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Santé, bioéthique

L'utilisation des compétences médicales permettant à l'Etat d'assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé au niveau local - Rapport de synthèse

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Septembre 2006
106 pages

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Dans le cadre de son programme annuel, l'IGAS a proposé de réaliser une mission sur l'utilisation des compétences médicales permettant à l'Etat d'assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé au niveau local. La mission avait pour objectif d'examiner les besoins en compétences médicales qu'a l'Etat, au niveau local, pour assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé, telles que la loi du 9 Août 2004 les a définies. Il s'agissait ensuite pour les auteurs d'analyser les insuffisances existantes pour répondre à ces besoins et de proposer les moyens d'organiser une fonction médicale permettant à l'Etat de se montrer à la hauteur des défis auxquels il est confronté. Ces compétences médicales dont a besoin l'Etat pour exercer ses responsabilités relèvent d'une médecine d'exercice à une échelle collective, pour l'essentiel. Le présent document correspond à la synthèse des rapports de la mission qui a étudié la situation des médecins inspecteurs de santé publique (MISP), des médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main d'oeuvre (MIRTMO), des médecins conseillers des recteurs, des médecins conseils affectés sur les missions de l'ARH. NOTE : Les fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant pourront être adressés sur simple demande à la section des rapports de l'IGAS à l'adresse internet suivante : igas-section-rapports@sante.gouv.fr



 

Introduction


I. LE PARADOXE ACTUEL
 

1.1 LES TOUJOURS PLUS LOURDES RESPONSABILITÉS DE L’ETAT EN SANTÉ PUBLIQUE
1.1.1 Le succès apparent de la santé publique
1.1.1.1 La santé publique est devenue désormais une préoccupation majeure de la population
1.1.1.2 La nécessité d’une approche globale de la santé est en passe de s’imposer
1.1.2 Une demande de protection adressée à l’Etat sur des fondements qui restent à préciser.
1.1.2.1 La loi du 9 Août 2004, aboutissement et départ d’une ambition large et organisée
1.1.2.2 La santé publique et ses faiblesses

1.2 UNE REPRÉSENTATION AMBIVALENTE DES COMPÉTENCES MÉDICALES ATTENDUES PAR LES DONNEURS
D’ORDRE
1.2.1 Les besoins objectifs en compétences médicales
1.2.1.1 Les fonctions reconnues à dominante collective
1.2.1.2 La persistance de missions de l’Etat à portée individuelle
1.2.1.3 Au total, des besoins en compétences médicales impossibles à satisfaire par chaque médecin
1.2.2 Des compétences médicales recherchées pour des raisons de stratégie des services
1.2.3 Des médecins de l’Etat objets de controverses
1.2.3.1 La santé publique n’est pas l’apanage des médecins
1.2.3.2 La contestation de l’apport en expertise
1.2.3.3 Le médecin au sein de l’administration confronté à des questions d’identité
1.2.3.4 Le médecin au sein de l’administration confronté à des questions de positionnement


 
II. UNE RÉPONSE EN PARTIE INADAPTÉE AUX BESOINS
 

2.1 DES MÉDECINS PEU FORMÉS ET MAL EMPLOYÉS
2.1.1 Une formation insuffisamment développée
2.1.2 Des missions éclatées, en réponse à des attentes contradictoires, et des tâches n’exigeant pas
toujours une compétence médicale

2.2 UNE ORGANISATION PEU PORTEUSE QUI NE PERMET PAS D’ENTRETENIR UNE COMPÉTENCE COLLECTIVE
2.2.1 Le travail collectif des médecins n’est pas favorisé
2.2.2 Une dialectique entre l’approche généraliste et la spécialisation insuffisamment travaillée
2.2.3 Une relation entre médecins et décideurs souvent distendue
2.2.3.1 La participation des médecins aux décisions et le pilotage des conditions d’exercice de leurs missions
peuvent être déficientes dans certaines DDASS
2.2.3.2 Le collège des MISP a un fonctionnement parfois opaque et sans lien avec le CTRI
2.2.3.3 Place des MIRTMO au sein des DRTEFP
2.2.3.4 Place du médecin conseiller du Recteur

2.3 UN POSITIONNEMENT ALÉATOIRE DES MÉDECINS SUR LES ENJEUX STRATÉGIQUES DES INSTITUTIONS
AUXQUELLES ILS APPARTIENNENT

2.4 UN CADRE D’EMPLOI PEU ATTRACTIF
2.4.1 Des statuts verticalisés et des pratiques parfois protectionnistes qui laissent une place insuffisante
aux parcours de carrière construits
2.4.2 Des statuts plus ou moins avantageux sur le plan des rémunérations, des possibilités de carrière,
comparativement aux autres professions médicales
2.4.3 Des difficultés de recrutement déjà présentes et qui devraient s’accroître
2.4.3.1 Des difficultés de recrutement dans tous les secteurs
2.4.3.2 Les effets à venir de la démographie médicale vont accroître les difficultés de recrutement déjà existantes


