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Evaluation de la consultation pédiatrique sans rendez-vous de l'hôpital Robert Debré à l'AP-HP et recommandations pour les réseaux d'urgence ville - hôpital à Paris et en Seine-Saint-Denis

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Août 2004
122 pages

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Une expérimentation de consultation sans rendez-vous a été installée en décembre 2003 au sein de l'hôpital de l'hôpital Robert Debré, auprès du service d'urgence pédiatrique. Destinée à alléger les délais d'attente et à améliorer les conditions d'accueil des usagers et les conditions de travail du personnel, cette consultation a été confiée à un Centre de santé parisien, le centre médical Europe. Il a donc été demandé à l'IGAS de procéder à l'évaluation de la consultation sans rendez-vous de l'hôpital Robert Debré, et de faire des recommandations concernant les dispositifs susceptibles d'alléger la charge des services des urgences lorsque le recours à ces services ne se justifie pas. La mission a placé l'ensemble de ses investigations dans le cadre de la permanence des soins, à Paris et en Seine-Saint-Denis. Compte tenu de son objet, la mission a élargi son analyse aux dispositifs apportant des réponses aux patients ayant une demande de soins non programmés par les hôpitaux, aux dispositifs de soins de ville et à leur régulation.

Sommaire
Rapport d'évaluation de la consultation pédiatrique sans rendez-vous de l'hôpital Robert Debré de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, et recommandations pour les réseaux d'urgence ville hôpital à Paris et en Seine-Saint-Denis.
Danièle JOURDAIN-MENNINGER, Pierre ABALLEA
juillet 2004

1 EVALUATION DE LA CONSULTATION INTRA-HOSPITALIÈRE DE ROBERT DEBRE MENÉE AVEC LE CENTRE MÉDICAL EUROPE
1.1 LES CARACTÉRISTIQUES SOCIO-CULTURELLES DE LA POPULATION REÇUE AUX URGENCES DE L'HÔPITAL ROBERT DEBRÉ SONT UN ÉLÉMENT
D'EXPLICATION IMPORTANT DES DIFFICULTÉS DU SERVICE DES URGENCES
1.1.1 L'analyse des origines géographiques de la patientèle en fait un hôpital de proximité
1.1.2 Le parcours de soin, assez mal connu, montre que ce sont souvent les mêmes enfants qui fréquentent les services de la PMI et les services des urgences de l'hôpital Robert Debré
1.1.3 Les utilisateurs des services des urgences relèvent d' une origine sociale modeste, avec une pratique parfois difficile de la langue française
1.2 L'ACTIVITÉ DES URGENCES PÉDIATRIQUES EST STABLE MAIS SUPÉRIEURE AUX CAPACITÉS D'ACCUEIL
1.2.1 Les conditions matérielles de l'accueil au service des urgences sont difficiles
1.2.2 Le recours à l'hospitalisation est souvent motivé par des considérations plus sociales que sanitaires
1.2.3 L'activité du service des urgences s'accroît fortement pendant la période hivernale
1.2.4 Le plan d'accueil des épidémies hivernales de l'AP-HP prévoit d'adapter la capacité d'accueil de la pédiatrie, notamment pendant les mois de décembre, janvier et février
1.3 CONDUISANT À DES DÉLAIS D'ATTENTE IMPORTANTS
1.4 DES SOLUTIONS PALLIATIVES ONT ÉTÉ ENGAGÉES DEPUIS PLUSIEURS ANNÉES
1.4.1 Vers des centres de santé
1.4.2 La solution de la médecine libérale
1.5 LE RECOURS AU CENTRE MÉDICAL EUROPE : LE CHOIX ORGANISATIONNEL D'UN CENTRE DE SANTÉ INSTALLÉ DANS L'HÔPITAL
1.5.1 Un centre de santé disposant d'une offre de soin importante
1.5.2 La participation aux urgences de l'hôpital Robert Debré
1.5.3 Les modalités de financement retenues et bilan financier de l'expérimentation
1.5.4 Conséquences pour le budget de l'hôpital
1.5.5 Organisation de l'activité du service des urgences de l'hôpital Robert Debré
1.5.6 Le bilan de l'expérimentation
1.6 UNE SOLUTION QUI POURRAIT ÊTRE DÉVELOPPÉE SOUS CERTAINES CONDITIONS
1.6.1 Les objectifs poursuivis par la Direction générale de l'AP/HP, et portés par la direction de l'hôpital Robert Debré, sont atteints
1.6.2 Le dispositif comporte un certain nombre de faiblesses
1.6.3 Mais un bilan positif, qui permet, sous certaines conditions, d'envisager une pérennisation au moins partielle
 
