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Santé, bioéthique

Le suivi des dépenses hospitalières de l'assurance maladie

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales : Inspection générale de l'Institut national de la statistique et des études économiques

NOTE : Les fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant pourront être adressés sur simple demande à la section des rapports de l'IGAS à l'adresse internet suivante : igas-section-rapports@sante.gouv.fr

Date de remise : Octobre 2008
77 pages

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Compte tenu des difficultés constatées dans le suivi de la dépense des régimes d'assurance maladie au titre des soins hospitaliers (objectif national des dépenses d'assurance maladie hospitalier, ou ONDAM hospitalier), l'Inspection générale des affaires sociales et l'Inspection générale de l'INSEE ont été chargées de mettre en place une mission conjointe d'analyse et de propositions sur le sujet. La mission devait, à partir d'une analyse des difficultés rencontrées en 2005 et 2006 pour parvenir à la mise en cohérence des données provenant des différentes sources statistiques et comptables, « proposer toute amélioration méthodologique et organisationnelle de nature à fiabiliser (en qualité et en délai) les remontées d'informations sur les dépenses d'assurance maladie liées aux établissements de santé ». Le rapport présente une série de recommandations, dont des propositions d'évolution concernant l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, institué pour cinq ans par l'article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.



INTRODUCTION


PREMIERE PARTIE: LE CONSTAT
 

1. L'APPREHENSION DE LA DEPENSE DES REGIMES D'ASSURANCE MALADIE EN DROITS CONSTATES
1.1. Le concept de date de soins
1.2. Les conséquences statistiques
1.3. Les conséquences comptables

2. POUR LES CLINIQUES PRIVEES, LA MULTIPLICITE DES SOURCES DE DONNEES ET LEUR INEGALE
ADAPTATION AU SUIVI DES SOUS-ENVELOPPES DE L'ONDAM HOSPITALIER EXPLIQUENT LEUR
DIFFICILE MISE EN COHERENCE
2.1. L'exploitation du SNIIRAM par la CNAMTS permet un suivi fin des dépenses de l'ONDAM
pour les cliniques, mais avec une incertitude pour les DOM et les régimes autres que le régime
général, et un fort décalage dans le temps
2.2. Le SNIIRAM retrace de manière assez précise l’ONDAM hospitalier des cliniques privées
pour le régime général hors DOM
2.2.1. Mais le SNIIRAM n'est pas encore enrichi régulièrement pour le régime général des
données des mutuelles décompteuses et des DOM, ni des données des autres régimes
2.2.2. Le passage des données en date de remboursement aux données en date de soins fait
l’objet d’une estimation rendue difficile par les changements de réglementation
2.2.3. Le cas particulier de l'estimation de la progression des dépenses des cliniques pour
l'activité MCO au premier trimestre 2006
2.3. Les données comptables exploitées par la DSS permettent un constat plus tardif de
l'ONDAM, provisoirement dépourvu de ventilation selon les différentes sous-enveloppes de
l'ONDAM hospitalier pour les cliniques
2.3.1. L’insuffisante finesse de la nomenclature comptable des caisses d'assurance maladie
a jusqu'à présent rendu impossible la décomposition de l’ONDAM en sous-objectifs pour
les cliniques
2.3.2. Les comptes ne sont pas uniquement fondés sur des dépenses réalisées, ils
comportent une part de provisions répondant à des méthodes de calcul différentes suivant
les régimes
2.3.3. Le cas particulier du traitement des conventions internationales
2.3.4. Un suivi infra annuel reposant sur les comptes ne serait pas plus performant que la
solution actuelle
2.4. Les données d'activité exploitées par la DHOS permettent d'approcher les dépenses des
cliniques mais leur absence d'exhaustivité nécessite de les compléter par la source statistique
du SNIIRAM
2.5. Les différentes sources ne sont pas parfaitement cohérentes entre elles

 

3. POUR LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER, LES DIFFICULTES DE SUIVI DE L'ONDAM HOSPITALIER
SONT POUR LE MOMENT MOINS GRANDES, EN RAISON DE L'IMPORTANCE DES DOTATIONS
FORFAITAIRES, DE L'ABSENCE DE TARIFICATION INDIVIDUELLE DIRECTE AUX CAISSES ET EN DEPIT
DE L'INSUFFISANTE PRECISION DES "ARRETES DE VERSEMENT" DES ARH
3.1. Le suivi de l'ONDAM public par la DHOS repose sur une source fiable
3.1.1. La fraction tarifée à l'activité pour les disciplines MCO
3.1.2. Le traitement des dotations annuelles forfaitaires
3.2. L'absence de tarification individuelle directe simplifie le suivi comptable par l'assurance
maladie
3.3. La cohérence des données issues des différentes sources est satisfaisante pour le secteur
public

