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Protection sociale, retraite

Rapport d'information fait au nom de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque

Auteur(s) :

Editeur :

  • Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

Titre de couverture : "Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat"

Date de remise : Janvier 2011
235 pages

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Ce rapport fait suite à un premier rapport Construire le cinquième risque publié en juillet 2008, qui dressait un panorama des enjeux humains, organisationnels et financiers de la construction du cinquième risque et esquissait des pistes de réformes. Le présent rapport fait le point sur les grands enjeux de la réforme à venir : comment améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes dans un contexte de vieillissement de la population ? Comment articuler solidarité et prévoyance individuelle pour limiter les restes à charge supportés par les familles tout en tenant compte de la situation des finances publiques ? Quelle organisation retenir pour la gouvernance du cinquième risque ?




AVANT-PROPOS

   
I. RAPPEL DES PRINCIPALES OBSERVATIONS ET RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
 

A. UN PANORAMA DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE
QUI MONTRAIT QUE LE STATU QUO N’ÉTAIT PAS TENABLE À TERME
1. Un accroissement significatif de l’effort de solidarité en faveur des personnes âgées
dépendantes
a) La création de l’allocation personnalisée d’autonomie avait permis de solvabiliser
une demande forte de nos concitoyens
b) L’effort de création de places et de médicalisation au sein des établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes plaçait la France en bonne
position par rapport à ses voisins européens
c) Parallèlement, la dépense publique en direction des personnes âgées dépendantes
avait suivi une courbe extrêmement dynamique
2. Mais une prise en charge qui pouvait être largement améliorée
a) Anticiper les effets du vieillissement de la population
b) Améliorer la prise en charge de la perte d’autonomie
c) Repenser la gouvernance
3. Une contrainte majeure : le contexte financier et humain
4. Un développement insuffisant du marché assurantiel
a) Deux fondements alternatifs à la garantie : prévoyance et épargne
b) Cinq millions de personnes couvertes en 2010
c) Un marché segmenté entre contrats d’assurance ou contrats mutualistes d’une part,
et contrats individuels ou collectifs, d’autre part
d) Un marché concentré mais une offre de produits dispersée
e) Un ralentissement du développement du marché dépendance

B. PARTANT DE CE CONSTAT, LA MISSION AVAIT PROPOSÉ PLUSIEURS
PISTES DE RÉFLEXION
1. Un effort plus équitable en direction des bénéficiaires de l’Apa à domicile
a) Améliorer la grille Aggir pour parvenir à un usage uniforme de cet outil
b) Relever les plafonds d’aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les
patients atteints d’Alzheimer
c) Permettre une revalorisation des plans d’aide
d) Solliciter les patrimoines les plus élevés
2. Un reste à charge plus maîtrisé et une dépense plus efficace en établissements
d’hébergement
a) Etablir une échelle dégressive de versement de l’Apa en établissement et adapter
les dépenses fiscales existantes
b) Transférer des postes de dépenses aujourd’hui à la charge des personnes hébergées
sur les sections soins ou la section dépendance
c) Accroître l’efficience de la dépense de soins en établissement
d) Réallouer pour partie au secteur médico-social les ressources de CSG
correspondant aux excédents à venir de la branche famille
3. Une articulation à définir entre le socle solidaire et l’étage de financement
assurantiel
4. Une gouvernance à renforcer et à simplifier 2
a) Clarifier les champs de compétences des différents acteurs
b) Eriger les départements en véritables responsables de la politique médico-sociale
c) Réajuster, entre l’Etat et les départements, les modalités de financement de la prise
en charge des personnes âgées dépendantes

 
II. LES AVANCÉES INTERVENUES DEPUIS 2008 VONT, POUR UNE LARGE PART, DANS LE SENS DES PROPOSITIONS DE LA MISSION
 

A. DANS L’ATTENTE D’UNE RÉFORME PLUS GLOBALE, PLUSIEURS
DISPOSITIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES
DÉPENDANTES ONT ÉTÉ ADOPTÉES

 

1. La poursuite de l’effort consacré à la prise en charge de la dépendance
a) La progression de l’Ondam médico-social
b) La poursuite des plans « Solidarité-Grand Age » et Alzheimer
2. La réforme de la tarification des Ehpad dans le cadre de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2009
a) La tarification à la ressource
b) L’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le tarif soins des
Ehpad
3. Un bouleversement de la gouvernance du secteur médico-social dans le cadre de la
loi HPST
4. Les avancées en matière de professionnalisation accrue des personnels

B. PARALLÈLEMENT À CES AVANCÉES LÉGISLATIVES, LA PRISE EN CHARGE
DE LA DÉPENDANCE A CONTINUÉ À FAIRE L’OBJET DE NOMBREUX
TRAVAUX
1. L’actualisation du rapport particulier de 2005 de la Cour des comptes consacré aux
personnes âgées
2. La mission d’information mise en place à l’Assemblée nationale
a) Un constat largement partagé
b) Des pistes de réflexion similaires
c) Certaines divergences néanmoins
3. La mission présidée par Pierre Jamet sur les finances départementales