2 ENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS EN ILE-DE-FRANCE À PARTIR DE L'ANALYSE DES DÉPARTEMENTS DE PARIS ET DE SEINE-SAINT-DENIS
2.1 LA CONNAISSANCE DES FACTEURS CLEFS INFLUANT SUR LES SOINS NON PROGRAMMÉS, DONT CEUX EFFECTUÉS PENDANT LA PERMANENCE DES SOINS, DOIT ÊTRE ENRICHIE
2.1.1 L'activité répondant aux demande de soins non programmés sur un territoire n'est pas appréhendée globalement
2.1.2 Les caractéristiques et les comportements des usagers sont insuffisamment connus
2.2 USAGERS, MÉDECINS ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ S'INSCRIVENT DANS LEURS LOGIQUES PROPRES
2.2.1 Usagers : des comportements rationnels et prévisibles
2.2.2 L'offre sanitaire générale de l'Ile-de-France, notamment dans les deux départements étudiés par la mission est importante
2.2.3 Le réseau de prévention offert par les services de PMI est très important...
2.2.4 … et les centres de santé permettent de compléter l'offre
2.2.5 La permanence des soins de ville repose dans les deux départements étudiés sur un dispositif mal appréhendé et insuffisamment coordonné
2.2.6 L'activité des généralistes libéraux en matière de soins non programmés est considérable
2.2.7 La régulation des acteurs de l'urgence et de la permanence des soins s'inscrit dans des dispositifs spécifiques à chaque département
2.3 LES LEVIERS POUR AGIR SUR LES FLUX D'ACTIVITÉ NON PROGRAMMÉE
2.3.1 Les actions de prévention peuvent peser à moyen et long terme si elles sont développées et inscrites dans la durée
2.3.2 Une régulation préalable au recours à l'hôpital ou dans les maisons médicales doit être proposée mais pas imposée
2.3.3 A terme, des mesure de pénalisation financières sont discutées, pour les patients qui se présenteraient « hors régulation »
2.3.4 Plusieurs modes d'organisation de prise en charge des patients en consultation non programmée sur un site fixe peuvent être proposés
 
3 CONCLUSIONS
4 ANNEXES
4.1 ANNEXE I L'OFFRE ET L'ACTIVITÉ SANITAIRE EN MATIÈRE D'URGENCES, DE PERMANENCE DES SOINS ET DE SOINS NON PROGRAMMÉS À PARIS EN 2004
4.2 ANNEXE II L'OFFRE ET L'ACTIVITÉ SANITAIRE EN MATIÈRE D'URGENCES, DE PERMANENCE DES SOINS ET DE SOINS NON PROGRAMMÉS EN SEINE-SAINT-DENIS EN 2004
4.3 ANNEXE III ANALYSE DES FLUX HORAIRES DU SERVICE D'URGENCE DE L'HÔPITAL R.DEBRE
4.4 ANNEXE IV PERSONNES RENCONTREES

Synthèse
Evaluation de la consultation sans rendez-vous de l'hôpital Robert Debré à l'AP-HP et recommandations pour les réseaux d'urgence ville – hôpital à Paris et en Seine Saint-Denis. Danièle JOURDAIN-MENNINGER, Pierre ABALLEA
juillet 2004

1. Le contexte de la mission
 Les grands établissements de santé pédiatriques de l'AP/HP ayant reçu la qualification de POSU occupent une place prépondérante dans la prise en charge des enfants reçus en urgence à Paris: en 2001, ils recevaient plus de 80% des enfants reçus aux urgences, ces enfant étant domiciliés à Paris ou dans les départements de la petite couronne. Cette concentration des enfants sur un petit nombre de sites parisiens explique le phénomène de saturation en période épidémique, qui est à l'origine de la demande de mission de la Direction de l'AP/HP à l'Inspection générale des affaires sociales.
 
