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Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique : propositions pour une reformulation du cadre législatif

Auteur(s) :

    • FRANCE. Conseil national du sida

Editeur :

  • Conseil national du sida

Date de remise : Septembre 2001
163 pages

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Le Conseil national du sida émet de nouvelles propositions vis à vis des usages de drogues et ce au regard des risques liés à la santé publique. Après une analyse des freins et obstacles qui empêchent une réelle prise en compte des risques liés aux usages de drogues et un état des lieux des différents dispositifs de prise en charge des usagers, le Conseil préconise d'ancrer la prévention et la réduction des risques au coeur de l'intervention publique. Sont également émises plusieurs recommandations en matière de legislation pénale. L'une des propositions les plus significatives faite au législateur concerne la levée de "l'interdiction" pénale de l'usage personnel de stupéfiants dans le cadre privé.

Sommaire
Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif
CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Alain MOLLA
21 juin 2001
INTRODUCTION
 
1) LES FREINS ET OBSTACLES À LA PRISE EN COMPTE DES RISQUES LIÉS AUX USAGES DE DROGUES
 
A. LA PERSISTANCE DES PRÉJUGÉS SUR LES USAGERS DE DROGUES
1. Les usages de drogues correspondent à des expériences diversifiées
2. Les usagers de drogue constituent une population hétérogène sur de nombreux plans
Caractéristiques socio-économiques des usagers
Drogues et délinquance : une relation sans causalité attestée
Des risques aggravés par certains comportements d'usage
 
B. DES REPRÉSENTATIONS PARTIELLES DES RISQUES VÉCUS PAR LES USAGERS
1. Des risques sanitaires multiples
Mortalité et usages de drogues
L'infection par le VIH
Les infections par les virus des hépatites
Les autres risques sanitaires
2. Le rôle des usagers de drogues dans la prise en charge des risques sanitaires
Des comportements à risque qui persistent : partage du matériel de consommation et relations sexuelles non protégées
3. Des consommations largement remodelées dans un contexte de précarisation accrûe des usagers de drogues
4. Une prise en compte insuffisante de l'ensemble des risques perçus par les usagers
 
C. DES ORIENTATIONS PUBLIQUES AMBIGUËS
1. La permanence du double registre d'action des autorités politiques
2. Le VIH, un facteur de réorientation des politiques publiques vers la réduction des risques
3. Un dispositif légal ambivalent
Genèse de la loi
Le couple santé publique/ordre public
Une loi qui renforce les stéréotypes
 
CONCLUSION PRÉLIMINAIRE
 
2) ETAT DES LIEUX SUR LA PRISE EN CHARGE DES RISQUES LIÉS AUX USAGES DE DROGUES
 
A. UNE APPROCHE RÉPRESSIVE LARGEMENT REMISE EN CAUSE
1. Des interpellations d'usagers toujours plus nombreuses dont la cible n'est pas prioritairement le risque sanitaire
Une augmentation des interpellations pour usage de stupéfiants
Qui sont les usagers interpellés ?
2. Une consommation importante de drogues illicites
3. Des filières traitement pénal très imparfaites
Les filières de poursuite
La sélection judiciaire
4. L'incarcération des usagers de drogues
Les UDVI en milieu pénitentiaire
Usagers incarcérés, VIH et hépa
Les risques amplifiés dans le contexte carcéral
La réduction des risques en milieu pénitentiaire
5. Une volonté d'amendement de la loi du 31 décembre 1970 qui la vide de sens et/ou accentue le caractère hétérogène de sa mise en oeuvre
Des tentatives d'amendement de la loi, anciennes mais infructueuses
Vers une modification des pratiques répressives ?
 