4. LE NIVEAU D'EXIGENCE ELEVE EN MATIERE DE PREVISIONS POUR SATISFAIRE LES CRITERES
LEGAUX DE LA REGULATION DES DEPENSES
4.1. Les dispositifs statistiques ne permettent pas de répondre aux besoins du Comité d'alerte
4.2. Les besoins de la régulation infra annuelle

 
DEUXIEME PARTIE: LES RECOMMANDATIONS
 

1. LES RECOMMANDATIONS QUI NE NECESSITENT PAS UNE MODIFICATION DE LA LOI
1.1. Etablir un dictionnaire officiel des données de l'ONDAM hospitalier, fixer des règles de
gestion explicites et certifier le respect du dictionnaire et des règles de gestion par les
programmes informatiques des différents régimes et des mutuelles décompteuses
1.1.1. Etablir un dictionnaire officiel des données de l'ONDAM hospitalier
1.1.2. Fixer des règles interrégimes de gestion des données
1.1.3. Valider les programmes informatiques dans le cadre du contrôle interne informatique
1.2. Demander aux établissements de soins de fournir un indicateur de complétude des données
transmises et aux caisses de tenir une statistique du dénombrement des séjours payés
1.3. Demander aux ARH de transmettre à l'appui des arrêtés de versement au titre de l'activité un fichier ventilant la dépense par exercice et par mois de rattachement, pour permettre aux
agences comptables des régimes d'assurance maladie de suivre une chronique mensuelle extra
comptable
1.4. Pour les dépenses des cliniques, conduire à bien le chantier informatique du suivi
statistique des dépenses à partir des données transitant par les caisses centralisatrices de
paiement
1.5. Demander à la CNAMTS de suivre les sous-enveloppes de l'ONDAM hospitalier des
cliniques distinctement pour le périmètre régime général hors DOM, hors mutuelles
décompteuses, dans l’attente de la complétude du SNIIRAM
1.6. Clarifier les responsabilités pour la production des chiffres, approfondir l'analyse critique
des données statistiques et comptables et améliorer la communication des données
1.6.1. Clarifier le rôle des acteurs pour la production des données utiles au suivi de
l'ONDAM hospitalier
1.6.2. Promouvoir l'analyse critique des données
1.6.3. Clarifier la communication des données
1.7. Formaliser davantage les procédures internes à l'administration centrale et aux caisses
nationales pour le suivi des dépenses hospitalières

2. LES RECOMMANDATIONS QUI APPELLENT UNE MODIFICATION DE LA LOI
2.1. Garantir l'existence d'un fichier unique des établissements
2.2. Créer une forte incitation à la facturation de la totalité de l'activité dans un délai bref et, si
nécessaire, réduire sensiblement le délai de prescription pour la facturation des séjours
hospitaliers
2.3. Maintenir le principe d'une régulation infra annuelle
2.4. Consolider les conditions juridiques de la régulation infra annuelle
2.4.1. La nouvelle rédaction de l'article L. 162-22-10 ne règle pas toutes les difficultés
soulevées par la rédaction d'origine
2.4.2. La nouvelle rédaction de l'article L. 162-22-10 ajoute une difficulté d'application
supplémentaire
2.4.3. La rédaction de l’article fixant les conditions juridiques de la régulation infra
annuelle pourrait s’appuyer sur les principes différents, proches de ceux mis en œuvre par
le Comité d’alerte
2.5. Réévaluer les conditions de mise en œuvre de la tarification individuelle pour le service
public hospitalier

3. DONNER LE MEILLEUR SUPPORT POSSIBLE A L'OBSERVATOIRE ECONOMIQUE DE
L'HOSPITALISATION PUBLIQUE ET PRIVEE ET ETUDIER L'ELARGISSEMENT EVENTUEL DE SON CHAMP
DE COMPETENCE
3.1. Lever l'ambiguïté sur le suivi des “dépenses” ou des "charges "de l'assurance maladie
3.2. Lever l'ambiguïté sur la vocation économique de l'observatoire
3.3. Garantir la transparence des données et la réponse aux questions des membres de
l'observatoire

 

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

LETTRE DE MISSION

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

ANNEXE 1 : LETTRE DE CADRAGE DU 21 JUIN 2007
ANNEXE 2 : L’ONDAM HOSPITALIER
ANNEXE 3: CHAINE STATISTIQUE POUR LES CLINIQUES, POUR L'ACTIVITE MCO
ANNEXE 4 : LE CONSTAT DE L’ONDAM
ANNEXE 5 : LE SUIVI CONJONCTUREL DE L’ONDAM HOSPITALIER
ANNEXE 6 : SCHEMA DE LA CAISSE CENTRALISATRICE DES PAIEMENTS
ANNEXE 7 : DELAIS DE FACTURATION DANS UNE CLINIQUE PRIVEE

SIGLES UTILISES