Une expérimentation de consultation sans rendez-vous a été installée en décembre 2003 au sein de l'hôpital de l'hôpital Robert Debré, auprès du service d'urgence pédiatrique. Destinée à alléger les délais d'attente et à améliorer les conditions d'accueil des usagers et les conditions de travail du personnel, cette consultation a été confiée à un Centre de santé parisien, le centre médical Europe. Cette période avait été choisie en fonction des afflux importants d'enfants atteints du virus respiratoire syncitial (VRS) à l'origine des épidémies de bronchiolite, à laquelle le plus souvent une épidémie de gastro-entérite se superpose ou lui succède.
 
Il a donc été demandé à l'IGAS de procéder à l'évaluation de la consultation sans rendez-vous de l'hôpital Robert Debré, et de faire des recommandations concernant les dispositifs susceptibles d'alléger la charge des services des urgences lorsque le recours à ces services ne se justifie pas. La mission a placé l'ensemble de ses investigations dans le cadre de la permanence des soins, à Paris et en Seine-Saint-Denis, afin de disposer d'une vision la plus complète possible des dispositifs répondant à l'urgence, tant à l'hôpital qu'en ville sur les territoires des établissements hospitaliers observés, l'hôpital Robert Debré bien sûr, mais aussi deux hôpitaux, l'hôpital Necker dans le 15èmearrondissement de Paris, et l'hôpital Jean Verdier à Bondy (93), dont les différences dans l'organisation et les profils de clientèle permettent de disposer d'éléments de comparaison utiles. Compte tenu de son objet, la mission a élargi son analyse aux dispositifs apportant des réponses aux patients ayant une demande de soins non programmés par les hôpitaux, aux dispositifs de soins de ville et à leur régulation.
 
