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Quel système de santé à l'horizon 2020 ? : rapport préparatoire au schéma de services collectifs sanitaires

Auteur(s) :

    • FRANCE. Ministère de l'emploi et de la solidarité. Direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques; FRANCE. Délégation à l'aménagement du territoire et à l'action régionale; CENTRE DE RECHERCHE, D'ETUDE ET DE DOCUMENTATION EN ECONOMIE DE LA SANTE (France)

Editeur :

  • La Documentation française

Date de remise : Octobre 2000
325 pages

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La première partie du partie rassemble des réflexions sur les enjeux actuels et les tendances d'évolution prospective qui peuvent, à l'horizon de vingt ans avoir un impact sur l'organisation du système de soins. La deuxième partie présente des axes de propositions issues des contributions régionales et des débats du comité et nourries par les travaux techniques et prospectifs développés dans la partie 1. Ces axes sont les suivants : la région comme cadre territorial d'une régulation renouvelée, des politiques de santé inscrites dans les territoires, le développement de la prévention et de la promotion de la santé, l'accessibilité de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire dans un contexte de diminution de la main d'oeuvre médicale, le développement de services de proximité polyvalents et coordonnés, favoriser la capacité d'adaptation et d'évolution du système de soins. Ces propositions conduisent à définir des objectifs à long terme. Enfin la dernière partie avance quelques suggestions sur le suivi et l'évaluation des orientations stratégiques.

SECTION 1

Lettre de mission
Liste des membres du Comité stratégique

INTRODUCTION

PREMIÈRE PARTIE : ENJEUX ET PROSPECTIVE

1. Santé et territoires
1.1. Les paysages sanitaires français
1.2. Les niveaux géographiques de décision : les dynamiques à l’œuvre
1.2.1. La dynamique régionale
1.2.2. L'impact potentiel de la construction européenne
1.3. Des politiques de santé inscrites dans des territoires
1.3.1. Les territoires de la planification hospitalière
1.3.2. La déclinaison des politiques de santé dans les territoires

SECTION 2

2. Le contexte économique et social général
2.1. La situation économique et sociale, perspectives de long terme
2.1.1. Croissance de la richesse par tête dans les 20 prochaines années
2.1.2. Quelle répartition de la richesse dans l'avenir ?
2.1.3. Les perspectives d'activité, de travail et de chômage
2.2. La protection sociale
2.2.1. Une grille de lecture des systèmes de santé et de protection sociale
2.2.2. Une typologie des scénarios d'évolution possibles
2.2.3. Quelles évolutions possibles dans le système français ?
2.3. Dynamiques de peuplement et mode de vie
3. Nouveaux besoins, nouvelles demandes
3.1. Le vieillissement de la population
3.1.1. La population âgée à l'horizon 2020
3.1.2. Les conséquences du vieillissement sur l'état de santé, l'incapacité et le recours aux services sanitaires
3.2. L'évolution de l'état de santé de la population : tendances et incertitudes
3.2.1. L'analyse de la mortalité par cause : évolutions et tendances
3.2.2. Quelques pathologies
3.3. L'évolution des comportements et des attentes
3.3.1. De nouvelles formes d'implication collective des usagers et des citoyens
3.3.2. Les attentes du système de soins
3.3.3. La participation du citoyen et du malade, quelques éléments de réflexion

SECTION 3

4. Les évolutions à anticiper du côté de l'offre de soins
4.1. Le progrès technique
4.1.1. La biologie moléculaire et la médecine génétique
4.1.2. Médecine et innovations techniques
4.1.3. Informatique et télémédecine
4.1.4. Les impacts du progrès technique : éléments de synthèse
4.2. La démographie médicale
4.2.1. La couverture du territoire nationale aujourd'hui
4.2.2. L'évolution de la répartition spatiale dans le passé
4.2.3. Quelles perspectives à l'horizon 2020 ?
4.3. Les métiers, les pratiques et l'organisation des soins
4.3.1. Modèles d'organisation des soins et besoins en médecins
4.3.2. Pratiques professionnelles : des évolutions à anticiper
 