 
III. UNE STRATÉGIE D’EMPLOI DES MÉDECINS INDISPENSABLE ET URGENTE POUR L’ETAT
 

3.1 DES FONDAMENTAUX À CONSIDÉRER AVANT TOUTE RÉFORME
3.1.1 Impossible de se passer de médecins de santé publique
3.1.1.1 Sans médecins de santé publique, l’Etat serait en difficulté pour lutter contre les dangers qui menacent la
santé de la population
3.1.1.2 Plus la nécessité des choix s’impose, plus la fonction de médiation assurée par les médecins est
indispensable
3.1.2 La position des médecins de santé publique au sein des services doit être solidement établie
3.1.2.1 La nécessité de collaborations médicales permanentes
3.1.2.2 Des médecins appartenant à l’Etat
3.1.3 Le profil professionnel du médecin de santé publique doit être mieux défini
3.1.4 Les conditions d’emploi des médecins de santé publique doivent être adaptées aux particularités
de leur parcours professionnel
3.1.4.1 Réévaluer la question de la mobilité géographique
3.1.4.2 La formation doit être modularisée et contractualisée
3.1.5 Rappeler les trois principes du métier de médecin de santé publique : indépendance des avis,
travail pluridisciplinaire, et intégration dans le processus de décision
3.1.5.1 Le médecin de santé publique est responsable de ses avis
3.1.5.2 Le médecin de santé publique élabore ses analyses et ses avis en les confrontant aux point de vue d’autres
professionnels
3.1.5.3 Le médecin de santé publique est intégré dans le processus de décision
3.1.6 L’avenir des médecins de santé publique n’est pas séparable de celui des autres catégories
professionnelles et des services eux-mêmes
3.1.6.1 Le travail pluridisciplinaire exige de reconnaître la place de chaque professionnel
3.1.6.2 L’organisation des professionnels entre eux a un impact important sur le développement du travail
pluridisciplinaire
3.1.6.3 Une organisation crédible, stable et simple des services chargés de l’administration de la santé est
attendue de tous les professionnels relevant ou non de l’Etat

3.2 PROMOUVOIR SANS DÉLAI DES ADMINISTRATIONS PLUS SOLIDAIRES ET MIEUX ADAPTÉES AUX NOUVEAUX
ENJEUX DE LA SANTÉ PUBLIQUE
3.2.1 Une organisation de la fonction médicale plus collégiale et plus responsable, centrée sur
l’exercice de la santé publique
3.2.1.1 Structurer les équipes de santé au travail autour du MIRTMO au sein du pôle travail de la DRTEFP
3.2.1.2 Constituer une Inspection Régionale et Interdépartementale de la Santé (IRIS) entre les DDASS et les
DRASS
3.2.1.3 Consolider la position du MIR
3.2.1.4 “Redéfinir un pilotage simple et cohérent”de la poltique de santé en faveur des élèves
3.2.1.5 Employer les médecins de santé publique pour leurs compétences
3.2.2 Renforcer la cohésion entre les services chargés d’administrer la santé
3.2.2.1 Rapprocher les cellules pluridisciplinaires du travail et la CIRE
3.2.2.2 Etablir des relations de travail organisées entre le service de santé au travail des DRTEFP et le service de
prévention des risques professionnels des CRAM
3.2.2.3 Mettre en place un conseil régional des médecins régionaux de santé publique
3.2.2.4 Veiller à l’intégration de la DRTEFP et du Rectorat au sein du GRSP et à un fonctionnement
interministériel des pôles régionaux
3.2.3 Définir des conditions d’emploi des médecins de santé publique à la hauteur des compétences
attendues et des responsabilités confiées
3.2.3.1 Définir un statut d’emploi unique pour des médecins de santé publique d’origines différentes
3.2.3.2 Revoir les conditions de recrutement des médecins de santé publique
3.2.4 Rapprocher l’enseignement universitaire en santé publique de la pratique de la santé publique

3.3 L’AVENIR DÉPEND AUTANT DES MÉDECINS QUE DU CADRE INSTITUTIONNEL
3.3.1 L’organisation de la fonction médicale dépend du cadre institutionnel adopté pour administrer la
santé
3.3.1.1 Trois axes structurants et une alternative pour définir le futur cadre institutionnel
3.3.1.2 Une stratégie d’attente est préférable à une attente de stratégie
3.3.2 Les pratiques ont un effet sur l’administration de la santé aussi importants que les choix
d’organisation
3.3.2.1 Concevoir une politique globale de santé exige de la méthode et du savoir-faire
3.3.2.2 Mieux connaître pour agir à meilleur escient.
3.3.2.3 Le développement de la prévention peut, dans l’état de la médecine moderne, entraîner les gains en santé les plus importants

 


CONCLUSION