2. La consultation sans rendez-vous de l'hôpital Robert Debré représente une solution pragmatique permettant de réorienter une partie importante d'enfants se présentant au service des urgences de l'hôpital le week-end.
Conçue initialement pour accueillir les enfants atteints par les épidémies virales saisonnières de l'enfant, la consultation sans rendez-vous de l'hôpital Robert Debré a fonctionné de mi-décembre 2003 au 30 juin 2004, uniquement le week-end (samedi et dimanche toute la journée jusqu'à mi-février, puis le samedi après-midi et le dimanche jusqu'au 30 juin).
Installée dans les locaux mêmes de l'hôpital et à proximité du service des urgences, la consultation est assurée par des médecins généralistes salariés du centre de santé, après que l'infirmière d'accueil et d'orientation a procédé au tri des enfants se présentant aux urgences, en fonction du degré de gravité de leur pathologie.
Compte tenu de sa durée limitée, l'expérimentation n'a finalement porté que sur 3% (1638) du total des 60 000 passages annuels du service des urgences de l'hôpital et il convient d'être prudent sur des conclusions de portée trop générale. En revanche, l'observation montre qu'elle constitue une solution ponctuelle efficace pour alléger le nombre des consultations au service des urgences.
En effet, elle a permis d'atteindre les objectifs poursuivis par la Direction générale de l'AP/HP et de détourner une partie importante de consultations dont le degré de gravité ne nécessitait pas une prise en charge au service des urgences, de l'ordre de 30 à 40%. La responsable du service des urgences estime quant à elle que 60% des enfants reçus au service des urgences pourraient être soignés en médecine de ville.
Elle est adaptée aux caractéristiques socio-culturelles et économiques de la population consultant habituellement au service des urgences de cet hôpital, qui relèvent d'une origine sociale modeste, avec une pratique parfois difficile de la langue française, et dont plus de 80% résident dans les arrondissements du nord-est de Paris et dans le sud de la Seine-Saint-Denis.
Certaines faiblesses du dispositif sont patentes : elles tiennent à l'organisation initiale, puisque tous les enfants passent par le service des urgences, même si cette proximité contribue à l'acceptation, par les familles, de la réorientation. Le montage financier quant à lui est simple puisqu'il est assis sur le montant de la consultation dont une partie est rétrocédée au médecin généraliste salarié, mais elle fait dépendre l'activité du médecin généraliste de la capacité du services des urgences « à jouer le jeu » et à réorienter un nombre suffisant d'enfants pour que sa rémunération justifie sa présence pendant le week-end.
Néanmoins, les atouts sont réels : la pratique du tiers payant, l'adéquation du taux de gravité à la pathologie, qui permet de réserver les consultations par un pédiatre aux cas les plus graves, la réduction du délai d'attente aux urgences et donc le moindre encombrement de la salle d'attente, et de meilleures conditions de travail pour le personnel.
La mission estime que cette expérimentation pourrait, sous certaines conditions, être pérennisée.
Il faut en effet s'assurer de la sécurité des patients ainsi réorientés, ce qui implique de veiller à la stabilité de l'équipe infirmière, de prévoir un protocole définissant précisément les liens entre la consultation sans rendez-vous et le service des urgences et un mettre en place un processus de « monitoring ».
La sécurité juridique doit aussi être garantie. Pour dépasser le stade de l'expérimentation il est nécessaire d'élargir le partenariat en procédant à une large diffusion auprès des professionnels de santé, des conditions à remplir, pour répondre à une demande qui s'inscrit dans le cadre de la permanence des soins et non dans le cadre du code des marchés publics.
Les procédures doivent être respectées, qu'il s'agisse des instances internes (conseil d'administration, CME), ou des autorisations des tutelles.
Les services de protection maternelles et infantile doivent être associés au fonctionnement du dispositif tout au long du parcours de soin de l'enfant et avec sa famille.
Enfin, la Direction de l'hôpital doit travailler d'abord avec son environnement sur toutes les solutions qui conduisent à renforcer les liens en cours de constitution entre la ville et l'hôpital.
La pérennisation de cette solution est donc justifiée. Néanmoins, et compte tenu du petit nombre de médecins susceptibles d'assurer pour l'instant cette consultation, il serait prudent, dans un premier temps, de réserver la pérennisation de l'expérimentation à la période hivernale, pendant laquelle les afflux au service des urgences sont les plus importants.
 
3. L'organisation de la permanence des soins à Paris et dans e département de Seine-saint-Denis montreque les besoins et les attentes des différents acteurs sont mal connus.
Même si les différentes instances chargées d'élaborer les mécanismes de régulation du système s'attachent à préconiser une meilleure articulation entre la permanence des soins, les services des urgences et la régulation, l'activité répondant aux demandes de soins non programmées sur un territoire n'est pas appréhendée globalement. Le diagnostic territorial n'est pas complet et ne permet donc pas de mesurer la réalité des réponses apportées aux demandes de soins non programmés.
Les caractéristiques et les comportements des usagers sont très peu connus, et ne sont souvent identifiés qu'à partir de ce qu'en connaissent les professionnels. Les études, trop anciennes, ont plus tendance à mettre enévidence les caractéristiques socio-culturelles et professionnelles des familles consultant aux urgences pédiatriques que leur parcours de soins. Il devient alors difficile de faire la part des motivations des recours aux urgences pédiatriques, entre les comportements parfaitement rationnels des familles et ceux qui sont tributaires des conditions de vie ou des niveaux de revenus.
C'est dans un cadre très évolutif que l'offre sanitaire générale de l'Ile-de-France peut être appréhendée.
L'offre sanitaire est particulièrement diversifiée, avec un taux d'équipement sanitaire important, le plus élevé de la région pour Paris, mais le moins élevé de la région pour la Seine-Saint-Denis. On constate un ralentissement dans l'installation des professionnels de santé dans les deux départements, et une partie notable d'entre eux se tourne désormais vers le salariat. Les centres de santé sont à ce titre un recours non négligeable, qui assure entre 10 à 12% des actes effectués en médecine ambulatoire. Ils méritent à ce titre, d'être associés aux travaux concernant la permanence des soins à laquelle ils sont tenus de participer depuis l'accord de 2003. La permanence des soins de ville est assurée dans les deux départements par les médecins libéraux urgentistes, qui connaissent un ralentissement certain de leur chiffre d'affaire. Cette offre est réelle, connue et lisible. Mais il existe aussi une activité importante de visites de soir, nuit et de week-end, qui repose sur un fonctionnement informel de permanence des soins des médecins installés.
La mission recommande de développer les études relatives à l'activité des soins non programmés, qu'il s'agisse de l'activité elle-même ou des trajectoires de soins des patients.