SECTION 4 

DEUXIÈME PARTIE : PROPOSITION D'ORIENTATIONS STRATÉGIQUES POUR LE SCHÉMA  

Introduction

1. La région comme cadre territorial d'une régulation renouvelée
1.1. La région, un bon niveau de régulation du système de santé ?
1.1.1. L'intérêt du renforcement de la capacité de régulation régionale
1.1.2. Les limites de la configuration actuelle
1.2. Quel contenu pour une régulation régionale ?
1.2.1. Une régulation appuyée sur une décentralisation professionnelle économique.
1.2.2. Une approche plus décentralisée compatible avec le maintien des principes d'équité et de solidarité
1.3. Évolution du rôle de l'état central
1.3.1. L'équité entre régions
1.3.2. Encadrer les politiques régionales et fixer des objectifs
1.3.3. Accompagnement et aide méthodologique
1.3.4. Évaluation
1.3.5. Nouveaux métiers ?
1.4. Des propositions à court terme pur évoluer vers un schéma plus régionalisé
1.4.1. Une réflexion à mener sur l'évolution des partages de compétences centre-région
1.4.2. L'articulation des outils actuels en question
1.4.3. Gestion de marges de manœuvre et expérimentations
1.4.4. Développement des systèmes d'information régionaux
2. Des politiques de santé inscrites dans les territoires
2.1. Politiques de santé
2.2. Territorialiser les politiques : la question de la définition des territoires
3. Le développement de la prévention et la promotion de la santé
3.1. La place de la prévention aujourd'hui
3.1.1. Rappel des concepts : prévention, éducation pour la santé, promotion de la santé
3.1.2. Le diagnostic « macro-sanitaire »
3.1.3. Des freins d'ordre organisationnel et culturel
3.1.4. Des initiatives récentes dans les régions pour une meilleure cohérence des actions
3.2. Les propositions
3.2.1. Fixer des objectifs à atteindre à 20 ans dans le schéma national
3.2.2. Redéployer des moyens vers la prévention
3.2.3. Coordonner et fédérer les énergies au service d'une politique construite
3.2.4. Former les acteurs et professionnaliser les interventions
4. Principes d'organisation des services sanitaires à 20 ans
5. L'accessibilité des soins sur l'ensemble du territoire dans un contexte de diminution de la main d’œuvre médicale
5.1. L'installation des médecins
5.1.1. L'action sur les capacités de formation
5.1.2. L'installation
5.1.3. Le conventionnement sélectif peut-il jouer un rôle ?
5.2. Prestation avancée de services
5.3. Gestion des métiers
5.4. Transports et NTIC
5.5. La fonction de gestion des ressources humaines
6. Des services de proximité polyvalents et coordonnés
6.1. Les soins de proximité en zone rurale
6.1.1. Une mise en réseau des praticiens avec les structures de soins locales
6.1.2. Les zones rurales non couvertes par des structures de soins
6.2. Les soins de proximité dans les zones péri-urbaines
6.3. Les zones très enclavées
6.4. Sur l'ensemble : développer les réseaux 
6.5. Développer une culture de coordination : quelques propositions plus structurelles
6.6. Développer les soins à domicile
6.6.1. L'hospitalisation à domicile
6.6.2. Les services de soins infirmiers à domicile
7. De l'hôpital général aux soins les plus spécialisés, un réseau gradué de services
7.1. L'hôpital de secteur et de région : une mutation culturelle à organiser
7.1.1. Le virage ambulatoire
7.1.2. La conception de l'hôpital du futur : concilier les dimensions technique et humaine
7.1.3. L'hôpital ouvert et au service du réseau
7.2. Des réseaux d'établissements dans le cadre régional
7.3. Coopérations interrégionales et transfrontalières
8. Favoriser l'adaptabilité et la capacité d'évolution du système
8.1. L'action administrative
8.2. Les professionnels de soins

 SECTION 5

TROISIÈME PARTIE : SUIVI ET ÉVALUATION p. 271

1. Principes d'évaluation
1.1. L'articulation entre les niveaux d'évaluation (national/régional)
1.1.1. L'exemple du suivi de la mise en oeuvre des SROS
1.1.2. Les programmes régionaux de santé
1.1.3. Réflexions sur l'articulation des niveaux d'évaluation
1.2. Des formes et modes d'évaluation à diversifier
1.2.1. Des approches qualitatives en complément d'évaluations quantitatives
1.2.2. Des formes diversifiées d'évaluation
2. Evaluer la mise en œuvre des orientations du schéma, quelques pistes p. 285