B. LE DISPOSITIF SANITAIRE : MARQUÉ PAR D'IMPORTANTS PROGRÈS, IL SOUFFRE DE CLOISONNEMENTS ET DE CONTRADICTIONS
1. L'injonction thérapeutique et les obligations de soins : bref bilan
La mise en oeuvre des obligations de soins et de l'injonction thérapeutique par les parquets
Evaluation de l'injonction thhérapeutique
2. Un accès aux soins nettement amélioré
La construction de nouvelles pratiques de réduction des risques par l'accès aux soins
L'organisation du système de soins et la formation des professionnels
3. Un dispositif trop souvent cloisonné qui contribue aux lacunes dans la prise en charge
4. Les limites des choix en matière de substitution
Les dysfonctionnements des programmes méthadone
Des inégalités géographiques persistantes
Les nouveaux risques de la substitution
Les prescripteurs et la loi : une relation ambiguë
5. Des blocages dans la prise en charge
Les soins en prison
Les difficultés de la prise en charge en médecine de ville
 
C. L'ACCOMPAGNEMENT PSYCHOSOCIAL ET LES ACTIONS DE « PREMIÈRE
LIGNE » : DES LACUNES DEMEURENT
1. De nombreuses initiatives et une diversification des formes de réponse
 
L'encadrement et la pérennisation des expériences initiales
 
Un accroissement quantitatif des structures d'accueil
2. Un engagement et des habitudes variables des collectivités locales et territoriales
3. Adaptation de la réduction des risques et rôle des usagers
4. Un dispositif incomplet et partiellement inadapté aux nouveaux risques
 
D. UNE DÉMARCHE DE PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE ALÉATOIRE
1. Vers une vision commune des stratégies de prévention ?
Les concepts et les objectifs de la prévention des conduites à risques
Renouveler les méthodes d'intervention
2. Des initiatives qui restent à confirmer
Actions de communication
Dispositifs d'accueil en prévention secondaire
Quels dispositifs de prévention à l'école ?
3. Une prévention sans cadre réglementaire, des moyens insuffisants, des décalages insurmontables entre les objectifs
4. Contradiction entre principes légaux et logiques de prévention
 
CONCLUSION PRÉLIMINAIRE
 
3) ANCRER LA PRÉVENTION ET LA RÉDUCTION DES RISQUES AU CŒUR DE L'INTERVENTION PUBLIQUE
 
A. ACCORDER LA PRIORITÉ À LA PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES CONDUITES À RISQUE.
1. Mettre en place les dispositifs permettant de formuler et de systématiser les démarches de prévention
Mieux coordonner l'effort institutionnel de prévention des conduites à risque
Offrir à l'environnement familial des moyens de protection efficaces
2. Inscrire la prévention dans un cadre réglementaire précis
3. Favoriser les conditions de déroulement de la prévention secondaire
 
4. Modifier une loi qui dissuade les démarches de prévention
 
B. FAIRE DE LA RÉDUCTION DES DOMMAGES LIÉS À CERTAINS USAGES UN PILIER LÉGAL DE L'ACTION PUBLIQUE
1. Inscrire l'impératif de réduction des risques dans la loi
2. Créer une véritable culture de réduction des risques
3. Abandonner des distinctions et des règles rigides au profit de dispositifs souples de prise en charge
4. Perfectionner la stratégie de réduction des risques
Adapter la réduction des risques de contamination par le VIH par voie sexuelle aux UDVI
Accroître les efforts visant à la généralisation des initiatives concluantes et renforcer les compétences
Renforcer l'information sur les hépatites
Expérimenter de nouveaux dispositif
L'importance primordiale de l'évaluation des programmes de réduction des risques
 
 
C. INSCRIRE LES SOINS DANS LE DROIT COMMUN
1. Les usagers de drogues, usagers du système de santé
2. Modifier les dispositions en matière d'obligations de soins
3. Les soins des usagers et de leurs souffrances
Elargir la palette des modes de prise en charge pour mieux répondre à la diversité des besoins identifiés
4. Accroître l'effort de coordination
 
