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Le système de santé et d'assurance maladie américain : action avec les médecins concernant la qualité des soins et la régulation des dépenses en ambulatoire

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Avril 2002
71 pages

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Cette analyse s'inscrit dans une étude plus globale qui a cherché à comparer les dispositifs d'encadrement et le contrôle de la médecine ambulatoire dans quatre pays (Allemagne, Angleterre, Etats-Unis, Pays-Bas) et, à partir des observations étrangères, à proposer des pistes d'action pour faire évoluer la médecine de ville dans notre pays et les relations qu'elle entretient avec les pouvoirs publics. Ce rapport présente les données relatives au système de santé américain, l'organisation de la couverture maladie et de l'offre médicale ambulatoire, ainsi que les différents outils destinés à améliorer la qualité des pratiques et à en réguler le coût.


INTRODUCTION

CHAPITRE I : DONNEES GENERALES SUR LE SYSTEME DE SANTE ET ORGANISATION DE LA COUVERTURE MALADIE

1.1 DONNÉES GÉNÉRALES SUR LE SYSTÈME

1.1.1 La santé est un marché où l'Etat est peu présent
1.1.2 Le secteur est très dynamique, mais inflationniste
1.1.3 Les dépenses y sont les plus élevés au monde sans qu'il y ait de régulation globale
1.1.4 Le succès n'est que relatif

1.2 ORGANISATION GÉNÉRALE DE LA COUVERTURE MALADIE

1.3 MÉCANISMES ET CARACTÉRISTIQUES D'AFFILIATION

1.3.1 Assurances privées
1.3.2 Programmes publics
1.3.3 Les non assurés

1.4 LES ACTEURS

1.5 DÉPENSES ET FINANCEMENT

1.6 PRESTATIONS PRISES EN CHARGE

1.6.1 Assurances privées
1.6.2 Programmes publics

CHAPITRE II : L'ORGANISATION DE L'OFFRE MEDICALE AMBULATOIRE

2.1 LA MÉDECINE LIBÉRALE

2.1.1 La démographie médicale
2.1.2 Les modalités d'exercice
2.1.3 Les modes de rémunération et d'intéressement
2.1.4 Evolution de la responsabilité médicale

2.2 LES " MANAGED CARE ORGANIZATIONS " (MCO)

2.2.1 Les " Health maintenance organizations " (HMO)
2.2.2 Autres réseaux de santé

CHAPITRE III : LA REGULATION DU COUT ET LA QUALITE DES SOINS

3.1 LES PRINCIPAUX OUTILS DE LA QUALITÉ, DE LA RÉGULATION ET DU CONTRÔLE

3.1.1 Principaux outils d'amélioration de la qualité
3.1.2 Les différents éléments de régulation
3.1.3 Le rôle de l'Etat fédéral
3.1.4 Qualité et régulation dans les réseaux

3.2 MESURES PARTICULIÈRES CONCERNANT LES MÉDECINS

3.2.1 Sélection des médecins par les réseaux
3.2.2 Recommandations et standards de bonnes pratiques
3.2.3 Profils statistiques des médecins

3.3 DISPOSITIONS CONCERNANT LES ORGANISATIONS

3.3.1 Entente préalable
3.3.2 Programmes d'assurance de la qualité dans les réseaux
3.3.3 Accréditation et mesure de la performance des réseaux
3.3.4 Programmes nationaux de mesure et d'amélioration de la qualité
3.3.4.1 Le HCQIP de Medicare
3.3.4.2 Le DQIP
3.3.4.3 Le QUERI de la Veterans administration
3.3.4.4 Le rapport national annuel sur la qualité du système

3.4 AUTRES ÉLÉMENTS CONCERNANT LA QUALITÉ ET LA RÉGULATION

3.4.1 Le rôle croissant de l'usager
3.4.2 Le médicament
3.4.3 L'hôpital

CONCLUSION

RESUME ET ANNEXES









Extrait Extrait
Le système de santé et d'assurance maladie américain : action avec les médecins concernant la qualité des soins et la régulation des dépenses en ambulatoire
INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES
Gilles DUHAMEL
Avril 2002


INTRODUCTION

Contexte de l'étude

Les actes et prescriptions effectués par les médecins exerçant en ambulatoire font l'objet d'un encadrement recourant à des modalités multiples, afin notamment d'assurer leur pertinence médicale et leur qualité et de contribuer à en réguler le coût pour la collectivité. En France, ces missions d'encadrement sont assurées pour une grande partie par le service du contrôle médical de la CNAMTS et des différents régimes d'assurance maladie, mais également par d'autres institutions, notamment l'ANAES et l'AFSSAPS, qui contribuent à définir et à diffuser des références médicales et des bonnes pratiques.

L'objectif de la mission a été d'étudier la façon dont d'autres pays assurent, au sein de leur système de santé, dans le secteur ambulatoire, cette double fonction d'encadrement des pratiques et des prescriptions médicales et de maîtrise de leur coût. Compte tenu de la diversité institutionnelle des systèmes de santé, la mission a d'abord identifié les différents acteurs impliqués dans chacun des pays retenus (les " payeurs " quels qu'ils soient, les " contrôleurs ", les professionnels eux-mêmes, les agences ou structures autonomes d'évaluation.). Elle a analysé ensuite les missions, l'organisation et le fonctionnement des différents systèmes de contrôle et d'encadrement existant dans chaque pays, leurs moyens en personnel, les instruments dont ils disposent (instruments juridiques et techniques, référentiels médicaux, outils d'information.) et les résultats obtenus lorsque des évaluations existent.