CONCLUSION

RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE LE MÉDICAMENT, UN BIEN DE SANTÉ, UN BIEN INDUSTRIEL
TABLE DES SIGLES

Résumé des recommandations

1. Renforcer le niveau régional comme échelon de pilotage et de gestion du système de santé pour stimuler la capacité d'innovation et d'expérimentation et mieux adapter la mise en œuvre des politiques aux situations territoriales.

Cette dynamique régionale devrait prendre appui sur une décentralisation des responsabilités au niveau des acteurs de terrain, tout en préservant des principes de solidarité et d'équité.

En corollaire le rôle des instances nationales est amené à évoluer, et à se renforcer tant dans le pilotage général et le cadrage de l'action régional par des objectifs en amont que dans son évaluation en aval. Des principes et des objectifs en matière d'équité entre régions devraient également être explicités en corollaire du processus de régionalisation.
 

A court terme :

. la réflexion est à développer sur l'articulation des instruments de régulation entre le niveau national et régional et au sein de la région, autant que sur les aspects institutionnels qui ont aujourd'hui tendance être privilégiés dans le débat ;

. il faut susciter des expérimentations au niveau régional et permettre des apprentissages; en ce sens, la gestion d'une marge de manœuvre financière transversales sur des programmes de santé publique proposée par le Haut comité de santé publique pourrait constituer une étape ;

. le développement des systèmes d'information doit être stimulé pour permettre aux acteurs régionaux de disposer d'outils opérationnels.

2. Poursuivre et développer les mode d'intervention par programme sur des problèmes de santé prioritaires et adapter la mise en œuvre de ces démarches aux situations locales, avec une définition pragmatique des découpages territoriaux en fonction des problèmes traités et des capacités d'action locales, le niveau national devant malgré tout garantir une certaine rigueur méthodologique.

3. Développer la prévention et la santé publique

. en explicitant au niveau national des objectifs ambitieux de santé publique (le schéma de services collectifs pouvant être un bon vecteur compte tenu de son horizon de long terme),

. en redéployant des moyens vers la prévention ; à long terme, ceci devrait pouvoir s'opérer dans le cadre d'une évolution des modes de rémunération des professionnels vers des rémunérations mixtes, incluant une dimension forfaitaire. A court terme, la rémunération spécifique de l'implication des professionnels dans les programmes de santé publique est à prévoir lorsqu'elle n'est pas tarifée dans le cadre du paiement à l'acte

. en allouant une marge de manœuvre financière prélevée sur la masse des dépenses de soins à la réalisation, déléguée au niveau régional, de programmes de santé publique assortis d'objectifs, cette marge de manœuvre pouvant financer indifféremment toutes les actions jugées nécessaires et tous les acteurs (proposition déjà formulée par un groupe de travail du Haut Comité de santé Publique en 1998); ceci apparaît nettement préférable à la création d'une enveloppe « prévention » au sens strict (avec les risques habituels de cloisonnement, de rigidification, de non pérennité d'un tel dispositif)
. en renforçant des dispositifs spécifiques (médecine scolaire, médecine du travail), notamment dès lors qu'il y a des besoins non couverts par le système de santé courant ;
. en organisant les moyens autour de politiques construites, car aujourd'hui une des difficultés de la prévention est l'éparpillement des actions et la non coordination de multiples intervenants ;

. en formant les acteurs, en professionnalisant les interventions, en les évaluant (l'insuffisance de méthodologie et d'évaluation étant aussi un frein au développement de la prévention car elle empêche d'apprécier la rentabilité des investissements opérés et de tirer des enseignements pour faire évoluer les démarches et les outils utilisés).
 