D. ORIENTER L'ACTION RÉPRESSIVE SUR LES RISQUES LIÉS À CERTAINS USAGES PLUTÔT QUE SUR LE CONTRÔLE DES USAGERS DE STUP
1. Lutter contre la marginalisation et la précarisation des usagers
2. Inscrire dans la loi le rôle des autorités de sécurité publique et de Justice dans la réduction des risques
3. Promouvoir par la loi les critères et des distinctions claires pour guider l'action répressive
Nécessité d'un cadre réglementaire et légal pour définir l'action répressive
Distinguer le dommage fait à autrui du dommage fait à soi-même
Distinguer l'usage de stupéfiants en public de l'usage de stupéfiants en privé
Usage individuel et usage colle
Accentuer la distinction entre usage et trafic illicite de stupéfiants
Distinguer offre et demande de stupéfiants par les consommateurs
Fonder l'approche judiciaire des actes préparatoires à la consommation sur des seuils de quantités
Conforter les sanctions à l'encontre de l'offre de stupéfiants aux usagers mineurs, et favoriser la prise en charge de ces derniers
4. Adapter les réponses pénales en fonction des risques sanitaires et sociaux
 
CONCLUSION
 
AVIS ET ANNEXES
ANNEXE 1 : DROIT INTERNATIONAL EN MATIÈRE DE STUPÉFIANTS
ANNEXE 2 : HYPOTHÈSE D'UNE DÉPÉNALISATION DE L'USAGE DES STUPÉFIANTS : IMPLICATIONS JURIDIQUES
 
REMERCIEMENTS
 
BIBLIOGRAPHIE GÉNÉRALE
 
TABLE DES MATIÈRES

Extrait
Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif
CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Alain MOLLA
21 juin 2001

 
CONCLUSION
 
Lors de la réflexion qu'il a mené sur la prise en charge des usages de drogues, le Conseil national du sida a constaté combien, aujourd'hui, les préjugés à l'égard des usagers et la méconnaissance de problématiques liées aux substances psychoactives sont parfois profondément ancrés dans les représentations et les attitudes d'une partie de la société française.
 
De son point de vue, les prises de position ignorant la diversité des produits, des comportements et des situations dans lesquelles des individus sont conduits à mettre leur santé et leur bien-être en jeu sont dommageables à plus d'un titre.
 
Tout d'abord, elles font fi de la capacité des usagers à modifier leurs comportements de consommation, comme les années d'intense développement de la réduction des risques l'ont démontré.
 
En outre, les préjugés contribuent à disqualifier les stratégies de réduction des risques qui, dans de nombreux domaines, ont permis de soutenir le développement de prises en charge efficaces, et ont contribué à renouveler les connaissances des toxiques et de leurs consommateurs.
 
Mais surtout, ils masquent le fait qu'aujourd'hui encore, malgré les progrès réalisés, les usagers de drogues constituent une population en mauvaise santé, massivement précarisée, et qui pour partie connaît des situations de marginalisation de plus en plus difficiles.
Ces aspects contribuent à nourrir des comportements à haut risque de contamination virale par le VIH et les hépatites, du fait du partage du matériel servant à la consommation des drogues, notamment des drogues injectables et d'une protection irrégulière des relations sexuelles.
 
De tels risques se voient également entretenus par un faisceau de facteurs sociaux, institutionnels, comportementaux qui empêchent, malgré les progrès accomplis dans la maîtrise de l'infection au VIH, de considérer comme acquise la lutte contre l'épidémie.
 
Le Conseil national du sida s'est livré à un bilan des initiatives menées par les pouvoirs publics depuis l'avis rendu le 8 juillet 1993. Il a reconnu en celles-ci les marques d'un renouvellement continu de la réflexion et des actions, à même de modifier la situation extrêmement fragile de nombreux usagers. L'important travail de mobilisation des institutions et de la société civile mené par la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie constitue certainement la part la plus visible d'un engagement coordonné de l'ensemble des administrations concernées.
 
Cette analyse, sans prétendre à l'exhaustivité, a toutefois révélé les écueils d'une politique publique dont les objectifs demeurent parfois assez flous. Cette dernière est par ailleurs profondément marquée par l'application d'un dispositif légal contribuant aux cloisonnements des engagements des uns et des autres.
 