4. Des réponses ont été mises en œuvre pour tenter de mieux réguler les afflux aux urgences pédiatriqueset un certain nombre de scénarii peuvent également être envisagés
Les actions de prévention font partie des leviers sur lesquels il devrait être possible de s'appuyer, notamment dans la mise en œuvre de mesure concrètes auprès des professionnels et des familles concernant notamment les épidémies saisonnières de l'enfant.
C'est dans cet esprit qu'a été lancée pendant l'hiver 2003-2004 la campagne de l'INPES de sensibilisation à la bronchiolite du nourrisson, mais il est encore trop tôt pour en mesurer les effets réels, en particulier sur l'évolution des comportements qui permettrait de diminuer les afflux saisonniers aux urgences pédiatriques.
Dans le cadre de la permanence des soins, de nouvelles voies sont en cours de réflexion et d'expérimentation.
Dans un environnement dans lequel la prise en charge des patients à leur domicile est sans doute appelée à se contracter encore, et dans la perspective du développement de maisons médicales de garde, la régulation des urgences en amont, destinée à mieux adapter le niveau de gravité estimé des demandes de soins à la nature de l'offre de soin possible, est indispensable. Ces orientations, si elles étaient retenues, impliqueraient qu'une régulation libérale commune puisse mobiliser les différentes associations
d'urgentistes à Paris, et puisse être installée, comme en Seine-Saint-Denis, au plus près du SAMU.
La régulation préalable des demandes de soins urgentes par le SAMU est un objectif porté par plusieurs des acteurs de la région.
La mission recommande de préférer un système incitatif  plutôt que coercitif en la matière, et notamment tant que la régulation commune ne sera pas réalisée, rendant l'accès au système de soins plus lisible pour les usagers.
La responsabilisation financière des usagers et leur pénalisation en cas de recours inadéquat ou excessif s'inscrit dans les débats actuel de réforme de l'assurance maladie. La mission considère comme “de bonne logique” l'introduction de ces mesures mais attire l'attention sur le risque de pénaliser la partie la plus fragilisée et la plus précaire des utilisateurs des services des urgences.
La permanence des soins fait partie des expérimentations de maisons médicales, qui viennent seulement d'être agréées en Ile-de-France par le Fonds d'amélioration à la qualité des soins de ville. Il est encore trop tôt pour en faire l'évaluation, mais la mission recommande de prendre en compte leur présence dans tout projet visant à créer des consultations non programmées à l'hôpital, et de veiller, pour qu'elles répondent à l'objectif fixé, à ce que la liste des professionnels de santé soit suffisamment large et que la localisation soit à la fois connue à l'avance et la moins éloignée possible du service des urgences d'un établissement de santé.
A terme, les scénarii d'évolution de la permanence des soins dépendront de la capacité à mobiliser ou pas les acteurs libéraux et mieux coordonner des effecteurs.
Dans le premier cas, l'évolution naturelle du système, qui est constatée à Paris, conduira à privilégier le recours à l'installation de consultations non programmées à l'intérieur de l'hôpital, sur le modèle de l'expérimentation menée en 2003-2004 à l'hôpital Robert Debré.
Dans le second cas, si la permanence des soins peut se développer à partir d'associations de médecins libéraux organisés en associations, ou au sein de structures de type centres de santé, elle s'appuiera sur un tableau de permanence complet permettant une charge de travail acceptable pour les praticiens, et qui ne peut être inférieur à une trentaine de médecins par tableaux de garde. Elle rendra indispensable également une régulation commune SAMU-libéraux renforcée.