4. Concevoir l'organisation à long terme des services de santé et leur répartition géographique en fonction d'une triple exigence exprimée par les usagers (et qui ressort notamment des états généraux de la santé) :

. l'attention portée à la dimension relationnelle et humaine des soins et au respect de la personne, notamment dans l'univers hospitalier souvent plus préoccupé par l'excellence technique,

. la garantie d'une continuité des soins et de la prise en charge qui passe notamment par une meilleure coordination des acteurs au sein du secteur sanitaire mais aussi social,
. l'accessibilité et la proximité, entendue comme une proximité de services et non de structures, et compatible avec les impératifs de qualité et de sécurité des soins.

5. Garantir la disponibilité d'un premier niveau de services de proximité sur l'ensemble du territoire, et pour cela :

. affiner le diagnostic sur les risques couverture des besoins dans certaines zones géographiques, en lien avec les administrations régionales (DRASS et URCAM) ;

. favoriser le maillage fin du territoire par les médecins de premier recours :
- soit par des politiques incitatives à l'installation (sur le plan financier mais aussi de la qualité de la vie et de l'intérêt professionnel),
- soit par une obligation de service en début de carrière

 - et / ou par la fourniture directe de ces services dans un cadre public en cas de carence de la médecine libérale.

 
 

Un débat doit être ouvert sur les différentes solutions possibles, à partir d'un diagnostic précis sur les problèmes prévisibles de couverture du territoire (ce débat pouvant inclure d'autres options telles que l'instauration d'un numerus clausus à l'installation, qui n'a pas été retenue parmi les propositions du comité).

 
 

. développer les consultations avancées de spécialistes ;

 
 

. développer la réflexion qui n'est aujourd'hui qu'amorcée sur le contenu des métiers des différents professionnels, les substitutions possibles et les conditions pour qu'elles permettent un service de qualité au plus proche des individus ;

 
 

. rapprocher les usagers et les services aussi par une politique adaptée de transports dans certaines zones (personnes âgées à mobilité réduite) et par l'utilisation des nouvelles technologies de l'information et de la communication venant en appui des structures de proximité et leur permettant de réaliser certains soins sur place en liaison avec des centres de référence.

 
 

. concevoir et mettre en oeuvre ces politiques visant à assurer l'accessibilité territoriale aux services sanitaires de proximité :

 
 

- en renforçant leur pilotage national, et notamment en identifiant une véritable fonction de gestion des ressources humaines permettant de coordonner et d'approfondir les réflexions sur l'ensemble de ces questions de démographie et de pratiques professionnelles (pas seulement les questions de répartition territoriale) ;

 
 

- en prévoyant un accompagnement local pour l'application sur le terrain (le diagnostic des besoins et des zones prioritaires pouvant être mieux apprécié au niveau régional).

 
 

6. Dépasser la segmentation actuelle du système de soins pour permettre l'accès à un ensemble de services coordonnés, permettant d'apporter au patient une prise en charge plus globale, une continuité du service, un repérage facile dans le système, éventuellement la disponibilité des différents services dont il a besoin au même point d'entrée.

 
 

Les solutions organisationnelles pour atteindre cet objectifs peuvent être variables selon les territoires et les besoins de leur population résidente.

 
 

. Dans les zones rurales, le développement d'un fonctionnement en réseau des généralistes prenant appui, lorsqu'il existe, sur un hôpital local renforcé peut permettre la mise à disposition d'une gamme de services incluant soins externes, consultations avancées de spécialistes, soins paramédicaux, etc. et permettant d'améliorer la réponse à l'urgence et la permanence des soins. La mise à disposition d'infrastructures pourra être expérimentée dans les zones rurales qui ne sont couvertes par aucune structure de soins, en fonction de l'évolution de la démographie médicale.

 
 

. Dans les quartiers périurbains défavorisés qui sont aujourd'hui mal desservis par la médecine de ville (et les comportements d'installation actuels des médecins risquent de creuser ces écarts), des maisons de santé pourraient constituer un dispositif de proximité reposant sur des professionnels libéraux, des associations (soins à domicile), ayant une fonction polyvalente incluant l'accueil social, la prévention, et pouvant remplir une fonction d'urgence pré-hospitalière.

 
 

. Les zones très enclavées doivent également faire l'objet d'un traitement spécifique, avec la possibilité de maintenir par exception des possibilités de soins, à la condition de les organiser en liaison étroite avec les centres de référence voire par une permanence tournante de médecins sur ces sites (organisations déjà envisagées pour la maternité par exemple).

