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Santé, bioéthique

Rapport sur l'opportunité et les modalités d'inscription des assistantes dentaires dans le Code de la santé publique

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Juin 2011
45 pages

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Par lettre du 11 juin 2009, la ministre de la santé et des sports a confié à l'Inspection générale des affaires une mission sur l'opportunité et les modalités de l'inscription de la profession d'assistant(e) dentaire dans le Code de la santé publique, ce qui correspond à une demande formulée depuis quelques années par les représentants des assistant(e)s dentaires et par une partie des organisations professionnelles de chirurgiens-dentistes. La mission recommande que la qualification des assistant(e)s dentaires soit mise à niveau et harmonisée dans les différents centres de formation agréés par l'Etat. Elle préconise que des stages pratiques en dehors du cabinet employeur soient mis en place, notamment en établissement de santé, et dans différents lieux pour intervenir en prévention (EHPAD, centres scolaires, lieux de détention…). Elle préconise également l'inscription de cette profession dans le Code de la santé publique.




SYNTHESE

   
1. LE CONTEXTE
 

1.1. La saisine ministérielle

1.2. Le contexte professionnel des chirurgiens-dentistes et de leurs assistant(e)s dentaires
1.2.1. La démographie tendue des chirurgiens dentistes
1.2.2. L’hétérogénéité de la position des assistant(e)s dentaires

 
2. LES ATTENTES DES ASSISTANTES DENTAIRES ET LA POSITION DES CHIRURGIENS DENTISTES
 

2.1. Les insatisfactions et les attentes des assistantes dentaires sont assez bien circonscrites
2.1.1. Une amélioration de leur formation
2.1.2. Une clarification de certaines de leurs tâches
2.1.3. Un besoin de reconnaissance
2.1.4. Vers une extension du partage de tâches

2.2. La position des chirurgiens dentistes demeure non consensuelle

 
3. LE RETARD FRANÇAIS EN MATIERE DE PREVENTION ET D’HYGIENE BUCCO-DENTAIRE
   
4. QUELLES REPONSES EN MATIERE DE FORMATION ?
   
5. LES ELEMENTS JUSTIFIANT L’INSCRIPTION DES ASSISTANTES DENTAIRES AU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE SONT DE NATURE POLITIQUE, JURIDIQUE ET SANITAIRE
 

5.1. Considérations générales

5.2. Une plus grande reconnaissance sociétale

5.3. Un renforcement de la sécurité juridique

 

5.4. Un meilleur encadrement sanitaire

 
6. LES MODALITES ENVISAGEABLES POUR L’INSCRIPTION DE LA PROFESSION DANS LE CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
   
7. QUELLES RESPONSABILITES DANS LE CADRE D’UNE COOPERATION ENTRE CHIRURGIENS DENTISTES ET ASSISTANTES DENTAIRES ?
   
8. L’EXTENSION DES TACHES
 

8.1. Intervention à visée préventive en hygiène bucco-dentaire dans et hors cabinet

8.2. Assistance technique et délégation de tâches

 
9. LES 10 RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
   

ANNEXE 1 : LETTRE DE MISSION

 

ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

  






Les chirurgiens-dentistes sont environ 37 000 en France. Leur répartition géographique est très
hétérogène. La presque totalité d’entre eux exerce en cabinet libéral et travaille de façon
individuelle plutôt qu’en exercice groupé. La majorité a une activité généraliste, les autres
chirurgiens-dentistes focalisent plus ou moins leur activité dans certains domaines (parodontologie,
orthodontie, implantologie…). Vingt deux mille cabinets emploient en moyenne 1,8 salariées. Il
s’agit d’une secrétaire, d’une aide ou d’une assistante dont les tâches sont en partie les mêmes, les
assistantes étant les seules habilitées après une formation qualifiante à faire certains gestes
techniques. Cette formation professionnelle, organisée dans le cadre de la convention collective des
chirurgiens dentistes, se fait en 12 à 18 mois et alterne cours théoriques et stage pratique au cabinet
employeur qui finance la formation.

Certains représentants de chirurgiens dentistes et les porte-paroles des assistantes dentaires
expriment un certain nombre d’insatisfactions vis-à-vis de la situation présente et formulent des
demandes assez circonscrites.

Les griefs portent sur leur formation qui serait inhomogène selon les lieux de formation et
inadaptée sur certains points techniques. Le malaise tient aussi à un éventuel exercice illégal dans
la mesure où elles sont amenées à exécuter certaines tâches, pour certaines de façon quotidienne,
sans être assurées d’en avoir le droit ou alors même qu’elles ne sont clairement pas habilitées à le
faire. Mais l’insatisfaction est plus globale et tient essentiellement à un sentiment de non
reconnaissance.