 
III. DES PRÉCONISATIONS QUI DEMEURENT D’ACTUALITÉ ET DES CHANTIERS QUI RESTENT À OUVRIR
 

A. PLUSIEURS QUESTIONS RESTENT EN SUSPENS
1. Les marges de progrès en matière de qualité de la prise en charge sont encore
grandes
a) Le coût très élevé du reste à charge en établissement
b) Les plans pluriannuels : des objectifs trop ambitieux ?
c) Des places inégalement réparties sur le territoire
d) Les difficultés du secteur de la prise en charge à domicile
2. La question du financement de la prise en charge de la dépendance reste entière dans
un contexte financier et budgétaire encore plus contraint
a) Une question essentielle déjà en 2008
b) Une dégradation du contexte budgétaire et financier
3. Le poids des dépenses consacrées à la prise en charge des personnes âgées
dépendantes s’accroît dans le budget des départements
a) La situation financière globalement difficile des départements
b) Des situations particulières inquiétantes
c) Le dispositif mis en place en loi de finances rectificative pour 2010, une mesure
qui ne peut être que transitoire

B. FACE À CE CONSTAT, PLUSIEURS DES PROPOSITIONS INITIALES DE LA
MISSION DEMEURENT D’ACTUALITÉ TANDIS QUE D’AUTRES MÉRITENT
D’ÊTRE COMPLÉTÉES OU MODIFIÉES
1. Les orientations liminaires : privilégier un financement mixte de la prise en charge
de la perte d’autonomie
a) Cinquième branche ou cinquième risque ?
b) Les logiques de compensation du handicap et de la dépendance des personnesâgées sont différentes
2. Renforcer la démarche de prévention de la perte d’autonomie
3. Améliorer l’évaluation des besoins et la solvabilisation des personnes âgées
dépendantes maintenues à domicile
a) Améliorer l’évaluation des besoins des personnes âgées en perte d’autonomie et la
gestion de l’Apa
b) Améliorer de façon ciblée la solvabilisation des personnes âgées dépendantes à domicile en sollicitant les patrimoines les plus élevés 7
c) Progresser dans la régulation du secteur de l’aide à domicile
4. Mieux maîtriser le reste à charge et assurer une dépense plus efficace en établissement
a) La maîtrise du reste à charge
b) Etablir une échelle dégressive de versement de l’Apa en établissement
c) Accroître l’efficience de la dépense de soins en établissement
d) Mettre en place des référentiels de coûts d’hébergement et rendre ces référentiels
opposables
5. Rechercher de nouvelles recettes éventuelles en prenant en considération la situation
globale des finances publiques
6. Généraliser la couverture assurantielle sur une base volontaire
a) Ecarter le recours à l’assurance obligatoire
b) Optimiser le marché des produits d’assurance à vocation d’épargne au profit de la
dépendance
c) Utiliser les contrats complémentaires santé comme vecteur de diffusion de la
garantie dépendance
d) Prévoir un plan d’information pédagogique et ciblé
e) Définir un contrat « socle » établi dans le cadre d’un partenariat « public-privé »
f) Etudier les conditions de la pérennité de la couverture : la transférabilité des
contrats
7. Aménager la gouvernance afin de renforcer le rôle du Parlement et celui des
départements
a) Renforcer le rôle du Parlement
b) Affirmer, pour l’avenir, le principe de parité de financement de l’Apa entre l’Etat
et les conseils généraux
c) Modifier les critères de péréquation pour la répartition de l’enveloppe d’Apa afin
de garantir une approche plus juste de la charge objective pour les départements
d) Expérimenter, sur une base volontaire, une gestion déléguée aux départements
des crédits d’assurance maladie des Ehpad
e) Améliorer la gouvernance de la CNSA

 

ANNEXES

 

• Guide méthodologique pour le débat - Les enjeux essentiels
• Le financement de la perte d’autonomie en 2010
• Glossaire

 

CONTRIBUTIONS

 

• Contribution de Guy Fischer et des membres du groupe CRC-SPG
• Contribution de Bernard Cazeau, membre du groupe socialiste et apparentés

 

TRAVAUX DE LA MISSION COMMUNE D’INFORMATION

 

I. ECHANGE DE VUES
II. AUDITION DE LA MINISTRE
III. AUDITIONS
• Table ronde sur le financement de la dépendance (mercredi 30 juin 2010)
• Audition de Francis Idrac, président, et Laurent Vachey, directeur, de la caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) (mercredi 8 septembre 2010)
• Table ronde sur le rôle des départements dans le financement de la dépendance
(mercredi 8 septembre 2010)
• Table ronde sur l’offre de services et d’hébergement en institution
(mercredi 15 décembre 2010)

 

IV. EXAMEN DU RAPPORT