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Etablissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement

Auteur(s) :

Editeur :

  • Inspection générale des finances : Inspection générale des affaires sociales

Date de remise : Novembre 2012
505 pages

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Les ministres en charge du budget et de la solidarité ont confié à l'inspection générale des affaires sociales et à l'inspection générale des finances une mission portant sur les établissements et services pour personnes handicapées, plus particulièrement sous l'angle de deux thèmes : l'adaptation de l'offre aux besoins des personnes d'une part, les voies et moyens pour entreprendre une réforme du financement du secteur d'autre part. Le rapport revient sur le contexte dans lequel s'inscrit cette mission, marqué par de profondes réformes en faveur des personnes handicapées au cours des dix dernières années : loi du 2 janvier 2002 qui, tout en redéfinissant les relations entre les établissements et les pouvoirs publics, a renforcé le droit des personnes accueillies ; loi du 11 février 2005 pour l'égalité des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui a modifié la vision de la place des personnes en situation de handicap dans la société ; mesures visant à augmenter la capacité d'accueil des personnes handicapées dans le cadre du « programme pluriannuel de création des places en établissements et services pour un accompagnement adapté du handicap tout au long de la vie 2008 - 2012 »... Le rapport propose une série de mesures, notamment la création d'un outil partagé d'évaluation des lourdeurs des prises en charge afin de mieux adapter l'offre aux besoins des personnes, ainsi que des propositions de méthode pour conduire une réforme du financement des établissements et services.

INTRODUCTION

1. L’ÉVALUATION DE L’ADAPTATION DE L’OFFRE AUX BESOINS DES PERSONNES EST OBÉRÉE PAR L’ABSENCE D’OUTILS PERTINENTS

1.1. La programmation est essentiellement dictée par l’offre
 1.1.1. Un plan ambitieux de développement de l’offre a été mis en œuvre après le vote de la loi de 2005
 1.1.2. L’offre existante et sa répartition peuvent être mesurées en taux d’équipement, sans appréciation possible sur la couverture des besoins
 1.1.3. Au plan régional, la programmation s’appuie sur une connaissance précise de l’offre mais floue des besoins
 1.1.4. Des besoins ont été recensés, sans possibilité de mise en perspective dans un ensemble global et hiérarchisé
 1.1.5. La législation et la réglementation doivent évoluer pour faciliter l’adaptation de l’offre

1.2. L’évaluation des besoins demeure très insuffisante en raison d’une mauvaise coordination des sources de connaissance
 1.2.1. Au plan national, les causes et évolutions prévisibles des situations de handicap sont mal connues
 1.2.2. L’évaluation des situations de handicap, et sa traduction en besoins d’accompagnement, reste un chantier à engager
 1.2.3. Au plan local, l’évaluation et l’orientation des personnes handicapées sont insuffisamment organisées pour contribuer à la connaissance territoriale des besoins
 1.2.4. La réponse aux besoins doit privilégier l’évolution de l’offre existante

2. UNE RÉFORME DE LA TARIFICATION EST SOUHAITABLE, MAIS SA MISE EN ŒUVRE DOIT ÊTRE SOIGNEUSEMENT PLANIFIÉE ET SUBORDONNÉE À DES PRÉ­REQUIS TECHNIQUES

2.1. Le système actuel ne permet pas une bonne allocation de la ressource disponible
 2.1.1. Les écarts de coûts sont importants, mais les outils d’analyse pour les expliquer manquent ou sont trop dispersés
 2.1.2. Les règles de répartition de la dépense de transports et de soins entre budget des ESMS, prestation individuelle et soins de ville sont à préciser
 2.1.3. Ni le prix de journée, ni les dotations globales ne sont aujourd’hui satisfaisants, malgré l’intérêt des contrats pluriannuels (CPOM)
 2.1.4. Les règles sont exagérément complexes et chronophages
 2.1.5. Le contrôle de l’utilisation des ressources est insuffisant

2.2. Plusieurs types de modèles sont concevables
 2.2.1. Un contexte budgétaire favorable aux systèmes de paiement prospectifs et au pilotage par la recette
 2.2.2. La dotation peut être forfaitaire ou fonction de l’activité
 2.2.3. Les modalités d’un financement à la personne ou au parcours sont complexes à mettre en œuvre

2.3. Une réforme du financement ne sera possible que sous plusieurs conditions
 2.3.1. Les réformes réalisées ou en cours montrent que des pré­requis techniques sont indispensables
 2.3.2. La nécessité d’un engagement politique fort et durable
 2.3.3. L’association des acteurs à la réforme
 2.3.4. Un pilotage en mode projet, avec des moyens dédiés
 2.3.5. Des délais suffisants

2.4. La répartition actuelle des financements publics est un obstacle à la bonne allocation des ressources et à la fluidité des parcours
 2.4.1. Les cofinancements sont facteurs de blocages et de complexité
 2.4.2. Les périmètres de responsabilité doivent donc être simplifiés
 2.4.3. La fongibilité des enveloppes doit être accrue, notamment avec le secteur sanitaire psychiatrique
 2.4.4. Une clarification de la gouvernance au niveau national et local est souhaitable, mais largement tributaire d’évolutions de fond qui dépassent le secteur médico­social

3. DES MESURES TRANSITOIRES DE SIMPLIFICATION ET D’OPTIMISATION SONT POSSIBLES ET SOUHAITABLES

3.1. Pour une meilleure connaissance et adéquation de l’offre et des besoins, cinq des recommandations formulées au cours de ce rapport peuvent être engagées rapidement
 3.1.1. La généralisation d’un système d’échanges de données harmonisé entre les MDPH, les ESMS et les responsables des programmations départementales et régionales
 3.1.2. L’organisation des échanges d’éléments d’évaluation entre MDPH et ESMS
 3.1.3. L’exonération d’un appel à projets en cas d’adaptation de l’offre d’un ESMS existant dans le cadre d’un CPOM
 3.1.4. La redéfinition des enquêtes nationales, en particulier l’enquête ES
 3.1.5. La redéfinition de l’architecture technique des remontées des MDPH vers le niveau national via le SipaPH

3.2. Pour un système d’allocation de ressources plus simple et plus équitable, quatre évolutions peuvent être engagées rapidement
 3.2.1. Généraliser un financement au forfait des ESMS
 3.2.2. Améliorer le contrôle de la ressource allouée par des indicateurs homogènes
 3.2.3. Sortir d’une vision de la dépense publique par financeur et par sous ONDAM
 3.2.4. Transférer dans le champ de l’assurance maladie le financement intégral des foyers d’accueil médicalisés (FAM) et des centres d’action médicosociale précoce (CAMSP) et celui des ESAT aux départements

CONCLUSION

 
 

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