qui est reflétée dans la caractérisation de la « technologie de production » que nous considérons.
. L'altruisme ou l'éthique professionnelle dont peuvent faire preuve les médecins. Cet aspect est pris en compte dans la spécification de leur fonction objectif.
. L'existence d'un marché qui donne aux patients la possibilité de choisir leur médecin.
. L'importance des coûts occasionnés par les prescriptions (ou analyses) qui peuvent contribuer à l'amélioration de l'état de santé des patients et qui peuvent être substituts ou compléments d'autres « facteurs de production» tel que le temps que consacre le médecin au patient (ou plus généralement son effort).
Rappelons par ailleurs que nous adoptons un point de vue qui peut être qualifié « d'européen », où le principal consiste en un régulateur public (l'organisme d'assurance sociale, la sécurité sociale etc.) bénévole (dont l'objectif consiste à maximiser le bien-être social, tel qu'il sera défini plus loin).
Les principales questions auxquelles nous avons tenté d'apporter des éléments de réponse sont les suivantes:
. Quelle doit être la forme du schéma de rémunération d'un médecin en fonction, par exemple, du nombre de patients (visites)? En particulier, est-il souhaitable d'avoir un schéma (approximativement) linéaire ou faut-il, au contraire, des schémas convexes ou concaves (c.à.d. ou le paiement par patient augmente ou diminue en fonction du nombre des patients du médecin considéré)?
. Dans quelle mesure convient-il de faire participer le médecin au coût de ses prescriptions? En d'autres termes, faut-il « pénaliser » les médecins qui prescrivent beaucoup?
. Les asymétries d'information combinées à l'utilisation de schémas de paiements incitatifs vont-elles conduire à un nombre de médecins supérieur ou inférieur au nombre optimal (au premier rang)?
Le modèle que nous utilisons dans la première partie de l'article est le suivant. Il y a un certain nombre N (exogène) de patients homogènes. Les médecins, par contre, sont hétérogènes (deux types) et se différencient par leur efficacité (variable de sélection adverse). L'état de santé d'un patient dépend de l'efficacité de son médecin, ainsi que du niveau d'effort du médecin (variable de risque morale). L'utilité d'un patient dépend de son état de santé (effet positif) et du temps d'attente (effet négatif). A l'équilibre du marché tous les médecins (quel que soit leur type) doivent offrir la même utilité aux patients. Observons que le nombre de médecins (actifs) est déterminé de façon endogène à cet équilibre de marché. L'utilité d'un médecin (l'agent) dépend de son revenu (effet positif), de son effort (effet négatif) et de l'état de santé de ses patients (effet positif). L'objectif du régulateur (le principal) est de maximiser l'utilité du patient représentatif (évalué à l'équilibre du marché induit par le schéma de réglementation) en prenant en compte le coût social (coût des fonds publics) lié au financement des soins de santé. Son instrument est le schéma de payement (éventuellement non linéaire) octroyé aux médecins en fonction du nombre de patients.
La solution de ce problème dans un contexte d'information complète constitue un point de référence utile. Elle peut être mise en oeuvre par deux contrats linéaires (un par type de médecin). En information complète le paiement marginal (en fonction du nombre des patients) doit être le même pour les deux types de médecins et identique au « coût moyen d'un patient ». Il s'agit là simplement d'une condition « d'efficacité de la production». Le terme constant est différent selon les types de médecins et en l'occurrence c'est le médecin le plus efficace qui reçoit le paiement le plus faible (on suppose que le niveau d'utilité de réservation est le même pour les deux catégories). En conséquence, cette solution viole les contraintes d'incitation et elle ne peut pas être mise en oeuvre dans un contexte d'information asymétrique.
En information asymétrique, le schéma de rémunération devient plus complexe. Les médecins les plus productifs (type 2) continuent de recevoir un paiement marginal égal au coût moyen d'un patient. Par contre les médecins les moins productifs (type 1) reçoivent un payement marginal inférieur à cette valeur. Ceci conduit (toute autre chose étant égale) à une réduction du nombre de patients par médecins de type 1. Cette différenciation des paiements marginaux est a priori une source d'inefficacité. A bénéfice net (par patient) donné il est moins cher de faire soigner un patient par un médecin peu productif que par un médecin plus productif Cependant, cette distorsion s'avère globalement bénéfique dans la mesure ou elle permet de réduire les « rentes informationnelles » des médecins productifs.
Nous montrons par ailleurs que l'absence d'information complète conduit à une réduction du bénéfice net par patient et par ailleurs tend à conduire à une augmentation du nombre de médecins actifs.