Les attentes des assistantes dentaires, si elles concernent leur formation - certaines envisageant la
création d’un diplôme national en lieu et place du dispositif actuel de formation professionnelle– ou le besoin de clarification sur les tâches qu’elles peuvent exécuter en toute légalité, se focalisent
surtout sur leur place au sein du cabinet qui devrait plus s’inscrire dans une dynamique et un travail
d’équipe et sur leur souhait d’être reconnues comme profession de santé dans le code de la santé publique. Cette reconnaissance ne s’accompagne aucunement d’une demande d’autonomisation
vis-à-vis du chirurgien dentiste et du cabinet dentaire, alors que dans de nombreux pays existe une
profession autonome d’hygiéniste dentaire et que le retard français en matière de prévention et d’hygiène bucco-dentaire reste flagrant malgré les actions menées par l’assurance maladie et les
chirurgiens-dentistes. Enfin, certains chirurgiens dentistes, notamment les orthodontistes suggèrent
que plus de gestes techniques puissent être réalisés par leurs assistantes sous leur contrôle et leur
responsabilité, ce à quoi les assistantes adhèrent, pour peu qu’elles soient formées à ces gestes.

La position de la profession des chirurgiens dentistes demeure non consensuelle. A côté de ceux
qui militent en faveur des assistantes dentaires (essentiellement un syndicat de chirurgiens dentistes
libéraux qui est minoritaire, des chirurgiens dentistes exerçant en centres de santé et des
stomatologistes hospitaliers), et de l’appui du Conseil de l’Ordre des chirurgiens dentistes, bon
nombre de chirurgiens dentistes libéraux semblent prêts à prendre en considération les demandes
de leurs assistantes. Mais ils sont peu nombreux à les relayer activement.

Quant à la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) qui regroupe quelques 14 -
15 000 chirurgiens dentistes libéraux, elle reste opposée à ce qu’un statut de profession de santé soit aujourd’hui reconnu aux assistantes dentaires, la qualification et le titre professionnel obtenus
dans le cadre actuel de la formation professionnelle leur paraissant suffisant. Une enquête toute
récente réalisée auprès de ses adhérents montre que ces derniers ont une attitude moins tranchée, la
moitié d’entre eux acceptant que leurs assistantes soient reconnues comme profession de santé. La
CNSD propose qu’avant toute reconnaissance éventuelle en tant que profession de santé, une
réflexion préalable soit conduite portant sur l’activité des assistantes dentaires, l’évolutionéventuelle de leurs tâches, et l’évolution des connaissances et de leur formation qui en découlerait,
pour peu que cette réflexion s’inscrive dans le cadre actuel de la convention collective. Il est

difficile de savoir ce que recouvre cette approche qui pourrait être une position tactique, dans la
mesure où la CNSD avait adoptée une attitude similaire il y a quelques années sans avoir fait
avancer le dossier depuis de façon significative.

Sans qu’il y ait d’impératif, plusieurs éléments justifieraient l’inscription des assistantes dentaires
au code de la santé publique en tant que profession de santé. Ils sont de nature politique, juridique
et technique.

La reconnaissance par la société de la réalité du rôle propre des assistantes dentaires à la fois
comme membre à part entière d’une équipe de soins et comme ayant des fonctions dédiées au sein
de cette équipe donnerait aux yeux des usagers – comme à ceux de leurs employeurs - du crédit
aux tâches techniques qu’elles remplissent. Plus largement, elle attesterait l’importance accordée
par les pouvoirs publics à la santé bucco-dentaire et au besoin d’amélioration de la prévention.

Au plan juridique, la définition de leurs missions et de leurs fonctions dans le code répondrait au
sentiment d’insécurité juridique qui entoure certaines de leurs tâches quotidiennes. De surcroît, la
reconnaissance en tant que profession de santé permettrait d’une part aux assistantes employées en
cabinet libéral d’intervenir avec leur employeur en clinique, d’autre part d’accorder un statut aux
assistantes travaillant hors cabinet libéral, notamment en centres de santé.

Enfin, leur identification dans le code permettrait un meilleur encadrement en matière de sécurité sanitaire en particulier pour les tâches techniques qu’on serait amené à les voir réaliser.