Mis en évidence, les multiples paradoxes de la prise en compte des problèmes de drogue appellent, pour les membres du Conseil national du sida, des décisions parfois promptes de la part des pouvoirs publics, qui devront engager non seulement l'échelon central de l'Etat, mais aussi les collectivités territoriales, la société civile, les usagers de drogues, et le législateur. La France semble parvenue à un point des expériences et de la réflexion qui permettent d'envisager leur mise en oeuvre, à condition d'une clarification des objectifs poursuivis et des compétences en matière de santé publique et de répression.
 
Pour tous les aspects concernés, le Conseil national du sida considère que le temps est venu d'envisager avec recul et prudence les modalités d'une refonte de la législation sur les stupéfiants. Les textes qui organisent l'action des pouvoirs publics en la matière doivent selon lui reposer sur une hiérarchie explicite des objectifs et, concernant l'usage de drogues, sur la priorité systématique accordée à la protection de la santé publique.
 

Il n'y a pourtant pas de société sans drogues. Sur cette évidence se sont bâtis des dispositifs d'accueil, de prise en charge et de suivi d'une partie des usagers, qui visent à amoindrir par tous les moyens les risques de dégradation sanitaire et sociale des usagers le plus précaires, notamment par une action résolue visant à modifier les pratiques à risque des usagers de drogues.
Il échoit aujourd'hui aux pouvoirs publics de réévaluer la réduction des risques, de lui offrir un cadre légal l'imposant aux logiques répressives et d'imaginer les dispositifs, à l'échelon national, permettant d'en préserver la dynamique. De nouvelles actions doivent d'ores et déjà être entreprises et la frilosité actuelle à l'égard de dispositifs permettant d'accroître la sécurité des pratiques d'injection de drogue abandonnée, au profit d'expérimentations raisonnées et évaluées. Il n'est pas légitime de laisser perdurer une situation où une partie des usagers de
 drogues, dans un contexte de modification permanente des facteurs de risque sanitaires, ne trouvent pas de réponse adaptée auprès des dispositifs actuels, et peuvent prendre part à des processus de marginalisation dont on peut craindre l'impact sur le plan social comme sur le plan sanitaire.
 
Le traitement médical des usagers de drogues est longtemps resté enfermé sur lui-même, soutenu dans ce sens par le statut exceptionnel que confère le caractère illicite de l'usage de stupéfiants à ses consommateurs. Les membres du Conseil national du sida sont profondément convaincus que les soins doivent se plier en la matière aux pratiques ordinaires et au droit commun, et que les obligations de soins prévues par la loi doivent être envisagées dans le cadre large de la prise en charge des dépendances.
 
Dans ces conditions, la prise en charge médicale de l'ensemble des souffrances somatiques et psychiques des usagers de drogues, qu'elle concerne ou non leur dépendance aux toxiques, est susceptible d'améliorations importantes : l'élargissement des outils thérapeutiques, et le décloisonnement des interventions, tout en préservant la reconnaissance de qualifications spécifiques aux différents « maillons » de la réduction des risques.
 
L'action de répression du trafic de stupéfiants est une priorité sur laquelle le Conseil national du sida n'a pas vocation à intervenir. Il regrette cependant que perdure la confusion dans un dispositif légal qui ne permet en aucun cas, malgré ses ambitions en matière sanitaire, d'offrir un traitement adapté aux usagers de drogues. Il souhaite donc que soient établies des clarifications sur les plans légal et réglementaire, visant à soumettre la prise en charge judiciaire des usagers de drogue à une logique de protection de leur santé. Dans cette perspective, la loi doit viser à éviter les comportements de consommation à haut risque, en établissant avec beaucoup plus de rigueur les distinctions sur lesquelles fonder l'action publique. En particulier, elle doit préserver les consommateurs de tout risque d'incarcération pour usage simple et garantir la protection de l'enfance.