Dans la deuxième partie de notre étude nous considérons une extension du modèle de base. Plus précisément nous introduisons un second « facteur de production» qui est constitué par les prescriptions des médecins (médicaments ou actes de diagnostic). Ce facteur est un substitut à l'effort du médecin: à qualité de soins donné, une médecin qui recourt plus intensément aux prescriptions doit faire moins d'effort (consacrer moins de temps à ses patients).
Nous montrons que la mise en œuvre de la solution d'information complète requiert que tous les médecins supportent (à la marge) la totalité des coûts entraînés par leurs prescriptions. Si ce n'est pas le cas, « l'efficacité de la production » tend à être violée car les médecins tendent à avoir un recourt excessif à ce second facteur de production (dont ils ne prennent pas en compte la totalité des coûts sociaux).
En information asymétrique, la solution est de nouveau plus complexe. Les médecins productifs doivent supporter (à la marge) la totalité du coût de leurs prescriptions. Cependant, la contribution des médecins moins productifs est différente. Selon les cas ils peuvent être amenés à ne supporter qu'une partie de leurs prescriptions ou encore à faire face à des « pénalités » qui excèdent le coût marginal de leurs prescriptions. Comme pour le payement en fonction du nombre de patients, le schéma de prise en compte de frais de prescriptions conduit donc à une distorsion au niveau des médecins moins productif Par ailleurs, cette distorsion s'avère socialement bénéfique car elle permet de réduire les « rentes informationnelles » des médecins productifs. Cependant, la direction de la distorsion est maintenant ambiguë et l'intuition sous-jacente est plus subtile.
En conclusion, il convient de souligner que notre étude est basée sur un modèle très simple voire caricatural du secteur de la santé. En conséquence, les résultats doivent être interprétés avec précaution et les implications d'ordre politique doivent être considérés de façon très nuancée. Cependant, il nous semble que l'étude conduit à deux conclusions qui peuvent être très pertinentes dans le débat concernant la réforme des systèmes de santé.
Premièrement, les schémas de rémunération des médecins doivent prendre en compte les difficultés soulevées par les phénomènes d'asymétrie d'information. En d'autres termes, des mesures qui ignorent ces considérations peuvent conduire à des résultats contraires au but envisagé. Par exemple, dans un souci de limiter les dépenses de la santé il est tentant d'envisager un schéma de rémunération « concave » des médecins. La rémunération par patient serait alors une fonction décroissante du nombre de patients. En d'autres termes, au-delà d'un certain seuil, les médecins recevraient une compensation moindre par patient (ou par acte). Notre étude montre qu'un tel schéma peut être tout à fait inapproprié. En l'occurrence, nos résultats suggèrent que le schéma de compensation doive plutôt être convexe et impliquer un paiement marginal plus élevé pour les médecins productifs (qui par ailleurs sont ceux dont le nombre de patients sera le plus élevé).
Deuxièmement, un système dans lequel les médecins ne participent pas du tout au coût impliqué par leurs prescriptions est à coup sûr sous-optimal. Il ne peut qu'entraîner une sur consommation de ses biens (ou service) et cela même si les médecins font preuve d'une certaine éthique professionnelle. Le système de compensation approprié doit reposer sur une « responsabilisation » des médecins fondée sur leur participation aux frais de leurs prescriptions. Le niveau précis de cette participation reste à déterminer et notre modèle est bien trop simple pour trancher cette question. Cependant, l'ambiguïté ne porte pas sur le principe même de la « participation » des médecins: le fait que leur participation marginale doit être positive semble être un résultat robuste. Ce qui est moins clair à ce stade est de savoir si cette participation doit être partielle ou, au contraire, doit excéder le véritable coût marginal de ces prescriptions.
I.3 - Le marché de l'assurance complémentaire
Par comparaison avec d'autres secteurs où les besoins d'assurance sont importants, le secteur de la santé a (en France et dans d'autres pays) la particularité de comporter une part obligatoire de couverture qui correspond à l'assurance maladie prise en charge par la sécurité sociale et financée par des prélèvements liés aux salaires. La forme de cette couverture obligatoire est très rigide et motivée par des arguments d'égalité des citoyens devant la maladie et d'égalité de l'accès aux soins.
