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Santé, bioéthique

L'utilisation des compétences médicales permettant à l'Etat d'assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé au niveau local - Les médecins conseils de la sécurité sociale

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Septembre 2006
66 pages

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Dans le cadre de son programme annuel, l'IGAS a proposé de réaliser une mission sur l'utilisation des compétences médicales permettant à l'Etat d'assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé au niveau local. La mission avait pour objectif d'examiner les besoins en compétences médicales qu'a l'Etat, au niveau local, pour assurer ses responsabilités dans le domaine de la santé, telles que la loi du 9 Août 2004 les a définies. Il s'agissait ensuite pour les auteurs d'analyser les insuffisances existantes pour répondre à ces besoins et de proposer les moyens d'organiser une fonction médicale permettant à l'Etat de se montrer à la hauteur des défis auxquels il est confronté. Ces compétences médicales dont a besoin l'Etat pour exercer ses responsabilités relèvent d'une médecine d'exercice à une échelle collective, pour l'essentiel. La mission a examiné, dans le présent rapport, la situation des médecins conseils de la sécurité sociale. Les autres rapports disponibles étudient la situation des médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main d'oeuvre (MIRTMO). NOTE : Les fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant pourront être adressés sur simple demande à la section des rapports de l'IGAS à l'adresse internet suivante : igas-section-rapports@sante.gouv.fr




1 - LES MÉDECINS CONSEILS DE LA SÉCURITÉ SOCIAL
 

1.1 UN SERVICE AUTONOME MAIS PAS INDÉPENDANT

1.2 UN SERVICE MÉDICAL DISTINCT DES CAISSES, HIÉRARCHISÉ ET COLLECTIF
1.2.1 Un service autonome rattaché à la caisse nationale
1.2.1.1 La double hiérarchie de l’assurance maladie protège les médecins mais limite l’efficacité de la branche
1.2.1.2 Le statut ambigu et provisoire des personnels administratifs
1.2.1.3 Le pilotage du service du contrôle médical
1.2.2 Un fonctionnement de service hiérarchisé et organisé
1.2.2.1 Une programmation systématique des actions
1.2.2.2 Une hiérarchie interne très forte
1.2.2.3 Une uniformisation des méthodes d’interventions
1.2.2.4 Une organisation du travail inspirée du cabinet libéral
1.2.3 Une forte activité centrée sur la gestion du risque
1.2.3.1 Des moyens importants, associant des praticiens conseils et des personnels administratifs
1.2.3.2 Une activité centrée sur cinq pôles
1.2.3.3 Une tentative de mesure des résultats très perfectible

1.3 UN TRAVAIL SOUS LE CONTRÔLE ÉTROIT DU CONSEIL DE L’ORDRE
1.3.1 Les praticiens conseils sont soumis à des dispositions particulières du code de déontologie
1.3.2 Le Conseil de l'Ordre veille à protéger les intérêts des praticiens
1.3.2.1 L’article 104 relatif au secret professionnel protège le praticiens conseils contre les services
administratifs des caisses
1.3.2.2 Une illustration récente à travers la question de la productivité


 
2 - DES MISSIONS ÉVOLUANT AU GRÉ DES PRIORITÉS DES POUVOIRS PUBLICS
 

2.1 UNE EXTENSION PROGRESSIVE DU CHAMP D’INTERVENTION
2.1.1 La base : le contrôle des assurés par les avis sur prestations
2.1.2 Le développement de la gestion du risque et du contrôle des offreurs de soins depuis les
ordonnances du 24 avril 1996
2.1.3 Un investissement contenu sur le champ hospitalier
2.1.3.1 Une extension progressive des missions
2.1.3.2 Une clarification des priorités
2.1.3.3 Le rappel d’une limite d’intervention
2.1.4 Un apprentissage très mesuré sur la prévention en santé publique
2.1.4.1 L’assurance maladie a une compréhension du concept de prévention différente de celle de l’Etat
2.1.4.2 Les médecins conseils n’ont pas de rôle propre dans ce domaine
2.1.4.3 Une découverte des nouvelles données de ce champ au sein des ARH
2.1.4.4 L’ affirmation récente d’un souhait de réorientation des partenariats
2.1.5 Les dernières orientations nationales plus volontaristes et systématiques
2.1.5.1 Un retour au contrôle individuel ciblé
2.1.5.2 Une uniformisation des pratiques et des méthodes

2.2 LA RECHERCHE D’UNE ADAPTATION À CES CHANGEMENTS D’ORIENTATION ?
2.2.1 Vers une spécialisation du travail
2.2.2 Des réflexions sur un rapprochement entre les services médicaux et les caisses


 
3 - DES CONDITIONS DE TRAVAIL QUI TENTENT DE GARANTIR L’ATTRACTIVITÉ ET LA QUALITÉ
 

3.1 UN STATUT REVALORISÉ
3.1.1 Un concours de recrutement classique en voie de tranformation pour mieux sélectionner les
profils
3.1.1.1 Une désaffection du concours pour les médecins conseils
3.1.1.2 Des mesures de redressement qui produisent déjà des effets
3.1.2 Une convention collective pour garantir l’attractivité de la profession
3.1.2.1 Les passage d’une situation réglementaire à une situation contractuelle
3.1.2.2 Une rémunération plus incitative
3.1.2.3 Une évaluation plus personnalisée
3.1.2.4 De forts encouragements à la mobilité

3.2 UNE FORMATION CENTRÉE SUR LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE
3.2.1 Une formation à l’emploi peu ambitieuse
3.2.1.1 Une simple adaptation à l’emploi
3.2.1.2 Des projets de réforme
3.2.2 Une formation continue normée renforcée par la certification et l’évaluation des pratiques
professsionnelles
3.2.2.1 L’importance de la formation médicale continue
3.2.2.2 Le développement de l’évaluation des pratiques professionnelles


3.3 UNE SÉLECTION DES CHEFS DE SERVICE EN VOIE D’ÉVOLUTION

 
4 - UN AVENIR EN DÉBAT LIÉ AUX ORIENTATIONS AU SEIN DE L’INSTITUTION
 

4.1 UN ÉQUILIBRE INSTABLE ENTRE CODÉCISION ET ASSUREUR EXTERNE
4.1.1 Une constante : l’affirmation d’une source d’activité propre
4.1.1.1 La crainte d’une perte de compétences
4.1.1.2 Le maintien d’un programme d’action propre à l’assurance maladie
4.1.2 Une nouveauté : une prise de distance avec les structures intégrées avec l’Etat ARH-GRSP

4.2 LES PRATICIENS CONSEILS SONT-ILS DES PRATICIENS DE SANTÉ PUBLIQUE ?
4.2.1 Oui pour ceux qui participent à la régulation collective
4.2.2 Non pour la grande majorité affectée aux avis et contrôles

4.3 L’AVENIR DES PRATICIENS CONSEILS DÉPEND AUSSI DE L’ORGANISATION DES CAISSES
4.3.1 Les enjeux d’organisation
4.3.2 L’intégration des compétences avec la branche administrative

 


ANNEXES