 
 

. De manière générale, en dehors de ces types de territoires « fragiles », les 20 prochaines années verront sans doute se développer une dynamique spontanée de travail en réseau des professionnels, voire de regroupement et d'intégration dans une même structure physique, afin d'assurer une meilleure coordination des interventions qui est la contrepartie nécessaire de la spécialisation croissante. Cependant, même si cette évolution vers des pratiques plus coopératives est un facteur de progrès dans la qualité, elle se heurte à de nombreuses résistances et doit faire l'objet d'une politique active pour faire évoluer l'organisation du système.

 
 

. La culture de coordination, notamment entre intervenants sanitaires et sociaux, doit aussi être stimulée à partir de projets communs dans les régions.

 
 

. Enfin le développement des soins à domicile devrait faire également l'objet d'objectifs ambitieux.

 
 

7. Au-delà de ce premier cercle des services ambulatoires de proximité, l'organisation des soins hospitaliers doit permettre un continuum depuis les soins courants dispensés par l'hôpital général aux services rares dont la répartition transcende les frontières régionales.

 
 

Dans l'avenir, des services hospitaliers de qualité devront :

 
 

. utiliser les progrès techniques pour raccourcir les durées d'hospitalisation quand c'est possible (de ce point de vue le développement de la chirurgie ambulatoire et plus globalement des alternatives à l'hospitalisation, sur lesquelles d'autres pays sont beaucoup plus avancés que nous, devrait être un objectif),

 
 

. concilier cette dimension technique avec la dimension humaine des soins sur laquelle l'hôpital est aujourd'hui interrogé,

 
 

. s'organiser de manière coopérative avec les autres établissements, plus ou moins spécialisés, pour permettre un véritable fonctionnement en réseau dans lequel chacun accueille les patients en fonction de leur gravité, et peut faire appel à des établissements référents si nécessaire. Les hôpitaux référents doivent dans ce cadre évoluer pour ne pas rester au seul service de la clientèle dans leurs murs, mais aussi de leur environnement. Cette conception d'un hôpital ouvert et au service du réseau est, au-delà des textes réglementaires, à construire sur le terrain à long terme.

 
 
 
 
 
 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
La ministre de l'emploi et de la solidarité
La ministre de l'aménagement du territoire et de l'environnement
Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale

Madame Dominique POLTON Directrice du Centre de recherche, d'étude et de Documentation en économie de la santé 1, rue Paul Cézanne 75008 PARIS

Paris, le 02 mars 1999

Madame la Directrice,

Le projet de loi pour l'aménagement et le développement durable du territoire actuellement en discussion au Parlement prévoit la réalisation d'un schéma de services collectifs sanitaires.
Etabli à l'horizon de vingt ans, ce schéma a pour but d'assurer un égal accès en tout point du territoire à des soins de qualité, en développant une prise en charge coordonnée.

L'élaboration de ce schéma est confiée à un comité interministériel stratégique, associant des experts aux départements ministériels principalement intéressés. Nous vous remercions de bien vouloir assurer la présidence de ce comité.

Les travaux à conduire s'inscrivent dans le prolongement de ceux que vous avez menés pour préparer la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire de seconde génération. Vous vous attacherez, à partir de l'expertise accumulée, à mettre en évidence les grandes tendances d'évolution de l'organisation sanitaire, compte tenu des évolutions démographiques, des progrès scientifiques et de l'évolution des techniques médicales.

Ces travaux devront aboutir, pour l'été 1999, à un projet de schéma national de services collectifs servant à mettre en perspective, à vingt ans, les travaux actuellement conduits dans le cadre de la révision des schémas régionaux. Un rapport d'étape devra nous être remis à la fin du mois d'avril.

Vous bénéficierez de l'appui de la direction des hôpitaux au ministère de l'emploi et de la solidarité. En particulier, le secrétariat de vos travaux sera assuré par la sous-direction de l'évaluation et de l'organisation hospitalières.

Nous vous prions d'agréer, Madame la directrice, l'assurance de nos sentiments les meilleurs.

Martine AUBRY
Dominique VOYNET
Bernard KOUCHNER