Outre les quelques tâches actuellement réalisées en routine bien qu’elles ne figurent pas au
référentiel métier de la convention collective (telles les radiographies panoramiques dentaires
qu’il conviendrait de rendre possibles), différentes tâches pourraient être déléguées aux assistantes
dentaires. Elles seraient réalisées par les assistantes mais sous le contrôle et la responsabilité des
chirurgiens dentistes. Les unes ont trait à l’hygiène et la prévention bucco-dentaire. Celles-ci
pourraient être réalisées en cabinet mais également hors cabinet par exemple dans le cadre des
actions de santé scolaire, en EHPAD ou dans les lieux de détention. Ces actes hors cabinet
devraient figurer à la nomenclature et être pris en charge par l’assurance maladie. Les autres
concernent la participation et l’implication directe des assistantes dans des gestes techniques en
bouche dans le cadre d’interventions réalisées par les chirurgiens dentistes, notamment en
orthodontie. Il conviendra de discuter au cas par cas avec la profession et les chirurgiens dentistes
chacun des gestes qui pourraient faire l’objet d’une telle délégation.

Autant le principe de telles délégations paraît justifié du fait d’un besoin déjà existant auquel il est
mal répondu. Autant il est difficile de quantifier l’ampleur du besoin. Il est important pour ce qui
est de la prévention bucco-dentaire dans la mesure où les chirurgiens dentistes sont très peu
mobilisés sur cette mission, en tout cas hors de leur cabinet, et où la France accuse le retard que
l’on sait en la matière. Pour ce qui concerne les tâches techniques, le besoin variera selon le type et
le lieu d’exercice de chaque chirurgien dentiste, tous éléments qui ne font l’objet d’aucune
planification, ni d’aucune régulation.

En conclusion, la mission fait un certain nombre de préconisations. Elle recommande que les
pouvoirs publics interviennent auprès de la Commission nationale paritaire pour que le socle de
base des cours théoriques permettant la qualification des assistantes dentaires soit mis à niveau et
harmonisé dans les différents centres de formation quelle agrée. Elle ne voit pas d’avantages
suffisants à remplacer le dispositif actuel de formation professionnelle par un diplôme d’Etat ou un
diplôme national. En revanche, il y aurait tout intérêt pour la collectivité comme pour les futures
assistantes à ce que des stages pratiques en dehors du cabinet employeur soient mis en place,
notamment en établissement de santé, et dans différents lieux pour intervenir en prévention
(EHPAD, centres scolaires, lieux de détention…).

La profession d’assistantes dentaires devrait être reconnue dans le code de la santé publique et ses
missions définies à partir du référentiel existant, remis à niveau pour ce qui concerne les tâches
techniques quotidiennement réalisées dans les cabinets et faisant consensus parmi la majorité des
chirurgiens dentistes. Le titre et la qualification actuelle par la voie de la formation professionnelle
seraient maintenus. Les interventions des assistantes se feraient sous la responsabilité et le contrôle
de leurs chirurgiens dentistes employeurs. Des groupes de travail devraient être constitués par type
de tâches avec les chirurgiens dentistes concernés en vue de définir les connaissances et cahiers des
charges des formations nécessaires pour qu’elles puissent être déléguées à certaines assistantes qui
seraient qualifiées à cet effet après avoir suivi une formation complémentaire ad hoc. Ces
délégations devront faire l’objet d’une ou de disposition(s) réglementaire(s) spécifique(s). La
mission ne voit pas la nécessité de créer un Ordre de la profession.

La mission suggère une politique publique plus déterminée en matière de prévention et d’hygiène
bucco-dentaire où l’assistante dentaire pourrait (devrait) avoir toute sa place. La prochaine
convention entre assurance maladie et chirurgiens-dentistes qui doit intervenir en 2011 devrait fixer
des objectifs quantifiés à la profession en matière de prévention, d’hygiène bucco-dentaire et
d’indice de dents cariées, absentes, obturées (CAO), et définir un cadre par cabinet en la matière.
Les actes de prévention et d’hygiène bucco-dentaire en cabinet pourraient être revalorisés. Ils
devraient être autorisés hors cabinet et pris en charge par l’assurance maladie. La convention
devrait également garantir la mise à niveau d’un nombre défini d’assistantes dentaires dont les
capacités pédagogiques en matière de prévention et d’hygiène bucco-dentaire seraient reconnues,
de manière à pouvoir reconnaître la profession d’hygiéniste dentaire en cas d’amélioration
insuffisante de l’indice CAO dans la population.