Quatre pays ont été retenus dans le cadre de cette étude : les Etats-Unis, l'Angleterre, les Pays-Bas et l'Allemagne. Les Etats-Unis ont été choisis pour une double raison. D'une part, l'importance de leurs dépenses de santé fait de la question de la maîtrise de leur coût l'un des enjeux importants du système. D'autre part, dans le cadre des HMO (Health Maintenance Organizations), des outils d'encadrement des pratiques médicales existent depuis longtemps et ont fait l'objet d'évaluations nombreuses. Les trois autres pays choisis sont européens. Deux d'entre eux - l'Allemagne et les Pays-Bas - présentent d'étroites similitudes institutionnelles avec la France (existence d'une médecine ambulatoire libérale, financement de la santé à travers des caisses d'assurance-maladie). Cette proximité rend les expériences de ces pays plus facilement comparables à l'organisation du système français. Par ailleurs, faisant le constat que de nombreux pays européens ont fait le choix d'un service national de santé (pays nordiques, pays méditerannéens depuis les années 1980) la mission a également retenu l'Angleterre. Il s'agit d'un pays fonctionnant depuis 1948 sur la base d'un service national de santé (National Health Service), que les réformes conduites depuis 10 ans ont significativement fait évoluer, avec une attention croissante portée à la question de la qualité des soins.

Tirant les enseignements des expériences conduites dans ces quatre pays, la mission a formulé par ailleurs des propositions visant à enrichir la pratique française.

Méthodologie

Concernant les Etats Unis, la mission a cherché :

- d'une part à décrire de façon synthétique le système de santé et l'organisation de l'assurance maladie du pays,

- et d'autre part à analyser de façon systématique les différents outils de partenariat, d'encadrement et de contrôle de la médecine ambulatoire ayant trait à la qualité des soins et à la régulation des dépenses.

Elle s'est appuyée sur :

- des sources documentaires : publications, rapports internes, synthèses et analyses récentes consacrés à l'organisation du système de santé et de la couverture maladie dans le pays et bibliographie, non exhaustive, centrée sur la qualité des pratiques médicales et sur les modes de régulation des dépenses de santé (listés en annexe 1),



- et la consultation des sites Internet des principales institutions rencontrées.

Différentes approches ont été considérées à priori dans l'analyse des outils et des dispositifs existants. En effet :

- L'amélioration recherchée peut viser l'organisation du système, la pratique professionnelle, la mise en ouvre d'une procédure ou les résultats obtenus.
- Le public concerné par la mesure peut être un professionnel à titre individuel ou une catégorie restreinte de médecins (certains spécialistes) ou les professionnels (médecins de ville) à titre collectif ou l'assuré.
- L'encadrement peut porter sur un acte médical donné : honoraires, visites, consultations, actes ou prescriptions (en général ou certains en particulier, s'adressant notamment à une pathologie précise).
- L'intervention peut avoir lieu a priori ou a posteriori.
- Il peut s'agir d'un contrôle permanent, périodique ou ponctuel.
- La nature de l'opérateur importe également, selon qu'il s'agit d'un autocontrôle, d'un contrôle par la profession ou d'un contrôle par des instances extérieures à la profession (payeur, acheteur, gestionnaire, consommateur). - L'intervention peut être volontaire ou contractuelle ou réglementaire (juridique, déontologie).
- La nature des sanctions peut varier : négatives (contraintes, pénalités) ou positives (incitations, intéressements), financières (contractuelles ou juridiques) ou fondée sur la persuasion et la recherche de l'adhésion à un ensemble de valeurs.

L'analyse systématique des outils identifiés a cherché à préciser :

- l'organisation et l'organisme contrôleur,

- les moyens dont il dispose :

* humains

* techniques

* système d'information

* moyens juridiques ou contractuels

* sanctions possibles

- les modalités pratiques du contrôle,

- une éventuelle réforme récente du contrôle,

- les résultats obtenus :

* résultats obtenus

* appréciation sur les résultats, les facteurs de succès et d'échec

* les résultats en termes de sanctions

- les interactions entre l'outil et les autres caractéristiques du système,

- les perspectives pressenties en matière de contrôle et de régulation.

La lutte contre la fraude qui fait l'objet d'une attention particulière, de procédures propres et qui relève d'un secteur spécifique de l'administration fédérale a été exclue de cette étude.

L'hôpital et le médicament n'ont pas fait l'objet d'une analyse systématique, néanmoins la mission a essayé d'en synthétiser les principales caractéristiques pour ce qui concerne la qualité des soins et le contrôle de leurs coûts.

Sauf indication contraire, les chiffres indiqués sont ceux de l'année 2001. Par commodité, les termes " managed care plans ", " managed care organizations ", " plans " ou " réseaux " ont pu être utilisés alternativement dans le texte du rapport.