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La Sécurité sociale : rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - Septembre 2017

Auteur(s) :

    • FRANCE. Cour des comptes

Editeur :

  • La Documentation française

Date de remise : Septembre 2017
729 pages

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Le déficit de la sécurité sociale a continué à se réduire, passant de -10,3 milliards d'euros en 2015 à -7 milliards d'euros en 2016, et ce sans nouvelle majoration de recettes et par un effort structurel. La dette sociale a poursuivi son reflux amorcé en 2015. Ces constats jugés positifs par la Cour témoignent que les actions entreprises obtiennent des résultats. Ils s'accompagnent cependant de la persistance de déficits élevés de l'assurance maladie et de l'assurance vieillesse. Le remboursement d'une partie de la dette sociale n'est toujours pas organisé. Par ailleurs, le retour à l'équilibre des comptes a été décalé d'un an, de 2019 à 2020. Selon la Cour, des réformes sont non seulement nécessaires mais possibles, afin d'assurer un équilibre financier pérenne des comptes sociaux, en particulier de l'assurance maladie. Amélioration, qualité et sécurité accrues de l'accès aux soins vont de pair avec un renforcement de la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, comme l'illustrent les constats de la Cour.

Avant-propos

Délibéré

Introduction générale

Première partie : Assurer un retour durable à l’équilibre financier et mettre fin à l’endettement social

A – Revenir sans délai à l’équilibre et éteindre la dette de la sécurité sociale

Chapitre I : La situation et les perspectives financières de la sécurité sociale : un retour à l’équilibre à accélérer
I - En 2016, une poursuite de la baisse du déficit à un rythme comparable à celui des années précédentes
II - Un retour à l’équilibre à accélérer, un traitement de la dette à organiser rapidement

Chapitre II : L’objectif national de dépenses d’assurance maladie : en 2016, un objectif atteint au prix de nombreux biais ; en 2017 et au-delà, des économies effectives à rechercher et à accentuer
I - La construction de l’ONDAM 2016 : une absence de progrès dans la méthode, un affichage favorable grâce à des biais de présentation
II - L’exécution de l’ONDAM 2016 : un respect apparent de l’objectif, une vive dynamique des dépenses de soins de ville, une hausse des dépenses hospitalières tarifées à l’activité
III - De fortes tensions sur l’ONDAM 2017 et ceux des années suivantes

Chapitre III : Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimonial de la sécurité sociale relatifs à l’exercice 2016 : avis sur la cohérence
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre 2016
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31 décembre 2016

B – Assurer la pérennité de l’équilibre de la sécurité sociale  

Chapitre IV : Le pilotage de la trajectoire financière de la sécurité sociale : créer les conditions d’un équilibre durable
I - Des déficits persistants depuis 2002 du fait de la dynamique des dépenses et qui se réduisent tardivement grâce à des hausses des prélèvements
II - Un rôle significatif des transferts financiers de l’État et entre branches dans la réduction des déficits
III - Donner à la sécurité sociale un nouveau cadre de pilotage pour éviter à l’avenir le creusement des déficits structurels

Deuxième partie : Réorganiser l’offre de soins

Chapitre V : La médecine libérale de spécialité : contenir la dynamique des dépenses, améliorer l’accès aux soins
I - Des dépenses en forte progression
II - Malgré une offre abondante, une aggravation des inégalités dans l’accès aux soins des patients
III - De nouveaux instruments de régulation à mettre en oeuvre

Chapitre VI : Les activités chirurgicales : restructurer l’offre de soins pour mieux assurer la qualité des prises en charge
I - Une activité croissante, marquée par de fortes disparités territoriales et toujours très dispersée malgré des capacités en recul
II - Une offre chirurgicale insuffisamment adaptée aux enjeux de sécurité, d’efficience et d’innovation
III - Amplifier et accélérer l’effort de restructuration de l’offre de soins en chirurgie

Chapitre VII : La télémédecine : une stratégie cohérente à mettre en œuvre
I - Une contribution potentiellement majeure à la modernisation du système de santé
II - Une action publique dispersée aux résultats modestes
III - La nécessité d’une stratégie cohérente

Troisième partie : Renforcer la maîtrise des coûts du médicament

Chapitre VIII : La fixation du prix des médicaments : des résultats significatifs, des enjeux toujours majeurs d’efficience et de soutenabilité, un cadre d’action à fortement rééquilibrer
I- Un régime de prix négociés mieux encadré sur le plan financier comme juridique
II - Des marges d’efficience médico-économique importantes mais encore largement inexploitées
III - Établir un équilibre de négociation à la mesure des enjeux

Chapitre IX : Le coût de distribution des médicaments : une dépense importante, des gains d’efficience nécessaires
I - Un secteur fortement réglementé caractérisé par un réseau officinal surdimensionné
II - Des rémunérations élevées et peu transparentes
III - Réduire les coûts de distribution des médicaments

Quatrième partie : Réformer les aides aux familles

Chapitre X : Les soutiens fiscaux et sociaux aux familles en France : une mise en perspective internationale
I - Un soutien aux familles en France à l’originalité moins marquée
II - Des résultats d’ensemble satisfaisants, mais parfois meilleurs à l’étranger, des problématiques à approfondir

Chapitre XI : Les réformes récentes des prestations familiales et de la fiscalité des familles : des transferts massifs, des questions en suspens
I - Une aide accrue aux familles vulnérables, une moindre compensation des charges des familles aisées, un développement des modes de garde qui marque le pas
II – Des questions en suspens

Cinquième partie : Améliorer les performances de la gestion de la sécurité sociale

Chapitre XII Les établissements de santé et médicaux-sociaux du régime général d’assurance maladie : un impératif d’équilibre financier, une stratégie à refonder
I - Une offre de soins structurellement déficitaire
II - Un retour à l’équilibre et une réorganisation à mettre en oeuvre sans délai

Chapitre XIII : Les retraites versées à des résidents à l’étranger : des risques spécifiques insuffisamment pris en compte, des outils à adapter
I - Des enjeux importants, mais imparfaitement appréhendés
II - Des risques spécifiques insuffisamment pris en compte
III - Des processus de gestion à décloisonner et à fiabiliser

Annexes
Le suivi des recommandations formulées par la Cour
I - La prise en considération d’une majorité de recommandations, à des degrés toutefois très variables
II - Des progrès, mais aussi des points de blocage sur des enjeux sensibles
III - Les différents types de suites apportées aux recommandations de la Cour : quatre domaines d’illustration

Récapitulatif des recommandations

Glossaire

Réponses des administrations et des organismes concernés

 
 

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