Sans se prononcer sur le montant des prélèvements et les problèmes macro-économiques qu'ils soulèvent, il paraît légitime de s'intéresser à la forme optimale que devrait prendre l'intervention publique en terme d'assurance face aux risques de maladie. La couverture uniforme des assurés sociaux a des implications quant au fonctionnement du marché des assurances complémentaires et mutuelles, en particulier dans le cadre de modèles avec antisélection. A budget donné, il est nécessaire de comprendre comment ce marché d'assurance complémentaire pourrait être modifié par un changement dans le principe de couverture sociale uniforme, une intervention impliquant une forme de discrimination dans l'assurance obligatoire pouvant avoir de meilleures performances tant en termes d'efficacité que de redistribution une fois tenu compte de l'équilibre sur de second marché.
Or, les modèles théoriques employés jusqu'ici pour décrire le fonctionnement de ce marché sont tous dérivés de l'article fondateur de Rothschild et Stiglitz (1976)), qui néglige un aspect fondamental : la présence de rendements croissants dans la gestion des contrats. La première étude de cette partie est consacrée aux conséquences théoriques de ces rendements croissants. La deuxième étude, quant à elle, est une analyse empirique de l'influence du revenu et de la couverture complémentaire sur la fréquence de consultation médicale des ménages français.
I.3.1 La prise en compte des rendements croissants dans la gestion des contrats
[Titre anglais : Pooling and Separating Equilibria in Insurance Markets with Adverse Selection and Marketing Costs]
Les implications du modèle de Rothschild et Stiglitz sont assez peu réalistes, si on les confronte à la réalité du fonctionnement du secteur de l'assurance maladie. En effet, ce modèle prédit (sous certaines conditions qui garantissent l'existence d'un équilibre concurrentiel) l'absence de mutualisation («pooling») entre différents types de risque, et le «rationnement» des «bons» risques, les «mauvais» risques seuls obtenant l'assurance complète, c'est-à-dire le rachat complet du ticket modérateur.
Dans la réalité, le secteur de l'assurance complémentaire fonctionne différemment, notamment en France. La mutualisation des risques y est importante, et quelques mutuelles de taille conséquente se partagent l'essentiel du marché. Par ailleurs, même si les détenteurs d'assurance complémentaire sont en général de plus gros consommateurs de soins (risque moral), ils sont aussi (de façon plus surprenante) en meilleure santé que les autres. L'objectif de cette partie de l'étude est de montrer comment la prise en compte d'un certain type de coûts de transaction permet de rendre compte de ces phénomènes. Plus précisément, nous montrons que si l'offre de chaque type de contrat entraîne pour la mutuelle un coût (fixe) de gestion ou de commercialisation, les caractéristiques de l'équilibre concurrentiel (telles que prédites par le modèle) se rapprochent beaucoup plus de la réalité, et peuvent comporter une mutualisation des risques différents, ainsi qu'un rationnement des risques les plus élevés.
Les principaux résultats obtenus sont les suivants :
. les dépenses publiques de santé ont un impact important sur l'état de santé moyen dans les pays concernés,
. le Canada et la Suède sont les pays les plus efficaces de l'échantillon, alors que la France et les USA ont un niveau d'efficacité faible, en égard au montant de leurs dépenses de santé,
. sur la période considérée (1960-1994) l'efficacité du système de santé français a diminué, malgré l'augmentation de ses dépenses.
I.3.2- Influence du revenu et de la couverture complémentaire sur la fréquence de consultation médicale des ménages français
Gwenaël Piaser et Denis Raynaud étudient l'influence du revenu et de la couverture complémentaire des ménages sur leur fréquence de consultation médicale à partir de données tirées de l'enquête santé 1991-92 de l'INSEE.
Dans une première partie nous estimons la probabilité de consultation d'un médecin en autorisant des effets non monotones pour le revenu. Les résultats obtenus montrent que le revenu a un effet positif sur la probabilité de consultation pour les individus disposant d'une couverture complémentaire (assurance ou mutuelle), mais cet effet devient négatif à partir d'un certain seuil pour les individus ne disposant pas d'une couverture complémentaire.
Dans une seconde partie nous estimons l'influence de différentes variables sur l'état de santé tel qu'il est perçu par les individus eux-mêmes. Nous montrons que les individus les plus « pauvres » considèrent généralement qu'ils sont en plus mauvaise santé alors que toutes choses égales par ailleurs, les individus les plus « riches » se considèrent en meilleure santé.
I.4 - Couverture maladie universelle ou accès gratuit aux soins
Par un modèle aussi simple que possible, Agnès Couffinhal et Jean-Charles Rochet essaient de captiver les raisons pour lesquelles plus de 40 millions d'Américains renoncent à s'assurer contre la maladie. Ils utilisent ensuite ce modèle pour évaluer les effets qu'aurait eu l'introduction, prévue dans le plan Clinton, d'une couverture maladie universelle aux USA.